Kepada Yth,

Perihal : Permohonan ( SIKB ) Kepala Badan Pelayanan

Surat Izin Kerja Bidan Perizinan Terpadu
Kota Pekanbaru
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
di
Pekanbaru

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Deli Marlina Nainggolan, AMd.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Dayo, 1 Juli 1989
Lulusan : Poltekkes Kemenkes Medan
Tahun Lulus : 2011
Alamat : Jl. Kuda Laut No. 19 Sukajadi
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan
( SIKB ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fhoto Copy Ijazah Pendidikan Bidan
2. Surat Tanda Registrasi ( STR )
3. Asli surat Keterangan Sehat dari dokter Instansi Pemerintah ( RS/Puskesmas )
4. Fhoto Copy KTP
5. Pas Photo Warna 4 x 6
6. Rekomendasi dari Organisasi IBI Cabang Kota Pekanbaru
Demikianlah surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 04 Agustus 2014

Pemohon

Deli Marlina Nainggolan, AMd.Keb

 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS SAIL

ALAMAT : Jl. HANG JEBAT NO. 13 PHONE (0761) 21640 PEKANBARU

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : / 440 / 0601 / VIII / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sail Kota Pekanbaru, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Deli Marlina Nainggolan, AMd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Dayo, 1 Juli 1989
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kuda Laut No. 19 Sukajadi - Pekanbaru

Pada waktu diperiksa kesehatannya, dalam keadaan SEHAT

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan

Permohonan Perpanjangan Izin Praktek Bidan

Tinggi : 158 cm
Berat Badan : 58 kg
Golongan Darah : O

Pekanbaru, 04 Agustus 2014

Dokter Puskesmas SAIL
Kota Pekanbaru

Dr. FEBY DIANDA

Nip : 19800210 200901 2 004
 Kepada Yth,
Perihal : Permohonan ( SIKB ) Kepala Badan Pelayanan
Surat Izin Kerja Bidan Perizinan Terpadu
Kota Pekanbaru
Cq. Kepala Dinas Kesehatan
di
Pekanbaru

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dwi Hastutik, AMd.Keb
Tempat / Tgl Lahir : Pulau Kijang, 23 Desember 1984
Lulusan : Akbid Sempena Pekanbaru
Tahun Lulus : 2012
Alamat : Jl. Kuda Laut No. 19 Sukajadi
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan
( SIKB ). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fhoto Copy Ijazah Pendidikan Bidan
2. Surat Tanda Registrasi ( STR )
3. Asli surat Keterangan Sehat dari dokter Instansi Pemerintah ( RS/Puskesmas )
4. Fhoto Copy KTP
5. Pas Photo Warna 4 x 6
6. Rekomendasi dari Organisasi IBI Cabang Kota Pekanbaru
Demikianlah surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan bantuan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 04 Agustus 2014

Pemohon

Dwi Hastutik, AMd.Keb

 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

UPTD PUSKESMAS SAIL

ALAMAT : Jl. HANG JEBAT NO. 13 PHONE (0761) 21640 PEKANBARU

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : / 440 / 0601 / VIII / 2014

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Sail Kota Pekanbaru, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : Dwi Hastutik, AMd.Keb
Tempat/Tgl Lahir : Pulau Kijang, 23 Desember 1984
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Kuda Laut No. 19 Sukajadi - Pekanbaru

Pada waktu diperiksa kesehatannya, dalam keadaan SEHAT

Demikianlah Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan

Permohonan Perpanjangan Izin Praktek Bidan

Tinggi : 158 cm
Berat Badan : 58 kg
Golongan Darah : O

Pekanbaru, 04 Agustus 2014

Dokter Puskesmas SAIL
Kota Pekanbaru

Dr. FEBY DIANDA

Nip : 19800210 200901 2 004
 RUMAH BERSALIN & BALAI PENGOBATAN
TARISAH
Jl. Kuda Laut no 19 Sukajadi Pekan Baru Tlp (0761 35853)

SURAT KETERANGAN KERJA

No. /Ket/ VIII/2014

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dwi Hastutik, AMd.Keb

Tempat tanggal Lahir : Pulau Kijang, 23 Desember 1984

Jabatan : Bidan

Benar yang bersangkutan sampai sekarang bekerja di RB/BP Tarisah pimpinan Bidan Hj. Tirta
Achda, AMd.Keb.SKM sebagai Bidan

Demikianlah Surat Keterangan Ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 01 Agustus 2014

Hj. Tirta Achda, AMd.Keb.SKM

 RUMAH BERSALIN & BALAI PENGOBATAN
TARISAH
Jl. Kuda Laut no 19 Sukajadi Pekan Baru Tlp (0761 35853)

SURAT KETERANGAN KERJA

No. /Ket/ VIII/2014

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Deli Marlina Nainggolan, AMd.Keb

Tempat tanggal Lahir : Dayo, 1 Juli 1989

Jabatan : Bidan

Benar yang bersangkutan sampai sekarang bekerja di RB/BP Tarisah pimpinan Bidan Hj. Tirta
Achda, AMd.Keb.SKM sebagai Bidan

Demikianlah Surat Keterangan Ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pekanbaru, 01 Agustus 2014

Hj. Tirta Achda, AMd.Keb.SKM