LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GAGAL GINJAL KRONIK DENGAN

TERAPI HEMODIALISA

DI RUANG HEMODIALISA RSUP DR. SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Individu

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:

Yogi Hasna Meisyarah

19/451327/KU/21844
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

HEMODIALISA

A. PENGERTIAN

Hemodialisa (HD) merupakan salah satu terapi penggantian fungsi ginjal

selain peritoneal dialisis dan transplantasi pada pasien penyakit ginjal kronik.
Hemodialisa merupakan suatu prosedur mengalirkan darah pasien ke luar tubuh
dan beredar dalam sebuah mesin yang disebut dialiser. Di dalam mesin tersebut
terdapat dua ruang yang dipisahkan oleh sebuah membrane semipermeabel. Darah
dimasukkan ke salah satu ruang, sedangkan ruangan yang lain diisi oleh cairan
pen-dialisis, dan diantara keduanya akan terjadi difusi. Darah dikembalikan ke
tubuh melalui sebuah pirau vena.

Hemodialisa dilakukan apabila laju filtrasi glomerulus (LFG) sudah

mencapai < 15 ml/menit dan termasuk dalam stadium lima atau sudah mengalami
penyakit ginjal tahap akhir (PERNEFRI, 2012). Frekuensi tindakan HD bervariasi
tergantung banyaknya fungsi ginjal yang tersisa. Penderita menjalani terapi HD
rata-rata antara tiga sampai lima jam tiap sekali tindakan dan terapi sebanyak dua
sampai tiga kali dalam seminggu (Tanagho & McAninch, 2008).

B. TUJUAN

Tujuan terapi HD untuk:

 1. Mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi ginjal
pulih kembali. Hemodialisa dapat dilakukan pada saat toksin atau zat
racun harus segera dikeluarkan untuk mencegah kerusakan permanet atau
menyebabkan kematian.
2. Mengambil zat-zat yang bersifat toksik dari dalam darah dan
mengeluarkan air yang berlebihan (Smeltzer & Bare, 2008).

C. INDIKASI

Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien penyakit ginjal

kronik dan penyakit ginjal akut untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih.
Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat
indikasi :

1. Hiperkalemia ( K > 6 mEq/l)

2. Asidosis

3. kegagalan terapi konservatif

4. Kadar ureum/kreatinin tinggi dalam darah

5. Kelebihan cairan.

6. Perikarditis dan konfusi yang berat.

7. Hiperkalsemia dan hipertensi.

Indikator biokimiawi yang memerlukan tindakan hemodialisa

1. Peningkatan BUN > 20-30 mg%/hari

2. Serum kreatinin > 2 mg%/hari
3. Hiperkalemia
4. Overload cairan yang parah
5. Odem pulmo akut yang tidak berespon dengan terapi medis

Pada CRF:

1. BUN > 200 mg%

 2. Creatinin > 8 mg%

3. Hiperkalemia

4. Asidosis metabolik yang parah

5. Uremic encepalopati

6. Overload cairan

7. Hb: < 8 gr% – 9 gr% siap-siap tranfusi

D. PRINSIP

Hemodialisa menghilangkan limbah beracun dan kotoran lainnya dari

darah pasien dengan PGK. Dalam teknik ini, darah dikeluarkan dari tubuh melalui
situs akses pembedahan, dipompa melalui unit dialisis untuk membuang racun,
kemudian kembali ke tubuh. Dialiser ekstrakorporeal bekerja melalui kombinasi
osmosis, difusi, dan filtrasi (Pellico, 2009).

