LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR, DAN ISTIRAHAT

DI BANGSAL BIMA 4 RS AKADEMIK UGM

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:
Yogi Hasna Meisyarah
19/451327/KU/21844

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
I. KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN
A. PENGERTIAN
Kenyamanan merupakan suatu keadaan terpenuhi kebutuhan dasar manusia
meliputi kebutuhan akan ketentraman, kepuasaan, kelegaan dan tersedia (Kozier,
2010). Menurut Potter & Perry (2006), kenyamanan / rasa nyaman adalah suatu
keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan
ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan
(kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi
masalah dan nyeri). Keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak
menyenangkan dan berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya adalah hal
yang disebut dengan perubahan kenyamanan (Carpenito, Linda Jual, 2000). Dalam
NANDA 2018-2020, kenyamanan berada dalam Domain 12 dengan 3 kelas: Kelas 1
(Kenyamanan Fisik), Kelas 2 (Kenyamanan Lingkungan), dan Kelas 3 (Kenyamanan
Sosial).
Masing-masing kelas mempunyai diagnosis-diagnosis yang berkolerasi satu
sama lain, diantaranya:
Kelas Diagnosis
Gangguan kenyamanan
Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan
Mual
Kelas 1: Kenyamanan Fisik
Nyeri akut
Nyeri kronis
Sindrom nyeri kronis
Nyeri persalinan
Kelas 2: Kenyamanan Lingkungan Gangguan kenyamanan
Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan
Kelas 3: Kenyamanan Sosial Gangguan kenyamanan
Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan
Risiko kesepian
Isolasi sosial

Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (Swleboda, 2013).
1. Nyeri akut
Nyeri akut adalah suatu keadaan ketika seseorang melaporkan adanya
ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya
singkat kurang dari 6 bulan. Dalam NANDA 2018-2020, nyeri akut adalah
 pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diprediksi dan
dengan durasi kurang dari atau sama dengan 3 bulan.
2. Nyeri Kronik
Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang
berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau
intermiten selama 3 bulan atau lebih. Dalam NANDA 2018-2020, nyeri kronis
adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diprediksi dan
dengan durasi lebih dari atau sama dengan 3 bulan.
3. Mual
Mual adalah keadaan ketika individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan,
sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan, epigastrium, atau seluruh
abdomen yang mungkin atau mungkin tidak menimbulkan muntah. Dalam
NANDA 2018-2020, mual adalah fenomena subjektif tentang rasa tidak nyaman
pada bagian belakang tenggorokan atau lambung, yang dapat atau tidak dapat
mengakibatkan muntah.

B. PROSES FISIOLOGI
1. Nyeri
Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman subyektif nyeri terhadap
empat proses tersendiri: Transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi
nyeri adalah proses rangsangan yang mengganggu sehingga menimbulkan
aktivitas listrik di reseptor nyeri.
Transmisi nyeri melibatkan proses penyaluran impuls nyeri dari tempat
terinduksi melewati saraf perifer sampai termal di medula spinalis dan jaringan
neoron-neuron pemancar yang naik dan medula spinalis ke otak. Medulasi nyeri
melibatkan aktivitas saraf melalui jalur-jalur saraf desendens dari otak yang dapat
mempengaruhi transmisi nyeri yang setinggi medula spinalis.
 Medulasi juga melibatkan faktor-faktor kimiawi yang menimbulkan atau
meningkatkan aktivitas direseptor nyeri aferen primer. Akhirnya, persepsi nyeri
adalah pengalaman subyektif nyeri yang bagaimanapun juga dihasilkan oleh
aktivitas transmisi nyeri oleh saraf.
2. Mual
Mual dapat dijelaskan sebagai perasaan yang sangat tidak enak dibelakang
tenggorokan dan epigastrium, sering menyebabkan muntah. Terdapat berbagai
perubahan aktivitas saluran cerna yangberkaitan dengan mual seperti
meningkatnya salivasi, menurunnya tonus lambung dan peristaltik. Peningkatan
tonus duodenum dan jejenum menyebabkan terjadinya refluks isi dodenum
kedalam lambung. Namun demikian, tidak terdapat bukti yang mengesankan
bahwa inimenyebabkan mual. Tanda dan gejala mual sering kali adalah pucat,
meningkatnya salivasi, hendak muntah, hendak pingsan, berkeringat, dan
takikardia.

