SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

N AM A I N S TAN S I

: RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi.

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Let.jend. Soeprapto No. 31 Telanaipura Jambi

INSTANSI INDUK * )

: Pemerintah Provinsi Jambi

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Dwi Anggraini

I.

DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap

: Dr. ISMELIA FADLAN, Sp THT-KL, M.Kes

2. N I P

: 19710811200212 2 002

3. Pangkat / Golongan ( Ruang )

: Pembina TK I / IV/bPenata, III/c

4. T.M.T Golongan ( Ruang )

: 01-04-201501 April 2014

5.

: Jakarta, 11-08-1971Batang Hari, 13 Februari 1980

Tempat / Tgl Lahir

19800213 201101 2 003

6. Jenis Kelamin ** )

: PerempuanPerempuan

7. Agama / Kebangsaan

: Islam/indonesiaIslam / Indonesia

8. Alamat Lengkap

: Jl. A. Thalib, Telanai Indah Estate G5Jln. Bajubang Darat

RT/RW (RK)

: 07

Desa ( Kelurahan)

: Pematang SulurPanerokan

Kecamatan

: TelanaipuraBajubang

Batang Hari
9. T.M.T. C a p e g

: 01-12-2012 01 Januari 2011

10. Jenis Kepegawaian

: Pegawai Negeri Sipil Daerah

11.

Status Kepegawaian ** )

: Calon

Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Tetap

12.

Digaji menurut (PP/SK)

: PP No.

30

Tahun 2015 G. Pokok Rp. 3.754.7002,678,900,13.

Besarnya Penghasilan

: Rp. 4.639.000

Jabatan Struktur / Fungsional

15.

Jumlah Keluarga Tertanggung

: 1 ( Orang)

16.

S.K terakhir yang dimiliki

/bulan
14.

Fungsional

Umum
: SK. Kenaikan

Gaji Berkala Gol. IV aIIITMT. 1-12-2014Januari 2015

17.

Masa kerja golongan

....414

Tahun.04 Bulan
Masa kerja keseluruhan

....414 Tahun 10

Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka

pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya
Mengetahui / Mengesahkan:
a.n. Direktur Utama
Dir. Pengembangan SDM & SAPRAS

Jambi,
Januari 2015
Pegawai yang bersangkutan
u.b

Kabag SDM

S A H R U D I N, SE, MM

dr. Ismelia Fadlan, Sp THT-KL, M.Kes

NIP.19700101 200804 1 001

2 003

NIP. 19710811200212 2 002 19800213 201101

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instasi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan Kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**)Coret yang tidakperlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
N AM A I N S TAN S I

: RSUD Raden Mattaher Provinsi Jambi.

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Let.jend. Soeprapto No. 31 Telanaipura Jambi

INSTANSI INDUK * )

: Pemerintah Provinsi Jambi

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : Dwi Anggraini

I.

DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap

: Dr. SHALAHUDDEN SYAH, M.Sc

2. N I P

: 19701108 2000212 1 00419800213 201101 2 003

3. Pangkat / Golongan ( Ruang )

: Pembina IV aPenata, III/c

4. T.M.T Golongan ( Ruang )

: 1-4-13

5.

: Surakarta, 08 November 1970atang Hari, 13 Februari 1980

Tempat / Tgl Lahir

6. Jenis Kelamin ** )

: Laki-lakiPerempuan

7. Agama / Kebangsaan

: Islam/ IndonesiaIslam / Indonesia

8. Alamat Lengkap

: Telanai Indah Estate E5Jln. Bajubang Darat

RT/RW (RK)

: 07

Desa ( Kelurahan)

: Pematang Sulur

Kecamatan

: Telanai Pura

Batang Hari
9. T.M.T. C a p e g

: 01 Desember 2012

10. Jenis Kepegawaian

: Pegawai Negeri Sipil Daerah

11.

Status Kepegawaian ** )

: Calon

Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Tetap

12.

Digaji menurut (PP/SK)

: PP No.

30

Tahun 2015 G. Pokok Rp. 3.602.400 2,678,900,13.

Besarnya Penghasilan

: Rp. 4.505.200,

Jabatan Struktur / Fungsional

/bulan
14.

Kasubbid

Sumber Daya Pelayanan Medis

15.

Jumlah Keluarga Tertanggung

16.

S.K terakhir yang dimiliki

: 3 (Tiga) Orang
: SK. Kenaikan

Gaji Berkala Gol. IV/a. TMT. 01-11-201401 Janua2015

17.

Masa kerja golongan

....414

Tahun.00 Bulan
Masa kerja keseluruhan

....414 Tahun 10

Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka

pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia

mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya

Mengetahui / Mengesahkan:
a.n. Direktur Utama
Dir. Pengembangan SDM & SAPRAS

Jambi,
Januari 2015
Pegawai yang bersangkutan
u.b

Kabag SDM

S A H R U D I N, SE, MM
NIP.19700101 200804 1 001

dr. Shalahudden Syah, M.Sc

NIP. 19701108 200212 1 004

Catatan :
*) Instansi Induk adalah Instasi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat pembinaan Kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**)Coret yang tidakperlu

DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A.KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No.
1

NamaIstri / Suami

H. Rohman

Tempat / Tgl. Lahir

N.I.P / N.I.K

Pekerjaan

Tgl. Perkawinan

Isteri /
Suamike

Penghasilan /
Perbulan

Panerokan, 21 September 1976

Swasta

17 November 2011

RP. -

B.ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri masuk dalam daftar.
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) masih menjadi tanggungan tetapi belum masuk daftar gaji.

No

1
2
3
4

NamaAnak

M. Hapidz Mubarok

Tempat / Tgl. Lahir

Jambi, 16 Desember 2014

JenisKelamin

Dapat/Tidak
Tunjangan

Sudah/Belum
Kawin
Bekerja

Masih/TidakSekolah

Status
Anak

Dari
Istri/
Suami

AK

Laki-laki

Dapat

Belum
Menikah

Belum Sekolah

PutusanPengadilan