1. Proses Difusi
Merupakan proses berpindahnya suatu zat terlarut yang disebabkan karena
adanya perbedaan konsentrasi zat-zat terlarut dalam darah dan dialisat.
Perpindahan molekul terjadi dari zat yang berkonsentrasi tinggi ke yang
berkonsentrasi lebih rendah. Pada HD pergerakan molekul / zat ini melalui
suatu membrane semi permeable yang membatasi kompartemen darah dan
kompartemen dialisat. Toksin dan zat limbah di dalam dikeluarkan melalui
proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi
yang lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang
penting dengan mengatur rendaman dialisat secara tepat. Pori-pori dalam
membran semipemiabel tidak memungkinkan sel-sel darah, protein dan
bacteria untuk dapat lolos.
Proses difusi dipengaruhi oleh:
a. Perbedaan konsentrasi
b. Berat molekul (makin kecil BM suatu zat, makin cepat zat itu keluar)
c. QB (Blood Pump)
 d. Luas permukaan membrane
e. Temperatur cairan
f. Proses konvektik
g. Tahanan / resistensi membrane
h. Besar dan banyaknya pori pada membrane
i. Ketebalan / permeabilitas dari membrane

Faktor-faktor di atas menentukan klirens dialiser. Klirens suatu dializer

adalah kemampuan dializer untuk mengeluarkan zat-zat yaitu jumlah atau
banyaknya darah yang dapat dibersihkan dari suatu zat secara komplit oleh
suatu dializer yang dinyatakan dalam ml/mnt.

2. Proses Ultrafiltrasi
Berpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane semi permeable akibat
perbedaan tekanan hidrostatik pada kompartemen darah dan kompartemen
dialisat. Tekanan hidrostatik / ultrafiltrasi adalah yang memaksa air keluar
dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat. Air yang dikeluarkan
dari dalam tubuh dengan melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat
dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan. Air bergerak dari
daerah tekanan yang lebih tinggi (tubuh) ke tekanan yang lebih rendah
(cairan dialisat)
Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif dalam kompartemen
darah (positive pressure) dan tekanan negative dalam kompartemen
dialisat (negative pressure) yang disebut TMP (trans membrane pressure)
dalam mmHg.
Perpindahan & kecepatan berpindahnya dipengaruhi oleh:
a. TMP
b. Luas permukaan membrane
c. Koefisien Ultra Filtrasi (KUF)
d. Qd & Qb
e. Perbedaan tekanan osmotic
3. Proses Osmosis
 Berpindahnya air karena tenaga kimiawi yang terjadi karena adanya
perbedaan tekanan osmotic (osmolalitas) darah dan dialisat. Proses
osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialysis. Gradien
tekanan dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang
dikenal dengan ultrafiltrasi pada mesin dialisa. Tekanan negatif diterapkan
pada alat ini sebagai kekuatan pengisap pada membran dan memfasilitasi
pengeluaran air karena pasien tidak dapat mengeksresikan air. Kekuatan
ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga terjadi keseimbangan
cairan.

E. PERANGKAT HEMODIALISA

1. Dialiser atau Ginjal Buatan

Komponen ini terdiri dari membran dialiser yang memisahkan

kompartemen darah dan dialisat. Dialiser bervariasi dalam ukuran, struktur
fisik dan tipe membran yang digunakan untuk membentuk kompartemen
darah. Semua factor ini menentukan potensi efisiensi dialiser, yang
mengacu pada kemampuannya untuk membuang air (ultrafiltrasi) dan
produk-produk sisa (klirens).

2. Dialisat atau Cairan dialysis

 Dialisat atau “bath” adalah cairan yang terdiri atas air dan elektrolit
utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam system bersih dengan
air keran dan bahan kimia disaring. Bukan merupakan system yang steril,
karena bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial
terjadinya infeksi pada pasien minimal. Karena bakteri dari produk
sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada
membran permeable yang besar, air untuk dialisat harus aman secara
bakteriologis. Konsentrat dialisat biasanya disediakan oleh pabrik
komersial. Bath standar umumnya digunakan pada unit kronis, namun
dapat dibuat variasinya untuk memenuhi kebutuhan pasien tertentu.

3. Sistem Pemberian Dialisat

Unit pemberian tunggal memberikan dialisat untuk satu pasien: system

pemberian multiple dapat memasok sedikitnya untuk 20 unit pasien. Pada
kedua system, suatu alat pembagian proporsi otomatis dan alat pengukur
serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air.

