Ujian Komprehensif

KOLESTASIS INTRAHEPATAL
E.C INFEKSI CMV
NITARI RAHMI PUTRI
 IDENTITAS
Nama : An. R
Tanggal lahir (usia) : 16/10/2019
No. MR : 01073185
Alamat : Padang Pariaman
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : anak tampak kuning sejak 1 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Anak datang di bawa oleh orang tua dengan keluhan tampak kuning seluruh
tubuh yang bertambah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Kuning awalnya disadari saat anak berusia 1 minggu.
Kuning tampak disadari dari mata, kemudian bertambah banyak, menyebar ke
seluruh tubuh dan berwarna kuning pekat. Kuning tidak bertambah pekat
Keluhan disertai dengan BAB berwarna dempul ada saat awal lahir, saat ini BAB
dempul tidak ada, konsistensi biasa.
BAK tampak berwarna kuning pekat Seperti Teh
Perut pada anak tampak membuncit disadari orang tua sejak 1
bulan sebelum masuk rumah sakit.
Batuk tidak ada. Pilek tidak ada
Demam tidak Ada. Kejang tidak ada .
Sesak nafas tidak ada
Intake masuk, toleransi baik
Riwayat Penyakit Dahulu
 Anak tidak pernah menderita keluhan serupa
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
 Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit kuning
sebelumnya
 Riwayat ibu demam saat hamil dan menjelang persalinan ada. Ibu
demam saat usia kehamilan 10 minggu selama lebih kurang 2 hari.
RIWAYAT KELAHIRAN
Anak usia 4 bulan, lahir sectio sesaria dibantu oleh
dokter spesialis
BBL 3700gr PBL 50 cm
Anak lahir langsung menangis.
Tidak tampak kebiruan.
Tidak ada usaha bernafas / merintih sejak awal kelahiran
Anak telah di injeksikan vitamin K
Riwayat Imunisasi
Anak sudah mendapatkan imunisasi BCG, DPT, Polio, dan
Hepatitis B

Riwayat Tumbuh Kembang

 Perkembangan anak kesan dalam batas normal.
Riwayat Nutrisi
Anak saat ini masih mengkonsumsi susu ASI
Anak saat ini belum ada mengkonsumsi makanan jenis lain
PEMERIKSAAN FISIK
●
TD : 90/50

VITAL SIGN HR : 100X/M

●

●
RR : 26X/M
●
T : 37, 3

ANTOPOME ●
BB : 5 KG
●
TB : 60 CM
TRI
●
BB/U : -2 s/d -3 SD

STATUS GIZI TB/U : -2 s/d -3 SD

●

●
BB/TB : -2 s/d -3 SD
●
KESAN : Gizi Kurang
 PEMERIKSAAN FISIK
No Pemeriksaan Temuan Fisik
fisik

1 Kepala Normocephal, rambut hitam tidak mudah rontok

2 Mata Anemis -/-, Ikterik +/+, pupil isokor

3 Leher KGB tidak teraba membesar

4 Thorax Inspeksi : Normochest , ginekomastia Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

tidak ada, Retraksi tidak ada
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC
Palpasi : Fremitus tidak dilakukan. VI

Perkusi : sonor kedua lapang paru Perkusi : Batas jantung tidak melebar

Auskultasi : Vesikuler +/+ ronchi -/- Auskultasi : Bunyi jantung regular. Murmur
wheezing -/- tidak ada
No. Pemeriksaan Hasil

5 Abdomen Inspeksi : Distensi ada.

Spider nevi tidak ada

Auskultasi : Bising usus +

Palpasi : supel, hepar ¼-1/3, lien tidak teraba

Perkusi : tympani

6 ekstremitas Akral Hangat. CRT < 2 detik

Eritema palmaris -/-Udem pretibial -/-

7. Genitalia A1 P1 G1.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil kesan
Hb 11, 2 gr/dl Dalam batas normal
Leukosit 10.520/mm3 Leukositosis
Trombosit 316.000/mm3 Dalam batas normal
Hitung jenis 0/1/0/64/27/8 IT Ratio 0
pT 40,4 detik Meningkat 1,05 x
aPtt 35,1 detik Meningkat 1, 3 x
Pemeriksaan Hasil Kesan
Albumin 4 g/dl Dalam batas normal
Bilirubin total 8,9 mg/dl Hiperbilirubinemia
Bilirubin direk 6,5 mg/dl Hiperbilirubinemia
Bilirubin indirek 2,4 mg/dl Hiperbilirubinemia
SGOT 785u/L Meningkat 20 x
SGPT 480 u/L Meningkat 11,7 x
Natrium 136 mmol/L Dalam batas normal
Kalium 4,9 mmol/L Dalam batas normal
Calsium 9,2 mg/dL Dalam batas normal
No. Pemeriksaan Hasil Kesan

1 Alkali fosfatase 609 u/L Peningkatan dari batas normal

2 Gamma GT 78u/L Peningkatan dari batas normal

3 Anti Hbc IgM 2 Dalam batas normal

4. HBsAg 0,02 Dalam batas normal

5. Anti HAV 0 Dalam batas normal

6. Anti HCV 0,29 Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Pemeriksaan Hasil
1 Urinalisa rutin Dalam battas normal
2 Feses rutin Warna BAB kuning
Mikroskopis :
Dalam batas normal
3 Serologi TORCH IgG anti toxoplasma + 21,7 (reaktif)
IgG anti rubella + 10,36 (reaktif )
IgG anti CMV +80,23 (reaktif )
IgM anti CMV +4,73 (reaktif)
4 USG ABDOMEN Tak tampak kelainan pada emeriksaan USG 2 fase
DIAGNOSIS
Kholestasis Intrahepatal ec Infeksi CMV
Gizi Kurang
KONSULTASI
KONSULTASI MATA :
 saat ini tidak terdapat tanda-tanda retinitis CMV

KONSULTASI THT : anjuran pemeriksaan OAE

Penatalaksanaan
ASI OD
Vit. A 1x 6000 IU PO
Vit. D 1x 400 IU PO
Vit. E 1 x 100 IU PO
Vit. K 1x 2,5 mg PO selang Hari
Urdafalk 3x25 mg po
Ganciclovir 2x37,5 mg IV selama 14 hari
 Pediatric Nutritional Care
No. Assesment Hasil
1 BB 5 kg
2 TB 60 CM
3 HA 2 bulan
Requirement
4 RDA Ideal 912 kkal/24 jam (Bbideal x RDA)
5 RDA Absolut 480 kkal/24 jam (bb x RDA
6 BMR 193,7 kkal
7 Faktor stress 0,1
8 BEE 387 kkal (BMR x Faktor stress)
9 Kebutuhan Cairan 500cc/24 jam
10. Tipe Makanan ASI OD
11 Memenuhi
12 Evaluasi Toleransi makanan sesuai klinis
Thank you