LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HEMODIALISA

DI RUANG HEMODIALISA RSUP DR. SARDJITO

Tugas Individu
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2018
 HEMODIALISA

A. PENGERTIAN
Hemodialisa (HD) merupakan salah satu terapi penggantian fungsi ginjal
selain peritoneal dialisis dan transplantasi pada pasien penyakit ginjal kronik.
Hemodialisa merupakan suatu prosedur mengalirkan darah pasien ke luar tubuh
dan beredar dalam sebuah mesin yang disebut dialiser. Di dalam mesin tersebut
terdapat dua ruang yang dipisahkan oleh sebuah membrane semipermeabel. Darah
dimasukkan ke salah satu ruang, sedangkan ruangan yang lain diisi oleh cairan
pen-dialisis, dan diantara keduanya akan terjadi difusi. Darah dikembalikan ke
tubuh melalui sebuah pirau vena.
Hemodialisa dilakukan apabila laju filtrasi glomerulus (LFG) sudah
mencapai < 15 ml/menit dan termasuk dalam stadium lima atau sudah mengalami
penyakit ginjal tahap akhir (PERNEFRI, 2012). Frekuensi tindakan HD bervariasi
tergantung banyaknya fungsi ginjal yang tersisa. Penderita menjalani terapi HD
rata-rata antara tiga sampai lima jam tiap sekali tindakan dan terapi sebanyak dua
sampai tiga kali dalam seminggu (Tanagho & McAninch, 2008).

B. TUJUAN
Tujuan terapi HD untuk:
1. Mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi ginjal
pulih kembali. Hemodialisa dapat dilakukan pada saat toksin atau zat
racun harus segera dikeluarkan untuk mencegah kerusakan permanet atau
menyebabkan kematian.
2. Mengambil zat-zat yang bersifat toksik dari dalam darah dan
mengeluarkan air yang berlebihan (Smeltzer & Bare, 2008).

C. INDIKASI
Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien penyakit ginjal
kronik dan penyakit ginjal akut untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih.
Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat
indikasi :
 1. Hiperkalemia ( K > 6 mEq/l)
2. Asidosis
3. kegagalan terapi konservatif
4. Kadar ureum/kreatinin tinggi dalam darah
5. Kelebihan cairan.
6. Perikarditis dan konfusi yang berat.
7. Hiperkalsemia dan hipertensi.
Indikator biokimiawi yang memerlukan tindakan hemodialisa
1. Peningkatan BUN > 20-30 mg%/hari
2. Serum kreatinin > 2 mg%/hari
3. Hiperkalemia
4. Overload cairan yang parah
5. Odem pulmo akut yang tidak berespon dengan terapi medis
Pada CRF:
1. BUN > 200 mg%
2. Creatinin > 8 mg%
3. Hiperkalemia
4. Asidosis metabolik yang parah
5. Uremic encepalopati
6. Overload cairan
7. Hb: < 8 gr% – 9 gr% siap-siap tranfusi

