Laporan Jaga

Jumat, 14 februari 2020

Preseptor
dr. Irwandi, Sp.A M.Biomed
 Team of duty
Rabu, 12 februari 2020
BOX Dokter Muda
OK Suci Gusti Sari

Perina Dyah Ratna Sari

Bangsal anak Billy Yuliandri S

No
Nama Diagnosis

1 Febrio Daffa/13th/201862 • DSS terkompensasi

2. Nurul Raudah/16th/201873 • Kolik abdomen ec suspek?

• Bacterial infection

3.

4.

5.

6.

7.

8.
 Identitas pasien
Nama : Nurul Raudah
Usia/tanggal lahir : 16 tahun/ 26-6-2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Siswa
No RM : 201873
Alamat : Sawahlunto
 Anamnesis
(Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu kandung pasien)

Keluhan Utama :
nyeri perut kiri bawah sejak ± 1 minggu SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri perut kiri bawah sejak 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Nyeri tidak menjalar.
• Demam 1 minggu SMRS. Demam berlangsung 2 hari. Demam
dirasakan hialng timbul. Demam tidak disertai menggigil dan
keringat dingin.
• Batuk sejak 1 minggu SMRS. Batuk tidak disertai dahak.
• Mencret 4 hari SMRS. Mencret sebanyak 5x. Jumlah sekali
mencret 1 gelas. Ampas ada, warna kuning. Tidak disertai
lendir dan darah.
• Mual (+) 2 hari SMRS. Disertai muntah 1 x. muntah
berisi apa yg dimakan. Tidak disertai darah.
• Sesak nafas (-)
• BAK tidak ada keluhan
• RPD: - Riwayat magg sejak SMP

• RPK: - Paman pasien meniggal karena Ca lambung

• Riwayat sosial dan lingkungan

pasien seorang siswi SMA, sering mengkonsumsi makanan
pedas (mi pedas level 5, ceker pedas)

• Riwayat Pengobatan
Pasien 3 hari SMRS telah berobat ke bidan dan mendapatkan
obat demam, saat konsumsi obat demam pasien tidak turun lalu
dirujuk ke RSUD solok dengan diagnosa kolik abdomen
• Riwayat kehamilan dan persalinan:
Anak pertama dari tiga bersaudara, lahir partus normal, cukup
bulan, ditolong oleh bidan, BBL 3.500 gr, PBL 42 cm, langsung
menangis kuat.

• Riwayat nutrisi:
Pasien mengaku sebelum sakit makan sebanyak 3 kali sehari,
tetapi selama sakit porsi makanan berkurang menjadi sekitar 2
kali perhari dengan porsi yang lebih sedikit.
• Riwayat imunisasi dasar berdasarkan orang
tuas pasien lengkap

• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

dalam batas normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan umur
ketawa 4 bulan
Miring 3 bulan
Tengkurap 7 bulan
Duduk 9 bulan
Merangkak 9 bulan
Berdiri 11 bulan
Lari 12 bulan
Gigi pertama 6 bulan
Bicara 18 bulan
membaca 5 tahun
Kesan = riwayat pertumbuhan dan perkembangan
dalam batas normal
Kesadaran
Pemeriksaan
CMC
umum
Keadaan umum Sakit Sedang
TD 110/70 mmHg
Nadi 85x/menit, irama reguler, kuat angkat
Suhu 36,4 °C
Pernafasan 22x/mnt, irama teratur
Tinggi badan 153 cm
Berat badan 46 kg
Keadaan gizi BB/U : 85,1 %
TB/U : 93,8 %
BB/TB : 106 %
Gizi baik perawakan normal

Sianosis Tidak ditemukan

Edema Tidak ditemukan
Anemis Tidak ditemukan
Ikterik Tidak ditemukan
 Pemeriksaan Fisik
Kulit Teraba hangat

KGB Tidak teraba pembesaran KGB

Kepala Normocephal

Rambut Hitam, tidak mudah dicabut

Mata Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga Tidak ditemukan kelainan

Hidung Tidak ditemukan kelainan

Tenggorokan Tonsil T1-T1 tidak hiperemis

Gigi dan Mulut Mukosa bibir dan mulut basah, sianosis (-)

Leher Tidak ditemukan peningkatan JVP dan kelenjer thyroid kiri dan kanan
 Pemeriksaan Fisik
Pulmo Ins : retraksi dinding dada tidak ada, gerakan dinding dada simetris
kiri dan kanan
Pal : Fremitus kiri=kanan
Per : Sonor dikedua lapangan paru
Aus: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor Ins : Ictus Cordis tidak terlihat

Pal : Ictus cordis teraba 2 jari RIC V LMCS
Per : Batas jantung kanan: RIC IV linea sternalis dextra
Batas jantung atas: RIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri: RIC V linea midclavicularis sinistra 2 jari arah
medial
Aus: Irama murni reguler, bising tidak ada
Abdomen Ins : Distensi tidak ada, perut tidak tampak membuncit
Aus : Bising usus (+) normal
Pal : supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (+) di regio epigastrium dan
lumbal kiri, hepar dan lien tidak teraba
Per : Timpani
 Pemeriksaan Fisik
Punggung Tidak ditemukan kelainan
Anus Colok dubur tidak dilakukan
Extremitas Akral hangat
Udem (-)
perfusi baik CRT <2”, sianosis (-)
 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin
Hb : 13,2 gr/dl
Ht : 38,3 %
Leukosit: 15.500 /mm3
Trombosit : 318.000/mm3

kesan : leukositosis
Diagnosis Kerja
• Nyeri abdomen ec?
• Bacterial infection

Diagnosa banding
• Gastritis kronik
 Penatalaksanaan
Medikamentosa:
• IVFD KAEN 1 B 15 tetes/menit
• Ceftriaxon 1x2 gr drip NaCl 0,9% 50cc selama 1
jam
• PCT infus 3x500 mg (10-15 mg/kbBB/kali)
• Omeprazol 1x40 mg (1 mg/kgBB/kali)
• Sucrafat 4x10cc
• Diet ML 1720 kkal (Bbi x RDA = 43x40)
 FOLLOW UP, Kamis 13/2/2020

S/ - nyeri perut berkurang

- VAS 5 (sebelumnya 7-8)
- BAB blm ada sudah 2 hari
- BAK tidak ada keluhan
Sikap
O/ TD Nadi Nafas Suhu
110/80 88x/m 22x 36,7

A/ nyeri abdomen ec?

bacterial infection

P/ - omeprazol 1x40 mg
- ceftriaxon 1x2 gr drip NaCl 0,9% 50cc
- sucralfat 4x10 cc
- PCT 3x500 mg

Rencana : USG abdomen

TERIMAKASIH