4. Asesori Peralatan

Piranti keras yang digunakan pada kebanyakan system dialysis meliputi

pompa darah, pompa infus untuk pemberian heparin, alat monitor untuk
pendeteksi suhu tubuh bila terjadi ketidakamanan, konsentrasi dialisat,
perubahan tekanan, udaara, dan kebocoran darah.

5. Blood Line (BL): selang yang mengalirkan darah dari tubuh ke dializer dan
kembali ke tubuh. Mempunyai 2 fungsi :
a. untuk mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa
metablolisme.
b. untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialysis.
6. Fistula Needles. Fistula Needles atau jarum fistula sering disebut sebagai
Arteri Vena Fistula (AV Fistula) merupakan jarum yang ditusukkan ke
tubuh pasien PGK yang akan menjalani hemodialisa. Jarum fistula
mempunyai dua warna yaitu warna merah untuk bagian arteri dan biru
untuk bagian vena.
Alat-alat kesehatan :

1. Tempat tidur fungsional

2. Timbangan BB

3. Pengukur TB

4. Stetoskop

5. Termometer

6. Peralatan EKG

7. Set O2 lengkap

8. Suction set

9. Meja tindakan.

Obat-obatan dan cairan :

1. Obat-obatan hemodialisa : heparin, frotamin, lidocain untuk anestesi.

2. Cairan infuse : NaCl 0,9%, Dex 5% dan Dex 10%.
3. Dialisat
4. Desinfektan : alcohol 70%, Betadin, Sodium hypochlorite 5%
5. Obat-obatan emergency

F. AKSES VASKULAR PADA HEMODIALISA

Untuk melakukan dialisa intermitten diperlukan jalan masuk vascular

yang adekuat. Darah harus keluar masuk dengan kecepatan 200-400 ml/detik.
Teknik-teknik akses vascular utama pada hemodialisa :

a. Eksternal (sementara)

Percutaneus : subclavia, femoralis, vena jugularis

AV Shunt Scribner

b. Internal (permanen)
 Fistula AV/Cimino

Cangkokan AV/AV Graft : Autograf, Hemograf, Heterograf.

Umur rata-rata kateter vena subklavia 4 minggu, kateter vena femoralis 1-2
hari. Fistula AV 4 tahun.

1. Arteriovenous Fistula
VF dibuat dengan cara menyambung sisi arteri dengan ujung dari vena
yang dipotong atau dengan tehnik end to side.
2. Arteriouvenous Graft
AVG dibuat apabila operasi pembuatan AVF sudah tidak mungkin
dilakukan lagi. Pembuatan AVG dilakukan dengan cara menyambung
antara arteri dan vena yang dihubungkan dengan saluran sintetis yang
terbuat dari bahan Litetrafluoroetilena (PTFE) atau turunannya yaitu PTFE
(ePTFE). Sedangkan untuk polyurethaneurea (PUU) jarang digunakan.

Komplikasi dari akses arteriovenous yang sering muncul adalah stenosis,

trombosis, iskemik bagian distal, anurisma, kematian jaringan, gagal
jantung dan infeksi (Reddy & Cheung, 2009).

3. Double lumen atau temporary catheters

Kateter sementara ini dipasang pada pasien di vena jugularis, vena
femoralis atau vena subklaivia. Komplikasi yang sangat sering terjadi pada
pemasangan kateter ini adalah infeksi.
 Komplikasi akses vascular

1. kateter vena femoralis dan vena subklavia

laserasi, perdarahan, trombosis, emboli, hematoma, infeksi,

pneumotoraks(pd v.subklavia)

2. Fistula AV dan cangkokan AV

Nyeri, aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis postdialisis dan iskemia

tangan.

G. PEDOMAN PELASKSANAAN HEMODIALISA

1. Perawatan sebelum hemodialisa
a. Sambungkan selang air dari mesin hemodialisa.
b. Kran air dibuka.
c. Pastikan selang pembuka air dan mesin hemodialisa sudah masuk
keluar atau saluran pembuangan.
d. Sambungkan kabel mesin hemodialisa ke stop kontak.
e. Hidupkan mesin.
f. Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit.
g. Matikan mesin hemodialisa.
h. Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat.
i. Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin
hemodialisa.
j. Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap).
2. Menyiapkan sirkulasi darah
a. Bukalah alat-alat dialisat dari setnya.
b. Tempatkan dialiser pada holder (tempatnya) dan posisi ‘inset’ (tanda
merah) diatas dan posisi ‘outset’ (tanda biru) dibawah.
c. Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung ‘inset’ dari dialiser.
d. Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung ‘outset’ adri dialiser
dan tempatkan buble tap di holder dengan posisi tengah.
e. Set infuse ke botol NaCl 0,9%-500 cc.
 f. Hubungkan set infuse ke slang arteri.
g. Bukalah klem NaCl 0,9%. Isi slang arteri sampai keujung selang lalu
klem.
h. Memutarkan letak dialiser dengan posisi ‘inset’ dibawah dan ‘ouset’
diatas, tujuannya agar dialiser bebas dari udara.
i. Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin.
j. Buka klem dari infuse set ABL, UBL.
k. Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/mnt,
kemudian naikkan secara bertahap sampai 200 ml/mnt.
l. Isi buble tap dengan NaCl 0,9% sampai 3/4 cairan.
m. Memberikan tekanan secara intermitten pada UBL untuk mengalirkan
udara dari dalam dialiser, dilakukan sampai dengan dialiser bebas
udara (tekanan tidak lebih dari 200 mmHg).
n. Melakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak
500 cc yang terdapat pada botol (kalf). Sisanya ditampung pada gelas
ukur.
o. Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru.
p. Sambungkan ujung biru UBL dengan ujung merah ABL dengan
menggunakan konektor.
q. Menghidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dialiser baru 15-
20 menit, untuk dialiser reuse dengan aliran 200-250 ml/mnt.
r. Mengembalikan posisi dialiser ke posisi semula dimana ‘inset’ diatas
dan ‘outset’ dibawah.
s. Menghubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10
menit siap untuk dihubungkan dengan pasien (soaking).
3. Persiapan pasien
a. Menimbang BB
b. Mengatur posisi pasien.
c. Observasi KU
d. Observasi TTV
 e. Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya
mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses seperti dibawah
ini:

1) Dengan interval A-V Shunt/fistula simino

2) Dengan eksternal A-V Shunt/schungula.

3) Tanpa 1-2 (vena pulmonalis)

H. PERAN PERAWATAN DI RUANG HEMODIALISA

1. Pre Hemodialis
Pada pre hemodialisa, kegiatan perawatan meliputi :
a. Menghidupkan mesin, meyediakan alat-alat, memasang alat pada
mesin, sirkulasi cairan nacl pada mesin,
b. Mengawasi penimbangan berat badan pasien,
c. Mengukur suhu badan, mengukur tekanan darah dan menghitung
denyut nadi.
2. Intra Hemodialisa
Pada tahap pemasangan alat dan selama pemasangan, kegiatannya
meliputi:
a. Desinfeksi daerah penusukan
b. Pemberian anestesi lokal (kalau perlu)
c. Penusukan jarum, pemasukan heparin (bolus)
d. Penyambung jarum pada arteri blood line
e. Menekan tombol BFR, membuka klem venous dan arteri blood line,
memprogram penurunan berat badan, waktu pelaksanaan, venous
pressure, kecepatan aliran heparin dan UFR.
f. Menghubungkan heparin contnous ke sirkulasi, monitoring pernafasan,
makan dan minum, pengaturan posisi tubuh, monitoring alat-alat dan
kelancaran sirkulasi darah, mengukur tekanan darah dan menciptakan
 suasana ruangan untuk mengisi kegiatan pasien selama hemodialisa
berlangsung.
3. Post Hemodialisa
Pada tahap penghentian hemodialisa meliputi :
a. Penghentian aliran darah, mencabut jarum inlet dan menekan bekas
tusukan sambil menunggu sampai aliran darah pada venous blood line
habis.
b. Langkah selanjutnya adalah mencabut jarum out line dan menekan
bekas tusukan, mengganti gaas bethadine dan fiksasi dengan plester.
c. Setelah penghentian hemodialisa, dilakukan pengukuran tekanan
darah, mengukur suhu, mengawasi penimbangan berat badan,
membereskan alat-alat dan dilanjutkan dengan desinfeksi alat.
d. Semua kegiatan baik pada tahap pre hemodialisa selama pemasangan
dan penghentian hemodialisa dilakukan oleh perawat kecuali
penimbangan berat badan dan minum yang pada beberapa pasien
dilakukan sendiri. Disamping itu beberapa pasien telah dapat
melaporkan pada perawat apabila ada ketidakberesan pada mesin atau
akses vaskular, setelah mencoba mengatasi sendiri.
Sistem pencatatan dan pelaporan yang dijalankan dalam bentuk
lembaran observasi pasien yang berisi tentang: TTV sebelum atau
selama dan sesudah HD, BB sebelum dan sesudah HD, dosis heparin,
program penurunan BB, priming dan keluhan pasien setelah HD.
Pembuatan rencana perawatan pasien sudah berjalan dimana dalam
pengkajian meliputi data fisik dan psikososial. Data psikososial yang
dikaji sebatas pada adanya rasa cemas dan bosan.

