STATUS BAYI BARU LAHIR

A. IDENTITAS
I. BAYI
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
II. IBU
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
UMUR :
PENDIDIKAN :
GOLONGAN DARAH :
ALAMAT :
III. AYAH
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
UMUR :
PENDIDIKAN :
GOLONGAN DARAH :
ALAMAT :

B. ANAMNESIS
I. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
 II. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
RIWAYAT KEHAMILAN PRENATAL

C. RIWAYAT PERSALINAN
I. JENIS PERSALINAN :
II. PERTOLONGAN PERSALINAN :
III. USIA KEHAMILAN : PRETERM ATERM POSTTERM IMATUR
IV. ANAK KE : (HIDUP = MENINGGAL= )
V. LAMA PECAH KETUBAN
KALA I :
KALA II :
KALA III :
KALA IV :
VI. WAKTU PECAH KETUBAN :
VII. WARNA AIR KETUBAN : JERNIH KERUH BERBAU LAIN-LAIN =
VIII. BAYI LAHIR 30 DETIK : MENANGIS TIDAK MENANGIS
IX. RESUSITASI : DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN
X. INISIASI MENYUSUI DINI (IMD) : DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

D. RIWAYAT KEHAMILAN
I. ANTENATAL CARE
DOKTER :
BIDAN :
II. IMUNISASI TOKSOPLASMA TOXOID (TT) :
III. TABLET BESI (FE) :
IV. KELUHAN
TRIMESTER I :
TRIMESTER II :
TRIMESTER III :
 V. KEBIASAAN WAKTU HAMIL
MAKANAN :
MINUMAN :
OBAT-OBATAN :
LAIN-LAIN :

E. RIWAYAT KESEHATAN
I. RIWAYAT KESEHATAN IBU :

II. RIWAYAT KESEHATAN AYAH :

III. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
I. PENERIMAAN IBU TERHADAP BAYI : MENERIMA MENOLAK
II. PENERIMAAN SUAMI DAN : MENERIMA MENOLAK
KELUARGA TERHADAP BAYI
III. HUBUNGAN IBU DENGAN : BAIK TIDAK BAIK
SUAMI DAN KELUARGA
IV. KELUARHA YANG MASIH : MERTUA KAKAK KANDUNG
TINGGAL DI RUMAH ORANG TUA LAIN-LAIN

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

ADAT ISTIADAT YANG DILAKUKAN PADA MASA
I. KEHAMILAN :
II. PERSALINAN :
III. NIFAS :

H. NUTRISI
I. ASI ON DEMAND : YA TIDAK
II. COLOSTRUM : YA TIDAK, ALASAN =
III. PASI : YA TIDAK, ALASAN =
IV. JENIS :
I. ELIMINASI
I. MIKSI : BELUM SUDAH x / 24 JAM
II. MEKONIUM : BELUM SUDAH x / 24 JAM
III. KONSISTENSI :
IV. WARNA :

J. PEMERIKSAAN
I. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERAL
 KEADAAN UMUM : BAIK LEMAH
 TANDA – TANDA VITAL
 NADI :
 PERNAPASAN :
 SUHU :
 AKTIVITAS BAYI : AKTIF MERINTIH TIDAK MERINTIH
LETARGI
 KULIT : NORMAL CIANOSIS MENGELUPAS
PUCAT KERIPUT JAUNDICE
 LANUGO : ADA TIDAK ADA
 VERNIK CASEOSA : ADA TIDAK ADA
 TANDA LAHIR :

STATUS FISIK
 KEPALA
 BENTUK :
NORMAL CAPUT SUKSEDANIUM CEPHALHEMATOM
HYDROCEPHAL ANENCEPHAL MAKRO/MIKRO CEPHAL
 SUTURA : NORMAL MOLAGE/MOULDING MELEBAR
 KELAINAN KONGENITAL :
 MATA
 BENTUK : NORMAL MENONJOL CEKUNG
STABISMUS NIGTAGMUS
 SKLERA : IKTERIK TIDAK IKTERIK
  KONJUNGTIVA : ANEMIS TIDAK ANEMIS
 PALPEBRA : EDEMA TIDAK EDEMA
 HIDUNG
 BENTUK : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS
 NAPAS CUPING HIDUNG : ADA TIDAK ADA
 MULUT
 BENTUK : NORMAL LABIOSKIZIS LABIOPALATOSKIZIS
 KEBERSIHAN : BERSIH ADAMONILA
 LUKA (BIBIR) : ADA TIDAK ADA
 LIDAH : KOTOR TIDAK KOTOR
 LAIN – LAIN :
 LEHER
 GRANDULA THYROID : EDEMA TIDAK EDEMA
 STRUMA : ADA TIDAK ADA
 TORTICOLIS : ADA TIDAK ADA
 DADA
 BENTUK : NORMAL FUNNEL CHEST
BAREL CHEST PIGEON CHEST
 RETRAKSI : ADA TIDAK ADA
 CLAVICULA : NORMAL TIDAK NORMAL
 BUNYI NAPAS : VESIKULER BRONKOVESIKULER
RONKHI WHEEZING
 BUNYI JANTUNG : NORMAL GALLOP MURMUR
 LAIN – LAIN :
 ABDOMEN
 BENTUK : NORMAL SKAPOID DISTENSI OMFALOKEL
 AUSKULTASI : TIMPANI HYPERTIMPANI
 BISING USUS : TAK TERDENGAR TERDENGAR = x/MENIT
 PERKUSI : SONOR PEKAK
 TALI PUSAT : SEGAR LAYU BERBAU LAIN-LAIN=
 KELAINAN KONGENITAL :
 LAIN – LAIN :
  PUNGGUNG
 BENTUK : NORMAL LORDOSIS KIROSIS SKOLIOSIS
 SPINA BIFIDA : ADA TIDAK ADA
 MENINGOKEL : ADA TIDAK ADA
 GENITALIA LAKI – LAKI
 PENIS : NORMAL HIPOSPADIA EPISPADIA
 SCROTUM : ADA TIDAK ADA
 TESTIS : ADA TIDAK ADA
 ANUS : ADA TIDAK ADA
 LAIN – LAIN :
 GENITALIA PEREMPUAN
 LABIA MAYORA : ADA TIDAK ADA
 LABIA MINORA : ADA TIDAK ADA
 HYMEN :
 ANUS : ADA TIDAK ADA
 FISTULA :
 LAIN – LAIN :
 EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
 JUMLAH JARI TANGAN : LENGKAP TIDAK LENGKAP
 JUMLAH JARI KAKI : LENGKAP TIDAK LENGKAP
 POLIDAKTILI : ADA TIDAK ADA
 PARALISIS : ADA TIDAK ADA
 FRAKTUR : ADA TIDAK ADA
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
K. DIAGNOSIS
I. DIAGNOSIS UTAMA

II. DIAGNOSIS BANDING

L. TATALAKSANA

M. PROGNOSIS
I. AD VITAM :
II. AD FUNCTIONAM :
III. AD SANATIONAM :