D. PRINSIP
Hemodialisa menghilangkan limbah beracun dan kotoran lainnya dari
darah pasien dengan PGK. Dalam teknik ini, darah dikeluarkan dari tubuh melalui
situs akses pembedahan, dipompa melalui unit dialisis untuk membuang racun,
kemudian kembali ke tubuh. Dialiser ekstrakorporeal bekerja melalui kombinasi
osmosis, difusi, dan filtrasi (Pellico, 2009).
1. Proses Difusi
Merupakan proses berpindahnya suatu zat terlarut yang disebabkan karena
adanya perbedaan konsentrasi zat-zat terlarut dalam darah dan dialisat.
Perpindahan molekul terjadi dari zat yang berkonsentrasi tinggi ke yang
 berkonsentrasi lebih rendah. Pada HD pergerakan molekul / zat ini melalui
suatu membrane semi permeable yang membatasi kompartemen darah dan
kompartemen dialisat. Toksin dan zat limbah di dalam dikeluarkan melalui
proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi
yang lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang
penting dengan mengatur rendaman dialisat secara tepat. Pori-pori dalam
membran semipemiabel tidak memungkinkan sel-sel darah, protein dan
bacteria untuk dapat lolos.
Proses difusi dipengaruhi oleh:
a. Perbedaan konsentrasi
b. Berat molekul (makin kecil BM suatu zat, makin cepat zat itu keluar)
c. QB (Blood Pump)
d. Luas permukaan membrane
e. Temperatur cairan
f. Proses konvektik
g. Tahanan / resistensi membrane
h. Besar dan banyaknya pori pada membrane
i. Ketebalan / permeabilitas dari membrane
Faktor-faktor di atas menentukan klirens dialiser. Klirens suatu dializer
adalah kemampuan dializer untuk mengeluarkan zat-zat yaitu jumlah atau
banyaknya darah yang dapat dibersihkan dari suatu zat secara komplit oleh
suatu dializer yang dinyatakan dalam ml/mnt.
2. Proses Ultrafiltrasi
Berpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane semi permeable akibat
perbedaan tekanan hidrostatik pada kompartemen darah dan kompartemen
dialisat. Tekanan hidrostatik / ultrafiltrasi adalah yang memaksa air keluar
dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat. Air yang dikeluarkan
dari dalam tubuh dengan melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat
dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan. Air bergerak dari
daerah tekanan yang lebih tinggi (tubuh) ke tekanan yang lebih rendah
(cairan dialisat)
 Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif dalam kompartemen
darah (positive pressure) dan tekanan negative dalam kompartemen
dialisat (negative pressure) yang disebut TMP (trans membrane pressure)
dalam mmHg.
Perpindahan & kecepatan berpindahnya dipengaruhi oleh:
a. TMP
b. Luas permukaan membrane
c. Koefisien Ultra Filtrasi (KUF)
d. Qd & Qb
e. Perbedaan tekanan osmotic
3. Proses Osmosis
Berpindahnya air karena tenaga kimiawi yang terjadi karena adanya
perbedaan tekanan osmotic (osmolalitas) darah dan dialisat. Proses
osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialysis. Gradien
tekanan dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang
dikenal dengan ultrafiltrasi pada mesin dialisa. Tekanan negatif diterapkan
pada alat ini sebagai kekuatan pengisap pada membran dan memfasilitasi
pengeluaran air karena pasien tidak dapat mengeksresikan air. Kekuatan
ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga terjadi keseimbangan
cairan.

E. PERANGKAT HEMODIALISA
1. Dialiser atau Ginjal Buatan
Komponen ini terdiri dari membran dialiser yang memisahkan
kompartemen darah dan dialisat. Dialiser bervariasi dalam ukuran, struktur
fisik dan tipe membran yang digunakan untuk membentuk kompartemen
darah. Semua factor ini menentukan potensi efisiensi dialiser, yang
mengacu pada kemampuannya untuk membuang air (ultrafiltrasi) dan
produk-produk sisa (klirens).
2. Dialisat atau Cairan dialysis
Dialisat atau “bath” adalah cairan yang terdiri atas air dan elektrolit
utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam system bersih dengan
air keran dan bahan kimia disaring. Bukan merupakan system yang steril,
karena bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial
terjadinya infeksi pada pasien minimal. Karena bakteri dari produk
sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada
membran permeable yang besar, air untuk dialisat harus aman secara
bakteriologis. Konsentrat dialisat biasanya disediakan oleh pabrik
komersial. Bath standar umumnya digunakan pada unit kronis, namun
dapat dibuat variasinya untuk memenuhi kebutuhan pasien tertentu.
3. Sistem Pemberian Dialisat
Unit pemberian tunggal memberikan dialisat untuk satu pasien: system
pemberian multiple dapat memasok sedikitnya untuk 20 unit pasien. Pada
kedua system, suatu alat pembagian proporsi otomatis dan alat pengukur
serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air.
4. Asesori Peralatan
Piranti keras yang digunakan pada kebanyakan system dialysis meliputi
pompa darah, pompa infus untuk pemberian heparin, alat monitor untuk
pendeteksi suhu tubuh bila terjadi ketidakamanan, konsentrasi dialisat,
perubahan tekanan, udaara, dan kebocoran darah.
5. Blood Line (BL): selang yang mengalirkan darah dari tubuh ke dializer dan
kembali ke tubuh. Mempunyai 2 fungsi :
a. untuk mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa
metablolisme.
 b. untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialysis.
6. Fistula Needles. Fistula Needles atau jarum fistula sering disebut sebagai
Arteri Vena Fistula (AV Fistula) merupakan jarum yang ditusukkan ke
tubuh pasien PGK yang akan menjalani hemodialisa. Jarum fistula
mempunyai dua warna yaitu warna merah untuk bagian arteri dan biru
untuk bagian vena.
Alat-alat kesehatan :
1. Tempat tidur fungsional
2. Timbangan BB
3. Pengukur TB
4. Stetoskop
5. Termometer
6. Peralatan EKG
7. Set O2 lengkap
8. Suction set
9. Meja tindakan.
Obat-obatan dan cairan :
1. Obat-obatan hemodialisa : heparin, frotamin, lidocain untuk anestesi.
2. Cairan infuse : NaCl 0,9%, Dex 5% dan Dex 10%.
3. Dialisat
4. Desinfektan : alcohol 70%, Betadin, Sodium hypochlorite 5%
5. Obat-obatan emergency