I. KOMPLIKASI YANG MUNCUL

1. Hipotensi
Terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat,
rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati
otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.
2. Mual dan muntah
 Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang
disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai
dengan sakit kepala.

3. Demam disertai menggigil

Penyebab: reaksi fibrogen, reaksi transfuse, kontaminasi bakteri pada

sirkulasi darah.

4. Nyeri dada

Dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya

sirkulasi darah diluar tubuh.

5. Gatal-gatal

Penyebab: jadwal dialysis yang tidak teratur, sedang.sesudah transfuse

kulit kering.

6. Perdarahan

Uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat

dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama
hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.

7. Kram otot

Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya

hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot
seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan
volume yang tinggi. penarikan cairan dibawah BB standar. Penarikan
cairan terlalu cepat (UFR meningkat) cairan dialisat dengan Na rendah BB
naik > 1kg. Posisi tidur berubah terlalu cepat.

8. Aritmia
Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa,
penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat
berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.
9. Sindrom ketidakseimbangan dialisa
 Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat
diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang
cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik
diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini
menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem
serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang
menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.
10. Hipoksemia
Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu
dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.
11. Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler
Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang
tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.
J. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Pre HD
a. Ansietas
b. Defisit pengetahuan
b. Intra HD
a. Kelebihan volume cairan

b. Risiko cedera

c. Resiko Infeksi

c. Post HD
a. Defisit pengetahuan
b. Mual
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M., 2013.

Nursing Interventions Classification (NIC) 6th Edition.USA: Elsevier
Mosby.

Guyton, A. C. & Hall, J. E., 1997, Buku ajar: Fisiologi kedokteran. Edisi 9. EGC,
Jakarta.

Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Nursing Diagnoses:

Definition & Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blakwell.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition. SA: Elsevier Mosby.

NKF. 2001. Guidelines for hemodialysis adequacy. Available on

:http://www.nkf.com.

Pellico, L. H. 2009. Medical-Surgical Nursing made Incredibly Easy! New

Haven: Lippincott Williams & Wilkins.

Perhimpunan Nefrologi Indonesia. 2012. Naskah Lengkap Workshop &

Simposium Nasional Peningkatan Pelayanan Hemodialisa, Penyakit
Ginjal dan Aplikasi Indonesian Renal Registry Joglosemar. Yogyakarta:
PERNEFRI.

Price, S.A & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol.2. Jakarta : EGC.

Smeltzer, C. S. & Bare, G. B. 2008. Brunner & Suddarth’s Texbook of Medical-

Surgical Nursing11th Edition. Philadelpia: Lippincot Williams &
Wilkins.

Tanagho, E. A. & McAninch, J. W. 2008. Smith’s General Urology17th Edition.

California: McGraw-Hill.
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Ansietas Anxiety Level Anxiety Reduction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x Aktivitas :
30 menit klien menunjukkan penurunan tingkat
ansietas yang ditandai dengan indikator : a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Jelaskan seluruh prosedur termasuk sensasi yang dapat
No Indikator Target dialami selama prosedur
c. Dukung keluarga untuk menemani klien
1 Ungkapan verbal 5 d. Identifikasi perubahan tingkat cemas
2 Peningkatan pernapasan 5 e. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang menjadi faktor
presipitasi cemas
3 Peningkatan nadi 5 f. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi
g. Kaji tanda kecemsan verbal dan non verbal
4 Tangan gemetaran 5
5 Wajah tegang 5
6 Berkeringat 5
Keterangan :
1. Buruk
2. Substansial
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Anxiety Self Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x
30 menit klien menunjukkan aksi personal untuk
mengontrol kecemasan yang ditandai dengan indikator
:
No Indikator Target
1 Menggunakan teknik relaksasi 4
1. tidak dilakukan sama sekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan

Pre-Procedure Readiness
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x
30 menit klien menunjukkan kesiapan terhadap
keamanan prosedur dengan sedasi yang ditandai
dengan indikator :

No Indikator Target
1 Pengetahuan mengenai prosedur 5
 2 Persiapan status bowel 5
3 Persiapan status hidrasi 5
4 Patrisipasi dalam checklist 3
sebelum prosedur
Keterangan :
1. Tidak asdekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Subtansial adkuat
5. Adekuat penuh
2 Defisit pengetahuan Knowledge : Treatment Procedure Teaching Individual
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x30 Aktivitas :
meni klien memahami prosedur yang dibutuhkan
sebagi bagian dari pengobatan yang ditandai dengan a. Tentukan kebutuhan belajar klien
indikator : b. Ketahui tingkat pendidikan klien
c. Ketahui kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor klien
No Indikator Target d. Tingkatkan kesiapan belajar klien
e. Buat tujuan belajar yang realistis
1 Prosedur pengobatan 3 f. Identifikasi tujuan belajar yang dibutuhkan untuk mencapai
2 Tujuan prosedur 3 tujuan utama
g. Pilih metode/strategi belajar yang sesuai
3 Tahapan dari prosedur 3 h. Sediakan lingkungan yang kondusif
i. Sesuaikan instruksi untuk memfasilitasi kegiatan
4 Pencegahan yang berkitan dengan 3
j. Berikan waktu/kesempatan untuk bertanya
prosedur
k. Benarkan apabila ada kesalahan informasi
 5 Pembatasan dalam prosedur 3 l. Evaluasi pencapaian klien terhadap tujuan yang sudah
ditetapkan
6 Penggunaan alat yang tepat 3 m. Libatkan keluaga/ orang lain yang berarti dalam kegiatan
7 Perawatan perlaatan yang tepat 3 belajar

