RESUME KASUS GAWAT DARURAT TERHADAP TN.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS RETENSI URINE

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT KEN SARAS

KABUPATEN SEMARANG

DISUSUN OLEH

NOVIA PUTRI UTAMI

P1337420919073

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020
 RESUME KASUS GAWAT DARURAT TERHADAP TN. S DENGAN

DIAGNOSA MEDIS RETENSI URIN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG

Tanggal Pengkajian: 2 Februari 2020, 18.40 WIB Ruang/RS: IGD RS KEN SARAS

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. s
b. Umur : 65 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan: :-
f. Tanggal masuk : 2 Februari 2020 pukul 18.30 WIB
g. Diagnosa Medis : Retensi urin
h. Nomor registrasi : A10xxx
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 35 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Hubungan dengan klien : Anak
B. TRIAGE (Kuning)
1. KELUHAN
Klien mengeluh nyeri katena tidak bisa BAK.
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
klien datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 2 hari yang lalu.
klien merasakan nyeri karena tidak bisa BAK, vesika urinaria teraba penuh.

Klien mengeluh nyeri

 P: Klien mengatakan nyeri karena tidak bisa BAK

Q : seperti ditekan.

R : perut sebelah kanan bawah

S : skala 6

T: terus menerus

Selain mengeluh nyeri klien juga tidak bisa BAK sejak 2 hari yang lalu.

3. Riwayat keperawatan dahulu

Klien mengatakan bahwa Desember 2019 pernah dirawat di RS Ken Saras karena
tindakan debridement di kaki kiri .
C. PRIMARY SURVEY
1. AIRWAY DAN CONTROL CERVICAL
Tidak ada sumbatan , suara nafas bersih
2. BREATHING DAN VENTILASI
Inspeksi : Terdapat pengembangan dada yang simetris, irama nafas regular
Palpasi : Tactil Fremitus normal
Perkusi : Sonor (Suara perkusi bunyi paru normal)
Auskultasi : Vesikuler (Suara auskultasi paru normal)
Tidak ada keluhan sesak nafas. RR : 20x/menit.
3. CIRCULATION
Tekanan darah : 134/90 mmHg, HR : 86 x/menit, SPO2: 99 %, S : 36ºC,
Capillary refill time : kurang dari 3 detik.
4. DISABILITY
GCS : E4 V5 M6, Komposmentis, pupil isokor
Tidak terjadi paralisis dan tingkat kekuatan otot
5 5

5 5
 Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan sedang
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas {gerakkan pasif}
1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
0 : Tidak ada kontraksi otot

5. EXPOSURE

Klien mengeluh nyeri

P: klien mengatakan nyeri karena tidak bisa BAK

Q : seperti ditekan.

R : perut sebelah kanan bawah

S : skala 6

T: terus menerus
6. Folley Cateter
Pasien masuk ke RS tidak terpasang kateter
7. Gastric tube
Pasien masuk ke RS tidak terpasang NGT
8. Heart Monitor
Tidak ada gangguan/riwayat penyakit jantung, pasien tidak dilakukan
EKG
D. SECONDARY SURVEY
1. PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
a) Mata
Inspeksi : refleks terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri kanan isokor
atau sama besar 2/2
b) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih, tidak terdapat lesi pada daun telinga, dan fungsi
pendengaran masih baik.
c) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak terdapat polip
d) Mulut
Inspeksi : gigi bersih, gusi bersih, tidak terdapat bengkak dan berdarah dan
tidak terdengar gurgling
e) Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna coklat, Wajah tampak meringis menahan sakit
f) Leher
Inspeksi : tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris,
terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : Taktil fremitus normal
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : vesikuler
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak nampak
Perkusi : kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra
Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra
Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra
Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra
Auskultasi : terdengar BJ I – II normal
c) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan-kiri
Auskultasi : terdapat suara bising usus sebanyak 10 kali permenit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak terdapat ketegangan otot perut.

