KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN FORM KP4

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD RSUD EMBUNG FATIMAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. LETJEN R. SUPRAPTO NO.9, KEL. BUKIT TEMPAYAN, KEC. BATU AJI, KOTA BATAM

INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KOTA BATAM

BENDAHARA : ELLY NURBAITI, S.Kep.

DAFTAR PEGAWAI
1.
Nama Lengkap :
2.
NIP :
3.
NPWP :
4.
Pangkat / Golongan (ruang) :
5.
T.M.T Golongan (ruang) :
6. Tempat/Tgl.Lahir : WANITA
7. Jenis Kelamin : INDONESIA
8. Kebangsaan
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kota :
No. Telp / HP :
E-mail :
No. Rekening :
Pendidikan :
Agama :
:
10. T.M.T CPNS & PNS

11.
Jenis Kepegawaian : PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
12.
Status Kepegawaian : PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
13.
Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp. .................
b. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/Fungsional
: -/-
15. Jumlah Keluarga tertanggung
: 3 orang
16. S.K Terakhir yang dimiliki
: -
17. a. Masa Kerja Golongan
: 0 Tahun 0 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : ..... Tahun ... Bulan

Tanggal Pekerjaan/NIP Ket

No. Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir
Lahir Perkawinan /Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,AA)
1.
2.
3.
dst

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui, Batam, 31 Mei 2023

Kepala Dinas Kesehatan Pegawai yang Bersangkutan

Kota Batam

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG., MM Ns. Yulis Andriani, S.Kep

NIP. 19660731 199703 1 007 NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 KOP SURAT UNIT KERJA

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat