0/3/8C (No. SE/48/80) Tanggal : 24 Maret 1980 Padang, 22 Januari 2013 Perihal : Permintaan Pensiun Pegawai Negeri Sipil Kepada Yth: Kepala Kantor Perbendaharaan Negara Di Jakarta Melalui, Departemen Kesehatan RI Di Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Nomor seri Karpeg Pangkat/Golongan Unit Organisasi Alamat Rumah Sekarang : : : : : : dr. Zulfatni 195312121982112001 C 0714950 Pembina Utama Muda/IVc Dinas Kesehatan Kota Padang Jl. Thamrin No. 54, Ranah Parak Rumbio, Padang Selatan, Kota Padang Alamat Rumah setelah pensiun : Jl. Thamrin No. 54, Ranah Parak Rumbio, Padang Selatan, Kota Padang Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pension terhitung bulan Desember 2013 karena telah mencapai masa pension atau masa dinas selesai. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan: 1. Daftar Susunan Keluarga 2. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama SP 4 3. Salinan sah dari surat keputusan yang menetapkan pangkat gaji terakhir 4. 7 (tujuh) lembar pas photo hitam putih ukuran 4 x 6 cm Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas mulai awal bulan Januari 2014.
Demikianlah surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya,
Lampiran III: SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN Nomor : 10/SE/1980 Nomor : SE.1.16/DJA/1.0/3/30 NO. SE/48/80 Tanggal : 24 Maret 1980
Padang, 22 Januari 2013 Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan Disahkan Oleh Camat Kecamatan Padang Selatan