SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Adriani,Amd.Keb
Alamat Rumah : Jl. Suka Karya, Perm.Griya Insan Makmur Blok A.
No.10
Tempat,Tanggal Lahir : Pujud, 29 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
No HP aktif : 0813 6514 2288

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya benar memiliki tempat praktik di :

Nama Sarana : Puskesmas Sidomulyo

Alamat : Jl. HR Soebrantas Km 10,5 Pekanbaru
Hari dan Jam Kerja : Senin-Kamis, pukul 07.30-14.30 WIB
Jumat, pukul 07.30-11.30 WIB
Sabtu , pukul 07.30-13.00 WIB

Dengan demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan
melibatkan DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU dan bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah
apabila kemudian hari terbuka pernyataan ini tidak benar.

Pekanbaru,23 Februari 2023

( Nur Adriani,Amd.Keb)
 Kepada Yth :
Ka.Dinas Kesehatan
Kota Pekanbaru
di-
Pekanbaru
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Nur Adriani,Amd.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Pujud, 29 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2005
Nomor SIP/STR : 05 02 5 2 2 23-4592039
Alamat Bekerja : Puskesmas Sidomulyo
Alamat Rumah : Jl. Suka Karya, Perm.Griya Insan Makmur
Blok A No. 10

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendpatkan Surat Izin Praktek
Bidan (SIPB) pada Puskesmas Sidomulyo Kota Pekanbaru.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Foto copy KTP PKU/Domisili PKU
b. Pas foto warna 3x4 sebanyak 2 (Dua) lembar
c. Foto copy legalisir Ijazah terakhir
d. Foto copy legalisir STR
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
f. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
g. Surat Keterangan dari pimpinan tempat kerja
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pekanbaru,23 Februari 2023

Yang Memohon

Nur Adriani,Amd.Keb
 SURAT KETERANGAN KERJA
NOMOR : 440/Pkm.S/II/2023/….

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Gina Novi Carina
NIK/NIP : 19781106 200801 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl. Swakarya/Jl. Permata Perum Mutiara Permai No.46
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Nur Adriani,Amd.Keb
Tempat,Tanggal Lahir : Pujud, 29 Oktober 1983
NIK/NIP : 198310292006042006
Alamat : Jl. Suka Karya Perum Griya Insan Makmur Blok A
No.10

Dengan ini menerangkan bahwasannya nama tersebut diatas merupakan karyawan di

Puskesmas Sidomulyo mulai dari tanggal 15 Mei 2009 sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 23 Februari 2023

Kepala Puskesmas Sidomulyo

drg.GINA NOVI CARINA

NIP.19781106 200801 2 002