Form Model KP.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN
: Ricawati.SKM
: 19770606 200903 2 001
: Penata Muda Tk.I/ III.b
: 01-04-2013
: Maur, 06-06-1977
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jl.Kenanga 1 Rt.03 NO.09 Kel. Senalang LLG Utara II

9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

: 2009
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK)
: PPNo.22 Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan
: Rp.2.651.100
14. Jabatan Struktural/fungsional
: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki: SK Berkala
17. Masa Kerja Golongan
: 06 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 07 Tahun 00 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris
Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 2 001

Lubuklinggau,
Pegawai Yang Bersangkutan

Ricawati.SKM
NIP.19770606 200903 2 001

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II
Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan.

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

9. T. M. T PNS
10. Jenis Kepegawaian

11. Status Kepegawaian

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
:Dinas\Kesehatan
: HAPOSAN
: SUMINAH,Skep
: 19750905 198803 2004
: Penata / III/ c
: 01 Oktober 2013
: Palembang, 5 September 1975
: Perempuan
: Islam /Indonesia
: Jl. Kemuning Komplek Perumdam Blok C Rt 5
: 1 Maret 1998
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
: PPNo.22 Tahun 2013
: Rp.2.951.100
: Fungsional
:-

12. Digaji Menurut (PP/SK)

13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. SK Terakhir yang dimiliki: III/c
17. Masa Kerja Golongan
: 14 Tahun
Masa Kerja Keseluruhan
: 22 Tahun

9 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris

Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 198803 1 001

Lubuklinggau, Januari 2016

Pegawai Yang Bersangkutan

SUMINAH,AMK
NIP. 19750905 199803 2 004

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II
Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan.

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

11. Status Kepegawaian

12. Digaji Menurut (PP/SK)

13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. SK Terakhir yang dimiliki:
17. Masa Kerja Golongan
18. Masa Kerja Keseluruhan

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN
: AH Rosyidi, SKM
: 19620106 198812 1 001
: Penata TK I /IIId
: 1 April 2009
: Muara Lakitan, 6 Januari 1962
: Laki-laki
: Islam / Indonesia
: Jl. Nangka Rt 3 No.32 Kel Ponorogo
: 01 Desember 1988
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
: PPNo.22Tahun 2013
: Rp.3.156.600
: Struktural
: 3 Orang
: 19 Tahun 0 Bulan
: 26 Tahun 0 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris

Dr. Retno Suryani

Pembina
NIP.19701015 200012 2 001

Lubuklinggau, Januari 2016

Pegawai Yang Bersangkutan

AH Rosyidi, SKM
NIP. 19620106 198812 1 001

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

11. Status Kepegawaian

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN
: Eka Mujiasih, AmKep
: 19810916 200501 2 007
: Penata Muda Tk I, III/b
: 1 April 2014
: Rejosari, 16 September 1981
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jl.Kemuning Komplek Perumdam Rt 5 Blok M
: 01 Januari 2005
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
: PPNo.34 tahun 2014
: Rp.2.734.600
: Fungsional
: 3 Orang

12. Digaji Menurut (PP/SK)

13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. SK Terakhir yang dimiliki: III/b
17. Masa Kerja Golongan
: 7 Tahun 3 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 13 Tahun 1 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris
Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 198803 1 001

Lubuklinggau, Januari 2016

Pegawai Yang Bersangkutan

Eka Mujiasih, AmKep

NIP.198109162005012 007

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II
Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN

: Destri Susanti, Amd.Pk

: 19801207 200803 2 002
: Penata Muda/III.a
: 1 April 2014
: Muara Enim, 07 Desember 1980
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Perum Graha Blok A No. Ii Rt 03 Sp Periuk
: 01 Maret 2008
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK)
: PPNo.22Tahun 2013
13. Besarnya Penghasilan
: Rp.2.326.300
14. Jabatan Struktural/fungsional
: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki: SK Berkala
17. Masa Kerja Golongan
: 04 Tahun 1 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 08 Tahun 0 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris
Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 198803 1 001

Lubuklinggau, Januari 2016

Pegawai Yang Bersangkutan

Destri Susanti, Amd.Pk

NIP. 19801207 200803 2 002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II
Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN UNTUK

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

9. T. M. T PNS
10. Jenis Kepegawaian

11. Status Kepegawaian

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
:Dinas\Kesehatan
:Sapawi
: ERFIANA YULIETA,SKM
: 19720716 199303 2 002
: Penata Muda TK I / III/ b
: 01 Oktober 2010
: Palembang, 16 Juli 1972
: Perempuan
: Islam /Indonesia
: Jl. Sujka Rela No 64 Rt 8
: 1 Maret 1993
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
: PPNo.11Tahun 2011
: Rp.2.051.400
: Fungsional
:-

12. Digaji Menurut (PP/SK)

13. Besarnya Penghasilan
14. Jabatan Struktural/fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung
16. SK Terakhir yang dimiliki: III/b
17. Masa Kerja Golongan
: 11 Tahun 7 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan
: 19 Tahun 9 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris
Dr. Retno Suryani
Pembina
NIP.19701015 200012 2 001

Lubuklinggau,
Pegawai Yang Bersangkutan

ERFIANA YULIETA,SKM
NIP. 19720716 199303 2 002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II
Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan.