C. KLASIFIKASI NYERI
1. Nyeri berdasarkan kualitasnya
- Nyeri yang menyayat
- Nyeri yang menusuk
2. Nyeri berdasarkan tempatnya
- Nyeri superfisial/ nyeri permukaan tubuh
- Nyeri dalam/ nyeri tusuk bagian dalam
- Nyeri ulseral/ nyeri dari tusuk jaringan ulseral
- Nyeri neurologis/ nyeri dari kerusakan saraf perifer
- Nyeri menjalar/ nyeri akibat kerusakan jaringan ditempat lain
- Nyeri sindrom/ nyeri akibat kehilangan sesuatu bagian tubuh karena
pengalaman masa lalu
- Nyeri patogenik/ nyeri tanpa adanya stimulus
3. Nyeri berdasarkan serangannya
- Nyeri akut: nyeri yang timbul tiba-tiba, waktu kurang dari 6 bulan
- Nyeri kronis: nyeri yang timbul terus-menerus, waktu lebih atau sama 6 bulan
4. Nyeri menurut sifatnya
- Nyeri timbul sewaktu-waktu
- Nyeri yang menetap
 - Nyeri yang kumat-kumatan
5. Nyeri menurut rasa
- Nyeri yang cepat: nyeri yang menusuk
- Nyeri difus: nyeri normal yang bisa dirasakan
6. Nyeri menurut kegawatan
- Nyeri ringan
- Nyeri sedang
- Nyeri berat

D. INTENSITAS NYERI
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh
individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan
nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda
oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun,
pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri
itu sendiri.
Menurut Smeltzer, S.C bare B.G adalah sebagai berikut :

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan: secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang: Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat: secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi

10 : Nyeri sangat berat: Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
II. KONSEP KEBUTUHAN TIDUR DAN ISTIRAHAT
Tidur adalah suatu keadaan berulang, perubahan status kesadaran yang terjadi
selama periode tertentu. Orang akan mengalami irama siklus sebagai bagian dari
kehidupan mereka. Irama dalam siklus 24 jam siang malam disebut irama
sirkadian. Sistem aktivasi retikular (SAR) berlokasi di batang otak teratas. SAR
terdiri dari sel khusus yang mempertahankan kewaspadaan dan keterjagaan.
Ketika orang mencoba tertidur, mata akan menutup dan tubuh rileks sehingga
stimulus ke SAR menurun. Saat stimulus SAR menurun, maka daerah sinkronisasi
bulbar (BSR) akan mengambil alih. Tidur dapat dihasilkan dari pengeluaran
serotonin dalam sistem tidur raphe pada pons dan otak depan bagian tengah.
Siklus tidur terdiri dari:
1. Tahap NREM 1 (tingkat paling dangkal dari tidur, masih mudah terbangun)
2. Tahap NREM 2 (periode tidur bersuara, masih relatif mudah terbangun,
berakhir 10-20 menit)
3. Tahap NREM 3 (tahap awal tidur dalam, sulit dibangunkan, berakhir 15-30
menit)
4. Tahap NREM 4 (tahap tidur terdalam, sangat sulit dibangunkan)
5. Tahap REM (mimpi terjadi pada fase ini, sangat sulit dibangunkan).

III. NILAI-NILAI NORMAL

Suhu tubuh: 36,5 ° C – 37,5 ° C
 Nyeri: klien tidak melaporkan nyeri secara verbal dan ekspresi non verbal tidak
menunjukkan terjadinya nyeri, nyeri tidak mempengaruhi kualitas hidup.
Karakteristik Nyeri Akut dan Kronis

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

Onset Baru Terus-menerus atau hilang
timbul
Durasi < 3 bulan > 3 bulan
Respon SSO Peningkatan denyut jantung, Jarang ditemukan
pernapasan, tekanan darah,
diaphoreses, tegangan otot,
dilatasi papilris
Hubungan dengan Menghilang saat terjadi Berlanjut lama setelah terjadi
penyembuhan penyembuhan penyembuhan
Respon terhadap Responsif Jarang responsif
analgetik
Kebutuhan tidur
Neonatus-3 bulan 16 jam
Bayi 14 jam
Toddler 12 jam
Pra sekolah 12 jam
Sekolah 9-12 jam
Dewasa 6-8,5 jam
Lansia kebutuhan tidak berubah, namun kualitas menurun

E. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA KLIEN YANG MENGALAMI

GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN
Penilaian Nyeri:

Singkatan Deskripsi Contoh Pertanyaan

O Onset Kapan rasa nyeri atau ketidaknyamanan muncul?
o terus menerus
o hilang timbul
P Provocation Apa faktor yang memperburuk rasa nyeri?
Singkatan Deskripsi Contoh Pertanyaan
(Provokasi) o cahaya
o gelap
o gerakan
o berbaring
o lainnya: ....
Q Quality Bagaimana rasa nyerinya?
(kualitas) o seperti ditusuk
o seperti dipukul
o seperti berdenyut
o seperti ditikam
o seperti ditarik
o seperti dibakar
o seperti kram
R Regio Dimana area nyeri dirasakan?
Radiation Apakah nyeri berjalan (menjalar) ke bagian tubuh yang lain?
(Radiasi) o ya. Dimana?
o tidak.
S Severity Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk
(keparahan) pasien) untuk pengukuran keparahan nyeri yang konsisten.
Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali
keparahan nyeri dan apakah nyeri berkurang atau
memburuk. Untuk anak dapat menggunakan Wong Baker
Faces Pain Rating Scale.
o tidak nyeri
o ringan
o sedang
o berat
T Treatment Apa efek yang membuat nyeri berkurang?
o kompres
o nafas dalam
o istirahat
o lainnya: ....
 Singkatan Deskripsi Contoh Pertanyaan
Time (Waktu) Berapa lama nyeri berlangsung?
o hilang timbul
o terus-menerus
Impact to Impact Apa efek dari nyeri yang dirasakan?
U (pengaruh o mual/ muntah
nyeri) o aktivitas terganggu
o emosi
o gangguan tidur
o nafsu makan berkurang
o lainnya: ....
V Value (nilai) Apa hasil yang diharapkan setelah nyeri ditangani?
o nyeri berkurang
o nyeri hilang

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Domain dan Kelas Diagnosis
Insomnia
Domain 4 Deprivasi tidur
Kelas 1: Tidur/istirahat Kesiapan untuk meningkatkan tidur
Gangguan pola tidur
Gangguan kenyamanan
Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan
Domain 12 Mual
Kelas 1: Kenyamanan Fisik Nyeri akut
Nyeri kronis
Sindrom nyeri kronis
Nyeri persalinan
Domain 12 Gangguan kenyamanan
Kelas 2: Kenyamanan Lingkungan Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan
Domain 12 Gangguan kenyamanan
Kelas 3: Kenyamanan Sosial Kesiapan untuk meningkatkan kenyamanan
Risiko kesepian
Isolasi sosial
V. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosis Tujuan/ NOC Intervensi/ NIC
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pain Management
dengan agen cedera fisik .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan  Kaji tingkat nyeri,meliputi: lokasi, karakteristik,
atau trauma kriteria: dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/
Kontrol Nyeri beratnya nyeri, faktor-faktor presipitasi
- Mengenal faktor penyebab  Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
- Mengenal reaksi serangan nyeri mempengaruhi respon pasien terhadap
- Mengenali gejala nyeri ketidaknyamanan
- Melaporkan nyeri terkontrol  Berikan informasi tentang nyeri
Tingkat Nyeri  Ajarkan teknik relaksasi
- Frekuensi nyeri - Ekspresi akibat nyeri  Tingkatkan tidur/ istirahat yang cukup
 Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
Keterangan Penilaian NOC meningkatkan nyeri
1. tidak dilakukan sama sekali
 Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
Analgetik Administration
4. sering dilakukan
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
5. selalu dilakukan
nyeri sebelum pemberian obat
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
 Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep
 Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang
ditimbulkan
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan
frekuensi
2 Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pain Management
dengan kontrol nyeri yang .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan  Kaji tingkat nyeri,meliputi :
tidak adekuat kriteria: lokasi,karakteristik,dan
Kontrol Nyeri onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya
- Mengenal faktor penyebab nyeri, faktor-faktor presipitasi
No Diagnosis Tujuan/ NOC Intervensi/ NIC
- Mengenal reaksi serangan nyeri  Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
- Mengenali gejala nyeri mempengaruhi respon pasien terhadap
- Melaporkan nyeri terkontrol ketidaknyamanan
Tingkat Nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk menguragi
- Frekuensi nyeri nyeri (relaksasi, distraksi)
- Ekspresi akibat nyeri  Perhatikan tipe dan sumber nyeri
Keterangan Penilaian NOC  Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat
1. tidak dilakukan sama sekali meningkatkan nyeri
2. jarang dilakukan  Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri
3. kadang dilakukan  Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi
4. sering dilakukan manajemen nyeri
5. selalu dilakukan Analgetik Administration
 Cek obat, dosis, frekuensi, pemberian analgesik
 Cek riwayat alergi obat
 Pilih analgetik atau kombinasi yang tepat apabila
lebih satu analgetik yang diresepkan
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
3. Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 Manajemen mual
dengan terapi, biofisik dan jam diharapkan tidak mual dengan kriteria :  Melakukan penilaian lengkap mengenai mual
situasional Keparahan Mual dan Muntah  Identifikasi faktor yang menyebabkan mual
- Frekuensi mual  Mengendalikan faktor lingkungan yang
- Intensitas mual menyebabkan mual
- Frekuensi muntah  Mengajari teknik non farmakologi (relaksasi,
- Kehilangan berat badan distraksi) untuk mengurangi mual
Keseimbangan Cairan  Memberikan cairan dingin bening dan makanan
- Berat badan stabil yang tidak berbau dan tidak berwarna
- Tidak ada kebingungan Manajemen Cairan
- Tidak haus berlebihan  Pertahankan intake dan output cairan yang akurat
- Kelembabkan kulit
 Monitor status hidrasi
No Diagnosis Tujuan/ NOC Intervensi/ NIC
Membran mukosa lembab  Monitor hasil laboratorium berhubungan dengan
Keterangan Penilaian NOC retensi cairan
1. tidak dilakukan samasekali  Monitor vital sign
2. jarang dilakukan  Monitor intake dan output
3. kadang dilakukan  Monitor status hemodinamik
4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan
4. Gangguan pola tidur Tingkat kenyamanan Peningkatan tidur
berhubungan dengan nyeri Definisi: perasaan fisik dan psikologis yang nyaman Defiisi: fasilitasi siklus tidur/bangun yang teratur
Definisi: jumlah waktu Kriteria hasil Aktivitas
tidur dan kualitas tidur  Jumlah jam tidur yang tidak terganggu  Tentukan efek samping dan pengobatan pada
yang terbatas karena factor  Tidak ada masalah dengan pola, kualitas dan pola tidur pasien
eksternal istirahat  Ajarkan pasien dan keluarga tentang factor-
Batasan karakteristik  Terjaga dengan waktu yang sesuai faktor yang dapat meningkatkan tidur
 Perubahan pola  Mengidentifikasi tindakan yang dapat  Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas tidur
tidur yang normal meningkatkan tidur/istirahat
 Keluhan secara  Menunjukkan kesejahteraan fisik/psikologis
verbal bahwa tidak
merasa baik saat
beristirahat
 Ketidakpuasan
tidur
 Penurunan
kemampuan fungsi
 Melaporkan sering
terbngun
 Melaporkan
kesulitan untuk
memulai tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, Suzanne C. Smeltzer, Brenola G. Bare. 2001. Keperawatan Medikal
Bedah. EGC: Jakarta.
Bulechek, GM. Butcher, H.K. Dochterman, J.M., dan Wagner, C.M. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC) 6th Edition. Indonesia: Mocomedia.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGC
Dochter, J.McC., Bulechek, G.M., 2013. Nursing Intervention Classification 5th edition.
USA: Mosby.
Ganong. 2003. Fisiologi Kedokteran. EGC: Jakarta.
Herdman, T.H., dan Kamitsuru, S. 2018. Diagnosis Keperawatan. Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. Jakarta: EGC.
Kozier. 2010. Fundalmental Of Nursing Concepts and Process and Pratice 7. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcome Classification
(NOC) 5th edition. United State of America: Elsevier.
Potter, P.A., dan Perry, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta:
EGC.
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi Volume I dan II. EGC: Jakarta.
Swleboda P. 2013. Assessment of Pain: Types, Mechanism, and Treatment. Ann Agric
Environ Med, Special Issue 1:2-7.
Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4.
Salemba Medika : Jakarta.