8 Kesesuai aksi dalam mengatasi 3

komplikasi
9 Efek samping pengobatan 3
10 Kontraindikasi prosedur 3
Keterangan :
Keterangan :
1 : tidak tahu
2 : pengetahuan terbatas
3 : pengetahuan sedang
4: pengetahuan substansial
5 : pengetahuan luas
3 Nausea Discomfot Level Nausea Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x Aktivitas :
30 menit klien menunjukkan tingkat kenyamanan
yang ditandai dengan indikator : a. Dukung klien untuk memantau pengalaman mualnya
b.Dukung klien mengontrol mualnya
No Indikator Target c. Evaluasi pengalaman mual klien di masa lalu
 1 Nausea 4 d.Dukung makan dalam jumlah kecil namun dengan frekuensi
yang sering
2 Kehilangan nafsu makan 4 e. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Keterangan : f. Yakinkan penggunaan anti emetik untuk mencegah mual jika
memungkinkan
1 : berat g.Monitor efek manajemen mual
2 : substansial
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
4 Resiko infeksi Risk Control : Infectious Process Intravenous (IV) Insertion
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 4 Aktivitas :
jam klien menunjukkan aksi personal untuk
mengontrol resiko infeksi yang ditandai dengan a. Jelaskan prosedur kepada klien
indikator : b. Pertahankan teknik aseptic
c. Bersihkan area penusukan dengan larutan yang tepat
No Indikator Target d. Gunakan dressing yang sesuai pada area penusukan
e. Pertahankan universal precaution
1 Mempertahankan lingkungan 3
yang bersih Infection Control
2 Menggunakan universal 3 Aktivitas :
precaution
a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
3 Mempraktekan cuci tangan 3 b. Monitor nilai WBC, granulosit dan hasil lainnya
c. Batasi jumlah pengunjung
d. Pertahankan teknik aseptic
 4 Monitor faktor lingkungan yang 3 e. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap adanya
berhubungan dengan resiko kemerahan, panas ekstrim dan drainase
infeksi f. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi antibiotik yang
diresepkan
5 Mengembangkan strategi yang 3 g. Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
efektif untuk mengontrol infeksi h. Ajarkan klien dan keluarga mengenai cara untuk menghindari
Keterangan : infeksi
i. Ganti insersi IV perifer sesuai dengan pedoman CDC
1 : tidak ditunjukkan j. Pastikan perawatan aseptic untuk semua jalur IV
2 : jarang ditunjukkan
3 : kadang-kadang ditunjukkan
4: sering ditunjukkan
5 : terus menerus dtunjukkan
5 Resiko cedera Risk Control Hemodyalisis Therapy
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 4 Aktivitas :
jam klien menunjukkan aksi personal untuk
mengontrol atau mengurangi ancaman terhadap a. Gambarkan review hasil pengambilan sampel darah sebelum
kesehatan yang ditandai dengan indikator : pengobatan (BUN, kreatinin, Na, K, dan PO4)
b. Catat tanda-tanda vital dasar : suhu tubuh, nadi, pernapasan,
No Indikator Target tekanan darah serta penimbangan berat badan
c. Jelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
1 Mengembangkan strategi efektif 3 d. Periksa peralatan dan larutan sesuai dengan protokol
untuk mengontrol resiko e. Gunakan teknik steril ketika memulai hemodialisa untuk jarum
2 Menyesuaikan strategi control 3 serta penghubungan kateter
f. Periksa sistem monitor

6 Kelebihan volume cairan
resiko g. Monitor nadi, pernapasan, tekanan darah terhadapa
hemodialisa
Keterangan : h. Administrasi heparin
1 : tidak ditunjukkan i. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan sejumlah
cairan yang tidak diiperlukan
2 : jarang ditunjukkan j. Lakukan tindakan sesuai protocol saat klien mengalami
3 : kadang-kadang ditunjukkan hipotensi
k. Hentikan hemodialisa sesuai protocol
4: sering ditunjukkan l. Hindari pengambilan darah dan pemeriksaan tekanan darah
pada sisi dengan fistula
5 : terus menerus dtunjukkan
m. Sediakan perawatan kaketer dan fistula
n. Ajarkan klien untuk memantau secara mandiri tanda dan gejala
yang mengindikasikan kebutuhan pengobatan
Fluid Balance Hypervolemia Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x4 Aktivitas :
jam klien menunjukkan keseimbangan cairan yang
ditandai dengan indikator : a. Monitor status hemodinamik terhadap hemodialisa
b. Monitor serum albumin dan kadar protein
No Indikator Target c. Monitor pola napasapabila ada kesulitan pernapasan (dyspnea,
. tachypnea, napas pendek)
d. Mmonitor fungsi ginjal
1 Tekanan darah 5 e. Monitor hasil laboratotium yang menunjukkan adanya retensi
2 Frekuensi tekanan nadi 5 cairan
f. Monitor tanda-tanda vital
3 Nadi perifer 5
4 Serum elektrolit 3
 5 Keseimbangan asupan dan 4
keluaran 24 jam
6 Mean arterial pressure 5
Keterangan
1 : gangguan berat
2 : gangguan substansial
3 : gangguan sedang
4: gangguan ringan
5 : tidak ada gangguan