F. AKSES VASKULAR PADA HEMODIALISA

Untuk melakukan dialisa intermitten diperlukan jalan masuk vascular
yang adekuat. Darah harus keluar masuk dengan kecepatan 200-400 ml/detik.
Teknik-teknik akses vascular utama pada hemodialisa :
a. Eksternal (sementara)
Percutaneus : subclavia, femoralis, vena jugularis
AV Shunt Scribner
b. Internal (permanen)
Fistula AV/Cimino
 Cangkokan AV/AV Graft : Autograf, Hemograf, Heterograf.
Umur rata-rata kateter vena subklavia 4 minggu, kateter vena femoralis 1-2
hari. Fistula AV 4 tahun.

1. Arteriovenous Fistula
VF dibuat dengan cara menyambung sisi arteri dengan ujung dari vena
yang dipotong atau dengan tehnik end to side.
2. Arteriouvenous Graft
AVG dibuat apabila operasi pembuatan AVF sudah tidak mungkin
dilakukan lagi. Pembuatan AVG dilakukan dengan cara menyambung
antara arteri dan vena yang dihubungkan dengan saluran sintetis yang
terbuat dari bahan Litetrafluoroetilena (PTFE) atau turunannya yaitu PTFE
(ePTFE). Sedangkan untuk polyurethaneurea (PUU) jarang digunakan.
Komplikasi dari akses arteriovenous yang sering muncul adalah stenosis,
trombosis, iskemik bagian distal, anurisma, kematian jaringan, gagal
jantung dan infeksi (Reddy & Cheung, 2009).
3. Double lumen atau temporary catheters
Kateter sementara ini dipasang pada pasien di vena jugularis, vena
femoralis atau vena subklaivia. Komplikasi yang sangat sering terjadi pada
pemasangan kateter ini adalah infeksi.
Komplikasi akses vascular
1. kateter vena femoralis dan vena subklavia
laserasi, perdarahan, trombosis, emboli, hematoma, infeksi,
pneumotoraks(pd v.subklavia)
 2. Fistula AV dan cangkokan AV
Nyeri, aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis postdialisis dan iskemia
tangan.

G. PEDOMAN PELASKSANAAN HEMODIALISA

1. Perawatan sebelum hemodialisa
a. Sambungkan selang air dari mesin hemodialisa.
b. Kran air dibuka.
c. Pastikan selang pembuka air dan mesin hemodialisa sudah masuk
keluar atau saluran pembuangan.
d. Sambungkan kabel mesin hemodialisa ke stop kontak.
e. Hidupkan mesin.
f. Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit.
g. Matikan mesin hemodialisa.
h. Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat.
i. Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin
hemodialisa.
j. Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap).
2. Menyiapkan sirkulasi darah
a. Bukalah alat-alat dialisat dari setnya.
b. Tempatkan dialiser pada holder (tempatnya) dan posisi ‘inset’ (tanda
merah) diatas dan posisi ‘outset’ (tanda biru) dibawah.
c. Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung ‘inset’ dari dialiser.
d. Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung ‘outset’ adri dialiser
dan tempatkan buble tap di holder dengan posisi tengah.
e. Set infuse ke botol NaCl 0,9%-500 cc.
f. Hubungkan set infuse ke slang arteri.
g. Bukalah klem NaCl 0,9%. Isi slang arteri sampai keujung selang lalu
klem.
h. Memutarkan letak dialiser dengan posisi ‘inset’ dibawah dan ‘ouset’
diatas, tujuannya agar dialiser bebas dari udara.
i. Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin.
 j. Buka klem dari infuse set ABL, UBL.
k. Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/mnt,
kemudian naikkan secara bertahap sampai 200 ml/mnt.
l. Isi buble tap dengan NaCl 0,9% sampai 3/4 cairan.
m. Memberikan tekanan secara intermitten pada UBL untuk mengalirkan
udara dari dalam dialiser, dilakukan sampai dengan dialiser bebas
udara (tekanan tidak lebih dari 200 mmHg).
n. Melakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak
500 cc yang terdapat pada botol (kalf). Sisanya ditampung pada gelas
ukur.
o. Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru.
p. Sambungkan ujung biru UBL dengan ujung merah ABL dengan
menggunakan konektor.
q. Menghidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dialiser baru 15-
20 menit, untuk dialiser reuse dengan aliran 200-250 ml/mnt.
r. Mengembalikan posisi dialiser ke posisi semula dimana ‘inset’ diatas
dan ‘outset’ dibawah.
s. Menghubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10
menit siap untuk dihubungkan dengan pasien (soaking).
3. Persiapan pasien
a. Menimbang BB
b. Mengatur posisi pasien.
c. Observasi KU
d. Observasi TTV
e. Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya
mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses seperti dibawah
ini:
1) Dengan interval A-V Shunt/fistula simino
2) Dengan eksternal A-V Shunt/schungula.
3) Tanpa 1-2 (vena pulmonalis)
H. PERAN PERAWATAN DI RUANG HEMODIALISA
1. Pre Hemodialis
Pada pre hemodialisa, kegiatan perawatan meliputi :
a. Menghidupkan mesin, meyediakan alat-alat, memasang alat pada
mesin, sirkulasi cairan nacl pada mesin,
b. Mengawasi penimbangan berat badan pasien,
c. Mengukur suhu badan, mengukur tekanan darah dan menghitung
denyut nadi.
2. Intra Hemodialisa
Pada tahap pemasangan alat dan selama pemasangan, kegiatannya
meliputi:
a. Desinfeksi daerah penusukan
b. Pemberian anestesi lokal (kalau perlu)
c. Penusukan jarum, pemasukan heparin (bolus)
d. Penyambung jarum pada arteri blood line
e. Menekan tombol BFR, membuka klem venous dan arteri blood line,
memprogram penurunan berat badan, waktu pelaksanaan, venous
pressure, kecepatan aliran heparin dan UFR.
f. Menghubungkan heparin contnous ke sirkulasi, monitoring pernafasan,
makan dan minum, pengaturan posisi tubuh, monitoring alat-alat dan
kelancaran sirkulasi darah, mengukur tekanan darah dan menciptakan
suasana ruangan untuk mengisi kegiatan pasien selama hemodialisa
berlangsung.
3. Post Hemodialisa
Pada tahap penghentian hemodialisa meliputi :
a. Penghentian aliran darah, mencabut jarum inlet dan menekan bekas
tusukan sambil menunggu sampai aliran darah pada venous blood line
habis.
b. Langkah selanjutnya adalah mencabut jarum out line dan menekan
bekas tusukan, mengganti gaas bethadine dan fiksasi dengan plester.
 c. Setelah penghentian hemodialisa, dilakukan pengukuran tekanan
darah, mengukur suhu, mengawasi penimbangan berat badan,
membereskan alat-alat dan dilanjutkan dengan desinfeksi alat.
d. Semua kegiatan baik pada tahap pre hemodialisa selama pemasangan
dan penghentian hemodialisa dilakukan oleh perawat kecuali
penimbangan berat badan dan minum yang pada beberapa pasien
dilakukan sendiri. Disamping itu beberapa pasien telah dapat
melaporkan pada perawat apabila ada ketidakberesan pada mesin atau
akses vaskular, setelah mencoba mengatasi sendiri.
Sistem pencatatan dan pelaporan yang dijalankan dalam bentuk
lembaran observasi pasien yang berisi tentang: TTV sebelum atau
selama dan sesudah HD, BB sebelum dan sesudah HD, dosis heparin,
program penurunan BB, priming dan keluhan pasien setelah HD.
Pembuatan rencana perawatan pasien sudah berjalan dimana dalam
pengkajian meliputi data fisik dan psikososial. Data psikososial yang
dikaji sebatas pada adanya rasa cemas dan bosan.

I. KOMPLIKASI YANG MUNCUL

1. Hipotensi
Terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat,
rendahnya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati
otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.
2. Mual dan muntah
Gangguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang
disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai
dengan sakit kepala.
3. Demam disertai menggigil
Penyebab: reaksi fibrogen, reaksi transfuse, kontaminasi bakteri pada
sirkulasi darah.
4. Nyeri dada
Dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya
sirkulasi darah diluar tubuh.
5. Gatal-gatal
Penyebab: jadwal dialysis yang tidak teratur, sedang.sesudah transfuse
kulit kering.
6. Perdarahan
Uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat
dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama
hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.
7. Kram otot
Kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya
hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot
seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan
volume yang tinggi. penarikan cairan dibawah BB standar. Penarikan
cairan terlalu cepat (UFR meningkat) cairan dialisat dengan Na rendah BB
naik > 1kg. Posisi tidur berubah terlalu cepat.
8. Aritmia
Hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa,
penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat
berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.
9. Sindrom ketidakseimbangan dialisa
Sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat
diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang
cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik
diantara kompartemen-kompartemen ini. Gradien osmotik ini
menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem
serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang
menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.
10. Hipoksemia
Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu
dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.
11. Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler
Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang
tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.
J. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
a. Pre HD
a. Ansietas
b. Defisit pengetahuan
b. Intra HD
a. Kelebihan volume cairan
b. Risiko cedera
c. Resiko Infeksi
c. Post HD
a. Defisit pengetahuan
b. Mual
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M., 2013.

Nursing Interventions Classification (NIC) 6th Edition.USA: Elsevier
Mosby.
Guyton, A. C. & Hall, J. E., 1997, Buku ajar: Fisiologi kedokteran. Edisi 9. EGC,
Jakarta.
Herdman, T. H., Kamitsuru, S. 2015. NANDA International Nursing Diagnoses:
Definition & Classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blakwell.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition. SA: Elsevier Mosby.
NKF. 2001. Guidelines for hemodialysis adequacy. Available on
:http://www.nkf.com.
Pellico, L. H. 2009. Medical-Surgical Nursing made Incredibly Easy! New
Haven: Lippincott Williams & Wilkins.

Perhimpunan Nefrologi Indonesia. 2012. Naskah Lengkap Workshop &

Simposium Nasional Peningkatan Pelayanan Hemodialisa, Penyakit
Ginjal dan Aplikasi Indonesian Renal Registry Joglosemar. Yogyakarta:
PERNEFRI.
Price, S.A & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol.2. Jakarta : EGC.
Smeltzer, C. S. & Bare, G. B. 2008. Brunner & Suddarth’s Texbook of Medical-
Surgical Nursing11th Edition. Philadelpia: Lippincot Williams &
Wilkins.
Tanagho, E. A. & McAninch, J. W. 2008. Smith’s General Urology17th Edition.
California: McGraw-Hill.
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Ansietas Anxiety Level Anxiety Reduction
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x Aktivitas :
30 menit klien menunjukkan penurunan tingkat a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
ansietas yang ditandai dengan indikator : b. Jelaskan seluruh prosedur termasuk sensasi yang dapat
No Indikator Target dialami selama prosedur
1 Ungkapan verbal 5 c. Dukung keluarga untuk menemani klien
2 Peningkatan pernapasan 5 d. Identifikasi perubahan tingkat cemas
3 Peningkatan nadi 5 e. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang menjadi faktor
4 Tangan gemetaran 5 presipitasi cemas
5 Wajah tegang 5 f. Instruksikan klien menggunakan teknik relaksasi
6 Berkeringat 5 g. Kaji tanda kecemsan verbal dan non verbal
Keterangan :
1. Buruk
2. Substansial
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
Anxiety Self Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x
30 menit klien menunjukkan aksi personal untuk
mengontrol kecemasan yang ditandai dengan indikator
:
No Indikator Target
1 Menggunakan teknik relaksasi 4
1. tidak dilakukan sama sekali
2. jarang dilakukan
3. kadang dilakukan
 4. sering dilakukan
5. selalu dilakukan

Pre-Procedure Readiness
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x
30 menit klien menunjukkan kesiapan terhadap
keamanan prosedur dengan sedasi yang ditandai
dengan indikator :

No Indikator Target
1 Pengetahuan mengenai prosedur 5
2 Persiapan status bowel 5
3 Persiapan status hidrasi 5
4 Patrisipasi dalam checklist 3
sebelum prosedur
Keterangan :
1. Tidak asdekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Subtansial adkuat
5. Adekuat penuh
2 Defisit pengetahuan Knowledge : Treatment Procedure Teaching Individual
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x30 Aktivitas :
meni klien memahami prosedur yang dibutuhkan a. Tentukan kebutuhan belajar klien
sebagi bagian dari pengobatan yang ditandai dengan b. Ketahui tingkat pendidikan klien
indikator : c. Ketahui kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor klien
No Indikator Target d. Tingkatkan kesiapan belajar klien
1 Prosedur pengobatan 3 e. Buat tujuan belajar yang realistis
 2 Tujuan prosedur 3 f. Identifikasi tujuan belajar yang dibutuhkan untuk mencapai
3 Tahapan dari prosedur 3 tujuan utama
4 Pencegahan yang berkitan dengan 3 g. Pilih metode/strategi belajar yang sesuai
prosedur h. Sediakan lingkungan yang kondusif
5 Pembatasan dalam prosedur 3 i. Sesuaikan instruksi untuk memfasilitasi kegiatan
6 Penggunaan alat yang tepat 3 j. Berikan waktu/kesempatan untuk bertanya
7 Perawatan perlaatan yang tepat 3 k. Benarkan apabila ada kesalahan informasi
8 Kesesuai aksi dalam mengatasi 3 l. Evaluasi pencapaian klien terhadap tujuan yang sudah
komplikasi ditetapkan
9 Efek samping pengobatan 3 m. Libatkan keluaga/ orang lain yang berarti dalam kegiatan
10 Kontraindikasi prosedur 3 belajar
Keterangan :
Keterangan :
1 : tidak tahu
2 : pengetahuan terbatas
3 : pengetahuan sedang
4: pengetahuan substansial
5 : pengetahuan luas
3 Nausea Discomfot Level Nausea Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1 x Aktivitas :
30 menit klien menunjukkan tingkat kenyamanan a. Dukung klien untuk memantau pengalaman mualnya
yang ditandai dengan indikator : b.Dukung klien mengontrol mualnya
No Indikator Target c. Evaluasi pengalaman mual klien di masa lalu
1 Nausea 4 d.Dukung makan dalam jumlah kecil namun dengan frekuensi
2 Kehilangan nafsu makan 4 yang sering
Keterangan : e. Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
1 : berat f. Yakinkan penggunaan anti emetik untuk mencegah mual jika
2 : substansial memungkinkan
 3 : sedang g.Monitor efek manajemen mual
4 : ringan
5 : tidak ada
4 Resiko infeksi Risk Control : Infectious Process Intravenous (IV) Insertion
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 4 Aktivitas :
jam klien menunjukkan aksi personal untuk a. Jelaskan prosedur kepada klien
mengontrol resiko infeksi yang ditandai dengan b. Pertahankan teknik aseptic
indikator : c. Bersihkan area penusukan dengan larutan yang tepat
No Indikator Target d. Gunakan dressing yang sesuai pada area penusukan
1 Mempertahankan lingkungan 3 e. Pertahankan universal precaution
yang bersih Infection Control
2 Menggunakan universal 3 Aktivitas :
precaution a. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
3 Mempraktekan cuci tangan 3 b. Monitor nilai WBC, granulosit dan hasil lainnya
4 Monitor faktor lingkungan yang 3 c. Batasi jumlah pengunjung
berhubungan dengan resiko d. Pertahankan teknik aseptic
infeksi e. Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap adanya
5 Mengembangkan strategi yang 3 kemerahan, panas ekstrim dan drainase
efektif untuk mengontrol infeksi f. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi antibiotik yang
Keterangan : diresepkan
1 : tidak ditunjukkan g. Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi
2 : jarang ditunjukkan h. Ajarkan klien dan keluarga mengenai cara untuk menghindari
3 : kadang-kadang ditunjukkan infeksi
4: sering ditunjukkan i. Ganti insersi IV perifer sesuai dengan pedoman CDC
5 : terus menerus dtunjukkan j. Pastikan perawatan aseptic untuk semua jalur IV

