Form model D.K.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang-Cisarua KM. 2 Ngamprah Kode
Pos 40552 Website: www.bandungbaratkab.go.id

PTAH KABUPATEN BANDUNG BARAPELATIHAN

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILILIN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. CINTA KARYA CILILIN KAB. BANDUNG BARAT

INSTANSI INDUK *)1 : DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT

PEMBUAT DAFTAR GAJI : DPPKAD Kabupaten Bandung Barat

I DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ENCEP HENDRA PERMANA
2. NIP *)2 : 197702272014121002
3. Tempat / tgl Lahir : BANDUNG / 27 FEBRUARI 1977
4. Pangkat / Golongan / Ruang : II/a
5. Jabatan : Pelaksana
6. SK. Dari / Tanggal /Nomor : Bupati KBB/ 22 Juni 2015/ 813/Kep.280-BKD/2015
Terhitung mulai *)3 : 01 Desember 2014
7. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
8. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
9. Alamat Lengkap : Kp. Sukasari RT 02/01 Desa Cicangkanggirang
Kecamatan Sindangkerta KAB. BANDUNG BARAT

10. Jenis Kepegawaian : PNSD

11. Status Kepegawaian : PNSD
12. Digaji Menurut PP.8/2009 dengan
- SK dari / Tgl / Nomor *)4 : Bupati KBB/ 22 juni 2015/813/Kep.280-BKD/2015
- Gaji Pokok : 80% X Rp. 2,089,300,- = Rp. 1,671,440,-
- Terhitung Mulai Berlaku : 1 DESEMBER 2014
13. Besarnya Penghasilan : ......................................
14. Jabatan Strktural/Fungsional : 1 Istri 3 Anak
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 4 orang
16. Masa Kerja Golongan : 14 TAHUN 2 BULAN
17. Masa Kerja Keseluruhan : 14 TAHUN 2 BULAN

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan pegawai secara langsung
maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai ybs.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjukan pangkat / Golongan ( Ruang ).
*) 4. Surat Keputusan yang menunjukan gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang
berjalan.
**) dpb I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
dpk I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II.
dpb = diperbantukan dpk = dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu.