PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komp. Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Batujajar km 3,5 Telp (022) 86861942

Email : Dinkes@bandungbaratkab.go.id, Website : www: bandungbaratkab.go.id, Kode Pos 40561

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Batujajar No.46 Batujajar - Bandung Barat
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BPKD Kabupaten Bandung Barat
1. DATA PEGAWAI
1. NamaLengkap :
2. N I P :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golongan/Ruang :
5. Jabatan :
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor :
- terhitung mulai :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama/Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap : Jalan :
RT / RW ( RK ) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
10. Jenis Kepegawaian :
11. Status Kepegawaian :
12. Digaji menurut PP. 15 / 85 dengan
13. - SK dari/Tgl/Nomor :
- Gaji Pokok :
- Terhitung mulai berlaku :
14. Besarnya Penghasilan :
15. JabatanStruktural / Fungsional :
16. Jumlah Keluarga tertanggung : …..orang
17. Masa Kerja Golongan : …..tahun….bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : …..tahun….bulan

Lembang : 2019
Kepala UPT RSUD Lembang,

Dr.dr. Eisenhower Sitanggang, Sp.OG(K)., M.Kes

Pembina / IV-a
NIP. 19720308 200212 1 005