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN

: Pesi Pelmalita, AMKG

: 19851231 201001 2 032
: Pengatur Tk I /II.d
: 1 April 2013
: Desa .Remban ,31 Desember 1985
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jln Nangka No.45 R t 01 Kel Ponorogo LLG
: 01 Januari 2010
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK)
: PPNo.30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan
: Rp. 2.507.800
14. Jabatan Struktural/fungsional
: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki: SK Berkala
17. Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 09 Tahun 0 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris

Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 198803 1 001

Lubuklinggau,
Pegawai Yang Bersangkutan

Pesi Pelmalita. Amkg

NIP. 19851231 201001 2 032

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II
Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN

: LINDA ANITA,AmKeb
: 19860528 200803 2 002
: PENATA MUDA/III.A
: 1 04 2014
: MUARA TIKU , 28 MEI 1986
: PEREMPUAN
: ISLAM/INDONESIA
: JL.MANGGA BESAR 2 RT 02 NO 51 KELURAHAN
KENANGA LLG UTARA II
9. T. M. T Capeg
: 01 MARET 2008
10. Jenis Kepegawaian
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK)
: PP NO 34 TAHUN 2014
13. Besarnya Penghasilan
: Rp 2.326.300
14. Jabatan Struktural/fungsional
: FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : - Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki: SK Berkala
17. Masa Kerja Golongan
: 05 Tahun 10 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 10 Tahun 10 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris
Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 2 001

Lubuklinggau, Januari 2016

Pegawai Yang Bersangkutan

LINDA ANITA,AmKeb
NIP. 19860528 200803 2 002

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II
Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan.

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN
: KARTINI.AMG
: 19790819 200604 2 022
: PENATA MUDA TINGKAT I/III.B
: 01-04-2015
: MUARA SALING,19 AGUSTUS 1979
: PEREMPUAN
: ISLAM/INDONESIA
: JL.BINJAI NO.123 RT 03 KEL.BATU URIP TABA
LUBUKLINGGAU TIMUR 1

KEC

9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

: 01 APRIL 2006
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK)
: PP NOMOR 22 TAHUN 2013
13. Besarnya Penghasilan
: Rp 2.734.600
14. Jabatan Struktural/fungsional
: FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki: SK Berkala
17. Masa Kerja Golongan
: 08 Tahun 08 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 14 Tahun 05 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris
Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 2 001

Lubuklinggau,
Pegawai Yang Bersangkutan

KARTINI.AMG
NIP.19790819 200604 2 022

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II

Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan.

Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II

Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan.

Harmonedi. AMG
NIP. 19860420 201001 1 016

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN

: HARMONEDI. AMG
: 19860420 201001 1 016
: Pengatur TK I /II.d
: 1 April 2013
: Bengkulu Selatan 20-04-1986
: Laki-Laki
: Islam / Indonesia
: Jln Kayu agung no 65 Rt 05 Kel.Jogoboyo LLG Utara II
: 01 Januari 2010
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK)
: PPNo.30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan
: Rp.2.507.800
14. Jabatan Struktural/fungsional
: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki: SK Berkala
17. Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 09 Tahun 0 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris

Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 2 001

Lubuklinggau,
Pegawai Yang Bersangkutan

Harmonedi .AMG
NIP.19860420 201001 1 016

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN

: EMAYANI, AM.Kep
: 19790525 201001 2 017
: Pengatur TK I /II.d
: 1 April 2013
: Musi Rawas,25 Mei 1979
: Perempuan
: Islam / Indonesia
: Jln Sawit Rt 04 no.102 Ke. Pasar Satelit LLG Utara II
: 01 Januari 2010
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK)
: PPNo.30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan
: Rp.2.507.800
14. Jabatan Struktural/fungsional
: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki: SK Berkala
17. Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 09 Tahun 0 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris

Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 2 001

Lubuklinggau,
Pegawai Yang Bersangkutan

Emayani, AM.Kep
NIP.19790525 201001 2 017

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II

Form Model KP.4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
BENDAHARAWAN/ Pembuat D Gaji
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Pangkat / Golongan (Ruang)
4. T M T Golongan (Ruang)
5. Tempat Tanggal Lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama / Kebangsaan
8. Alamat Lengkap

: DINAS KESEHATAN KOTA LUBUKLINGGAU

: JL. YOS SUDARSO KM. 6 NO. 11 TABA PINGIN
LUBUKLINGGAU SUMATERA SELATAN
: DINAS KESEHATAN
: HAPOSAN
: dr. Ema Yuliana
: 19791022 201001 2 012
: Penata / III c
: 1 April 2013
: Musi rawas utara, 22 Oktober 1979
:P
: Islam
: Jl. Kenanga 2 lintas rt.6 Kel. Senalang LLG utara II

9. T. M. T Capeg
10. Jenis Kepegawaian

: 01 Januari 2010
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNSP dpb II /
PNSP dpk.I / PNSP dpk. II / PNSD I dpb II / PNSD
dpk II / PNSD II / PNS dpb Ins.Lain (Swasta)/ PNS dpk
Ins.Lain (Swasta) PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian
: Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah/Pegawai Sementara (Perusahaan Daerah)
Pegawai Bulanan (Pens. Peg. Negeri Dpk Jabatan
semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK)
: PP No. 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan
: Rp. 2. 929.100,14. Jabatan Struktural/fungsional
: Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki: SK Berkala
17. Masa Kerja Golongan
: 4 Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
: 6 Tahun 0 Bulan

Keterangan in saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.
Mengetahui / Mengesyahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Lubuklinggau
Sekretaris
Idris, Se M Kes
Pembina TK I
NIP19600515 2 001

Lubuklinggau,
Pegawai Yang Bersangkutan

dr. Ema Yuliana

NIP.19791022 201001 2 012

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
Dpb. I / II diperbantukan pada daerah TK. I II
Dpk. I / II diperkerjakan pada daerah TK. I II
Dpb. = diperbantukan dpk = dipekerjakan.