Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas Kahuripan

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24
jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny .E
Tanggal lahir : 11 januari 1965
Nomor Rekam Medis : 1234567
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggungjawab biaya : JKN PBI

Jenis pasien : Rawat jalan

Tanggal masuk : 20 November 2020

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 20 November 2020
2. Deskripsi singkat kejadian : Petugas keliru menginput nilai hasil
laboratorium pasien
3. Kronologis terjadinya kejadian : Pasien datang berobat ke unit
pelayanan pemeriksaan umum dan sedah direncanakan untuk
melakukan skrining penyakit tidak menular (PTM) kemudian pasien
diberikan pengantar ke unit laboratorium untuk dilakukan tes darah
kolesterol dan gula darah sewaktu (GDS).Petugas memberikan hasil
laboratorium kepada pasien dan pasien kembali ke unit pelayanan
pemeriksaan umum untuk mendapatkan konsultasi dokter.Pada saat
dokter memberikan konsultasi gizi dan menjelaskan rencana kepada
pasien untuk melakukan tes darah ulang gula darah puasa untuk hari
berikutnya,petugas unit laboratorium datang ke unit layanan
pemeriksaan umum dan memberikan hasil lab terbaru pasien tersebut
dan menginformasikan bahwa hasil laboratorium antara kolesterol dan
GDS telah tertukar sebelumnya
4. Jenis Kejadian: KTC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Petugas unit laboratorium
6. Tempat kejadian: Unit laboratorium
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Unit pelayanan pemeriksaan
umum
8. Akibat kejadian: tidak ada cedera
 9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
a. Petugas unit laboratorium menyerahkan segera hasil lab yang
telah diperbaiki
b. Dokter dan unit laboratorium memberikan permohonan maaf
kepada pasien tersebut atas tertukarnya nilai hasil lab.
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Dokter dan petugas unit
laboratorium
11. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempat kejadian, kapan
dan tindakan apa yang telah diambil : Tidak
12. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempatkerja yang lain:
Tidak

Pelapor: Nama: Santi A

Paraf
Penerimalaporan:
Nama: Dr Lisa
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 20 November 2020
Grading Risiko terhadap Kejadian: Hijau

I. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung:
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah
dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumberdaya
9. Faktor lain
Faktor Penyebab langsung:
Petugas unit laboratorium pada saat itu cukup kewalahan dengan
jumlah pasien yang datang ke unit tersebut,karena jumlah tenaga
petugas lab pada saat itu hanya satu orang sedangkan petugas
 yang lainnya harus mengikuti rapat,sehingga sulit melakukan
validasi (pemantapan mutu internal)
Akar masalah:
1.Petugas lab kurang teliti dalam menginput nilai hasil lab.
2.kurangnya tenaga untuk melakukan validasi (PMI)hasil
laboratorium
3.Tenaga yang tersedia memiliki double job
II. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

No Akar masalah Solusi dan Rekomendasi

1 Petugas lab kurang Membuat buku catatan khusus
teliti dalam dengan format khusus yang
menginput nilai hasil memuat item-item lab setelah
lab. melakukan pemeriksaan
lab,petugas langsung mencatat
pada buku tersebut.
2 Kurangnya tenaga PMI harus tetap dilaksanakan
untuk melakukan walaupun dengan keterbatasan
validasi (PMI)hasil tenaga sesuai dengan SOP.
laboratorium
3 Tenaga yang tersedia Koordinasi antar petugas lebih
memiliki double job ditingkatkan .

PELAPOR

KEPALA FKTP