Format model DK

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
Jalan RAA. Kusumah Subrata No. 3 Ciamis Telp. 0265773709

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CIHAURBEUTI

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Raya Cihaurbeuti 612 Tlp 421620 Cihaurbeuti 46262
INSTANSI INDUK *) 1 : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS
PEMBUAT DAFTAR GAJI : OCIM

I. DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2 NIP *) 2 :
3 Tempat/Tanggal Lahir :
4 Pangkat/Golongan/Ruang :
5 Jabatan :
6 SK. Dari/Tanggal/Nomor :
Terhitung mulai tanggal *)3 :
7 Jenis Kelamin :
8 Agama / Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap
RT / RW :
Dusun :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
10 Jenis Kepegawaian :
11 Status Kepegawaian :
12 Digaji menurut PP30/2015 dengan
SK. Dari/Tanggal/Nomor*)4 :
Gaji Pokok :
Terhitung mulai berlaku :
13 Besarnya Penghasilan :
14 Jabatan Struktur / Fungsional :
15 Jumlah Keluarga tertanggung :
16 Masa Kerja Golongan :
17 Masa Kerja Keseluruhan :

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan darimana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG /SK Pengangkatan Pegawai ybs
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang
berjalan *)
**) dpb I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpb = diperbantukan ; dpk = dpekerjakan
***) Coret yang tidak perlu