PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

RUMAH
Jln. Arteri – Piru e-mail : rsudpirusbb@gmail.com

SAKIT
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor :

Nama
UMUM PIRU
Saya Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :
: dr. JOHAN F. SELANNO, SpOG
NIP : 19850208 201101 1 009
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Piru

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

Nama : HARIANI SIOLIMBONA
Tempa/Tanggal Lahir : Telaga, 05 Desember 1992
Pendidikan : S1-Ners
Unit Kerja/Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Piru

Telah melaksanakan tugas sebagai perawat selama 5 tahun 10 bulan, terhitung mulai
tanggal 01 januari 2018 sampai dengan saat ini

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya

Piru, 03 Oktober 2022

Direktur

dr. JOHAN F. SELANNO, Sp.OG

NIP : 19850208 201101 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

RUMAH
Jln. Arteri – Piru e-mail : rsudpirusbb@gmail.com

SURAT
KETERANGAN
PENGALAMAN
SAKIT KERJA PADA

UMUM PIRU
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH PIRU SECARA
TERUS MENERUS
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. JOHAN F. SELANNO, SpOG
NIP : 19850208 201101 1 009
Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Piru
Unit Kerja/satuan kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Piru

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : HARIANI SIOLIMBONA
Tempa/Tanggal Lahir : Telaga, 05 Desember 1992
Pendidikan : S1-Ners
Unit Kerja/Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Piru

Telah bekerja pada RSUD PIRU sebagai perawat selama 5 tahun 10 bulan, terhitung
mulai tanggal 01 januari 2018 sampai dengan saat ini secara terus menerus.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Piru, 03 Oktober 2023

Direktur

dr. JOHAN F. SELANNO, Sp.OG

19850208 201101 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

RUMAH
Jln. Arteri – Piru e-mail : rsudpirusbb@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diti
a. NIK SAKIT : 8106024512920004
b. Nama : HARIANI SIOLIMBONA

d. Email UMUM PIRU

c. Tempa/Tanggal Lahir : Telaga, 05 Desember 1992
: hariani.siolimbona321@gmail.com
e. Nomor Telp/HP : 081240484620
2. Profil pekerjaan saat ini :
a. Pekerjaan : Ahli Pertama-Perawat
b. Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Piru
c. Deskripsi Pekerjaan
Melakukan komunikasi traupetik, pengkajian keperawatan individu (pasien),
menyusun prioritas diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan,
melakukan konsultasi data pengkajin, melakukan survailans sebagai upaya
pencegahan infe ksi, memberikan intervensi keperawatan pada pasien
pembedahan pada tahap pre dan post operasi, melakukan tindakan keperawatan
pada kondisi gawat darurat, melakukan tindakan pemberian nutrisi,pemenuhan
kebutuhan eliminasi, mobilisasi, istrahat tidur serta rasa nyaman, melakukan
pendidikan kesehatan pada individu (pasien) dan keluarga.
3. Riwayat Pekerjaan
No Tempat Jabatan Masa kerja Surat Keputusan
bekerja Tgl Tgl Gaji Nomor tanggal Pejabat
masuk selesai penanadatangan
1. RSUD PIRU Ahli 11 Sampai 1.000.000 814.1 -829 2 PJ. BUPATI
pertama- januari saat ini TAHUN Desember SERAM
perawat 2021 2022 2022 BAGIAN
BARAT
2 RSUD PIRU Ahli
pertama-
perawat
RSUD PIRU Ahli
pertama-
perawat
RSUD PIRU Ahli
pertama-
perawat

Piru, 27 September 2022

Yang membuat pernyataan
 HARIANI SIOLIMBONA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARIANI SIOLIMBONA
Tempat dan Tanggal Lahir : Telaga, 05 Desember 1992
Agama : Islam
Alamat : Waimeteng Pantai. Desa Piru Kec. Seram Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan Hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan pegawai Badan usaha milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Piru, 03 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

HARIANI SIOLIMBONA
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :HARIANI SIOLIMBONA

Tempat dan Tanggal Lahir :TELAGA, 05 DESEMBER 1992
Agama :ISLAM
Pendidikan :S1-NERS
Jabatan :AHLI PERTAMA-PERAWAT
Unit Kerja Penempatan :RSUD PIRU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan permohonan pindah dengan alasan apapun
sampai berakhirnya masa perjanjian kerja / kontrak di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seram
Bagian Barat sejak Saya diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Seram Bagian Barat apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Piru, 03 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

HARIANI SIOLIMBONA