d) Ekstremitas atas dan bawah

(1) Ektremitas atas : tidak terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak
atas,
(2) Ekstremitas bawah : tidak terdapat kelemahan pada kedua anggota
gerak
e) Kuku
Inspeksi : tidak terdapat sianosis

E. PROGRAM TERAPI
No Nama Obat Dosis Rute Fungsi
1. Infus RL 20 tpm IV Menjaga
keseimbangan
cairan
2. Dexketoprofen 25 mg IV Untuk
meredakan
nyeri
F. ANALISA DATA
No Hari Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
tanggal Keperawatan
1. Minggu, 2 DS : Hambatan pada Retensi Urin
Februari - Klien mengatakan tidak bisa saluran uretra
2020 BAK sejak 2 hari yang lalu
DO :
- Tampak ada penumpukan
pada vesika urinaria
2. Minggu, 2 DS: Peningkatan Nyeri akut
Februari - Klien mengeluh nyeri retensi urin
2020 P: klien mengeluh nyeri
karena tidak bisa BAK
Q : seperti ditekan.
R : perut sebelah kanan bawah
S : skala 6
T: terus menerus
DO : Klien terlihat merintih
menahan sakit
Klien tidak bisa BAK 2 hari
TD : 132/90 mmHg,
N: 86 x/mnt,
S: 36oC,
RR: 20 x/mnt

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Retensi Urin berhubungan dengan hambatan saluran kencing
2. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan retensi urin pada kandung kemih
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Hari,Tanggal NOC NIC Ttd
Keperawatan
Minggu, 2 Retensi urin Setelah dilakukan tindakan - Kateterisasi urin
Februari 2020 berubungan keperawatan pemasangan kateter
dengan diharapkan eliminasi urin pasien
hambatan pada baik
saluran uretra
Minggu, 2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen lingkungan :
Februari 2020 berhubungan selama 1 x 1 jam diharapkan Kenyamanan
dengan nyeri dapat teratasi dengan 2. Manajemen nyeri
peningkatan keriteria hasil : 3. Sentuhan terapeutik
retensi urin - Status kenyamanan meningkat 4. Monitor tanda-tanda vital
pada kandung - Nyeri terkontrol 5. Kolaborasi pemberian obat
kemih - Skala nyeri berkurang menjadi
<4
- Tidak menunjukkan respon
verbal nyeri
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
 TD : 120/80 mmHg
RR : 16-20x/menit
HR : 60-100 x/m
enit
S : 36,5 ºC

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, Tanggal Dx Implementasi Respon klien Ttd
Keperawatan
Minggu, 2 Retensi urin - kateterisasi urin S:
Februari 2020 berhubungan Klien mengatakan merasa lega, klien
dengan hambatan mengatakan sakit pada kandung
saluran uretra kemih berkurang, klien mengatakan
agak sakit dan tidak nyaman pada
saluran kencing
O:
Klien tampak rileks
Urin keluar berwarna kuning
sebanyak 1400 cc
Jernih tidak ada gumpalan maupun
darah
A:
 Masalah keperawatan retensi urin
belum teratasi
P:
Pertahankan kateter sampai
pemeriksaan selanjutnya
Lakukan perawatan kateter
Minggu, 2 Nyeri akut 1. Manajemen lingkungan dengan S : :
Februari 2020 berhubungan mengatur posisi pasien semi fowler, Klien mengeluh nyeri
dengan 2. Manajemen nyeri dengan melakukan P: nyeri sudah berkurang karena
peningkatan relaksasi tarik nafas dalam sudah bisa BAK
retensi urine 3. Melakukan Sentuhan terapeutik saat Q : seperti ditekan.
pada kandung klien melakukan tindakan R : perut sebelah kanan bawah
kemih keperawatan S : skala 3
4. Monitor tanda-tanda vital T: terus menerus

O:
Klien memperagakan relaksasi
Tarik nafas dalam
Tanda-tanda vital dalam batas
normal
TD : 130/80 mmHg, N: 90 x/mnt,
S: 36oC, RR: 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi manajemen
nyeri