Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru

Di
Pekanbaru

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Epidemilog

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Yulhot Ferywati, SKM
Alamat : Kompleks TNI AU Lanud Rusmin Nordjadin RT/RW 003/009
Kec. Marpoyan Damai
Tempat / Tanggal lahir : Tarutung, 20 Juli 1973
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun kelulusan : 2013
Nomor STRTTK : 05 23 6 2 1 22-4494064
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Izin Praktek .di
Puskesmas Sidomulyo Jln HR Soebrantas KM 10,5 Pekanbaru.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:

a. Surat Pernyataan tempat praktek bermaterai

b. Foto copy STRTTK di legalisasi.
c. Foto copy Ijazah di legalisasi
d. Foto copy surat keterangan kerja
e. Fotocopy KTP/Surat keterangan domisili
f. Foto copy surat kesehatan
g. Surat rekomendasi dari organisasi profesi,sesuai tempat praktek
h. Pas photo berwarna 2 (dua) lembar

Demikianlah atas perhatian Bapak/ Ibu saya ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 05 November 2022

Yang memohon

(YULHOT FERYWATI)
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yulhot Ferywati, SKM

Tempat/Tgl lahir : Tarutung, 20 Juli 1973

Kewarganegaraan : Indonesia

Nomor KTP : 1471086007730022

Alamat Rumah : Kompleks TNI AU Lanud Rusmin Nordjadin RT/RW 003/009

Kec. Marpoyan Damai

No. HP : 085278105603

Dengan ini Mengatakan Dengan Sesungguhnya Saya Benar Memiliki Tempat Praktek Di
Puskesmas Sidomulyo Jln HR Soebrantas KM 10,5 Pekanbaru, Bekerja Hari : Senin s/d Kamis,
waktu : ( 07.30 WIB s/d 14.30 WIB ), Jum’at (07.30 WIB s/d 11.30) dan Sabtu (07.30 WIB s/d
13.00 WIB)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan
Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila kemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar.

Pekanbaru, 05 November 2022

Yang membuat pernyataan

(YULHOT FERYWATI)