5 Resiko cedera Risk Control Hemodyalisis Therapy

Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 4 Aktivitas :

6 Kelebihan volume cairan
jam klien menunjukkan aksi personal untuk a. Gambarkan review hasil pengambilan sampel darah sebelum
mengontrol atau mengurangi ancaman terhadap pengobatan (BUN, kreatinin, Na, K, dan PO4)
kesehatan yang ditandai dengan indikator : b. Catat tanda-tanda vital dasar : suhu tubuh, nadi, pernapasan,
No Indikator Target tekanan darah serta penimbangan berat badan
1 Mengembangkan strategi efektif 3 c. Jelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
untuk mengontrol resiko d. Periksa peralatan dan larutan sesuai dengan protokol
2 Menyesuaikan strategi control 3 e. Gunakan teknik steril ketika memulai hemodialisa untuk jarum
resiko serta penghubungan kateter
Keterangan : f. Periksa sistem monitor
1 : tidak ditunjukkan g. Monitor nadi, pernapasan, tekanan darah terhadapa
2 : jarang ditunjukkan hemodialisa
3 : kadang-kadang ditunjukkan h. Administrasi heparin
4: sering ditunjukkan i. Sesuaikan tekanan filtrasi untuk menghilangkan sejumlah
5 : terus menerus dtunjukkan cairan yang tidak diiperlukan
j. Lakukan tindakan sesuai protocol saat klien mengalami
hipotensi
k. Hentikan hemodialisa sesuai protocol
l. Hindari pengambilan darah dan pemeriksaan tekanan darah
pada sisi dengan fistula
m. Sediakan perawatan kaketer dan fistula
n. Ajarkan klien untuk memantau secara mandiri tanda dan gejala
yang mengindikasikan kebutuhan pengobatan
Fluid Balance Hypervolemia Management
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x4 Aktivitas :
jam klien menunjukkan keseimbangan cairan yang a. Monitor status hemodinamik terhadap hemodialisa
ditandai dengan indikator : b. Monitor serum albumin dan kadar protein
No. Indikator Target c. Monitor pola napasapabila ada kesulitan pernapasan (dyspnea,
1 Tekanan darah 5 tachypnea, napas pendek)
 2 Frekuensi tekanan nadi 5 d. Mmonitor fungsi ginjal
3 Nadi perifer 5 e. Monitor hasil laboratotium yang menunjukkan adanya retensi
4 Serum elektrolit 3 cairan
5 Keseimbangan asupan dan 4 f. Monitor tanda-tanda vital
keluaran 24 jam
6 Mean arterial pressure 5
Keterangan
1 : gangguan berat
2 : gangguan substansial
3 : gangguan sedang
4: gangguan ringan
5 : tidak ada gangguan