PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp. (0231) 321197 - 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK*)1 :
PEMBUAT DAFTAR GAJI :

I DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2. NIP *)2 :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat / Golongan / Ruang :
5. Jabatan :
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor :
- Terhitung *)3
7. Jenis Kelamin :
8. Agama / Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap :

10. Jenis Kepegawaian :

11. Status Kepegawaian :

12. Digaji menurut PP.30/2015 dengan

- SK. Dari / Tgl Nomor *)4 :
- Gaji Pokok :
- Terhitung mulai berlaku :
13. Besarnya Penghasilan :
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga tertanggung :
16. Masa Kerja Golongan :
17. Masa Kerja Keseluruhan :

KETERANGAN :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung
*) 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan ( Ruang )
 *) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) - dpb. I / II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
- dpk. I / II = diperkerjakan pada Daerah Tingkat I / II
- dpb. = diperbantukan dpk. = Dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Sunan Kalijaga No. 7 Telp. (0231) 321197 - 321792 Fax. 321025
SUMBER 45611

SURAT KETERANGAN
ENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

UPT PUSKESMAS DTP PLUMBON

JL. RAYA PLUMBON KM. 12 KEC. PLUMBON KAB. CIREBON 45155
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
BENDAHARA DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

Laki-laki / Wanita

Jalan
RT / RW (RK) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kota : CIREBON
Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP.dpk I
PNSP dpk. II/PNSD. I/PNSD.I dpb II /PNSD. I dpk.II /
PNSD. II / PNS. Dpb. Inst. Lain ( swasta ) / PNS. Dpk. Inst. lain (swasta) /
PNSD. Dpb. Pusat / PNSD. Dpk. Pusat. **)
Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. scorsing / Cuti luar tanggungan
Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ).

alah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
un tidak langsung
IP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
n yang menunjuk Pangkat / Golongan ( Ruang )
n yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
iperbantukan pada Daerah Tingkat I / II
iperkerjakan pada Daerah Tingkat I / II
ntukan dpk. = Dipekerjakan