RESUME KLIEN KEGAWATDARURATAN PADA TN.

N DENGAN CHF
(CONGESTIVE HEART FAILURE) DI IGD RSUP dr KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH

Kharisma Anjar Nugraha

P1337420616018

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 RESUME KASUS KELOLAAN
I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 53 tahun
Alamat : Gringsing, Batang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Tanggal masuk dan pengkajian/jam: 15 November 2019 / 09.00 WIB
Diagnosa medis : STEMI
No. register : c787xxx

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. F
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Karyawan swasta

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSUP dr Kariadi Semarang mengeluh nyeri dada dan
pusing. Pasien telah dirawat di RSUD Batang selama dua hari kemudian di
rujuk di RSUP dr Kariadi. Saat berada di IGD pasien mengalami pingsan selama
kurang lebih 30 menit.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien pernah dirawat di RSUD Batang dengan gastritis serta empat kali
dirawat dengan diagnosa CHF. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular
seperti TBC atau HIV.
 c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang
diderita pasien atau penyakit tertentu seperti Diabetes mellitus, TBC, atau
hipertensi.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Pasien tidak mengalami sumbatan pada jalan napas, tidak terdapat suara
snoring, gurgling maupun stridor
2) Breathing
RR : 26x/menit, tidak terpasang Endotrakeal Tube, pengembangan dada
simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris, tidak
terdapat tarikan dinding dada
Auskultasi : suara vesikuler dan tidak terdapat suara tambahan seperti ronki
maupun wheezing
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan kiri
yang disebut simetris
Perkusi : seluruh lapang paru sonor

3) Circulation
TD : 110/70
N : 100x/min
SpO2 : 97x/min
Klien mengalami edema pada ekstermitas bawah
4) Disability
Tidak terjadi paralisis, kekuatan otot pada semua ekstremitas bernilai 5,
tingkat kesadaran :compos menthis , GCS : E4 V5 M6,
 5) Heart Monitor
Gambaran EKG :
Terlampir

b. Pengkajian Sekunder (HEAD TO TOE)

ANAMNESIS
a. Alergi
tidak memiliki riwayat alergi obat atau makanan
b. Medikasi
tidak mengonsumsi obat apapun namun hanya mengonsumsi vitamin
dari dokter
c. Penyakit penyerta
Tidak ada penyakit penyerta
d. Last meal
Makanan yang terakhir dimakan adalah sayur bayam dan tempe goreng
dan muntah tiap akan makan
e. Riwayat
Pasien dibawa ke IGD RSUP dr Kariadi Semarang mengeluh nyeri dada
dan pusing. Pasien telah dirawat di RSUD Batang selama dua hari
kemudian di rujuk di RSUP dr Kariadi. Saat berada di IGD pasien
mengalami pingsan selama kurang lebih 30 menit.
PEMERIKSAAN FISIK
1) Kepala
Mesencephalon, kulit kepala kotor, pertumbuhan rambut merata, tidak ada
lesi, benjolan maupun nyeri tekan
a) Mata
Inspeksi : refleks terhadap cahaya baik +2/+2, pupil isokor, sklera tidak
ikterik, conjuctiva tidak anemis
b) Telinga
Inspeksi : simetris, bersih tidak ada serumen, tidak terdapat lesi, dan
fungsi pendengaran masih baik, daun telinga simetris
c) Hidung
Inspeksi : bersih, tidak terdapat polip, tidak ada deviasi posisi pada
septum nasi, tidak bernapas dengan cuping hidung
d) Mulut dan Bibir
Inspeksi : bentuk bibir normal, tidak terdapat bengkak, mukosa bibir
lembab, bibir berwarna pink, tidak ada stomatitis, gigi bersih, lidah
bersih, tidak ada caries.
e) Leher
Inspeksi : tidak ada distensi vena jugularis, bentuk leher normal
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada simetris,
tidak terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan
kiri yang disebut simetris
Perkusi : seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : suara vesikuler dan tidak terdapat suara tamabahan seperti
ronki maupun wheezing
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat
Perkusi : batas atas di ICS II, batas kiri di ICS V mid clavikula
sinistra, batas kanan ICS IV di mid sternum dxtra dan batas bawah di
ICS V
Auskultasi : terdengar suara SI dan SII reguler dan tidak ada suara
jantung murmur ataupun gallop
c) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen cembung
Auskultasi : terdapat suara bising usus 18x/menit
Perkusi : terdengar timpani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di semua kuadran
d) Ekstremitas atas dan bawah
(1) Ektremitas atas : tidak ada paralisis, tidak terdapat bekas trauma.
(2) Ekstremitas bawah : tidak ada paralisis, tidak terdapat bekas
trauma, tidak terdapat oedem pada kaki kanan dan kiri.

5 5

5 5

e) Kuku dan kulit

Tidak terdapat sianosis, tidak ada lesi, turgor kulit baik, tidak terdapat
ekimosis (bintik merah).
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. EKG
15 November 2019 pukul 10.00
terlampir
 III. DAFTAR MASALAH
N TANGGAL / MASALAH
DATA FOKUS ETIOLOGI TTD
O JAM KEPERAWATAN
1. Jumat, 15 Data subjektif Gangguan sistem Kelebihan volume
November Tn. K mengeluh kakinya regulasi cairan
2019 09.00 bengkak
WIB Tn, K mengatakan kencing
Pukul 16.00
dalam jumlah sedikit

Data objektif
Terdapat edema pada
ekstermitas bawah
TD : 110/70
N : 100x/min
SpO2 : 97x/min
 PERUMUSAN DIAGNOSA
a. Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan system regulasi
TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
DITEMUKAN TERATASI

Penurunan volume cairan 15 November Belum teratasi

1. berhubungan dengan gangguan 2019
system regulasi
 PERENCANAAN
TUJUAN DAN
N
TGL/ JAM DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI TTD
O
DIHARAPKAN
1. Jumat, 15 Kelebihan volume Setelah dilakukan a. melakukan
November cairan berhubungan tindakan asuhan pemasangan kateter
2019 dengan gangguan keperawatan selama 1 b. kolaborasi pemberian
09.00 WIB
system regulasi x 2 jam diharapkan cairan NaCl 0,9 dan
masalah kelebihan obat deuretik
volume cairan teratasi c. monitor balance
dengan kriteria hasil : cairan pasien
a. tekanan darah
sistolik 100-130
mmhg dan diastolik
60-80 mmhg
b. denyut nadi 60-
80x/menit, teraba kuat
c. tidak muncul
serangan angina
mendadak
d. tidak ada edema
 IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
NO TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD
KEP.
1. Jumat, 15 Kelebihan volume 1.Menerima pasien baru Objektif
TD 110/80mmhg
November cairan dan mengkaji pasien
CRT <2detik
2.Melakukan perekaman
2019 berhubungan Nadi 94x/menit dan kuat
EKG Ada edema pada
09.00 dengan gangguan
2.Melakukan
ekstremitas bawah
WIB system regulasi
pemasangan infus NaCl Akral hangat
Gambaran EKG :
20 tpm di tangan kanan
Terlampir
3.memasang kateter
Klien menolak
4.Melakukan pemberian
pemasangan kateter
obat furosemide 4ml iv

EVALUASI
TANGGAL / DIAGNOSA
NO EVALUASI TTD
JAM KEPERAWATAN
1. Jumat, 15 Kelebihan volume S
Tn. K. Mengatakan bengkak pada kaki
November cairan berhubungan
O
2019 dengan gangguan Terdapat edema pada ekstermitas bawah
10.00 WIB Pasien menolak pemasangan kateter
system regulasi
A
Masalah belum teratasi
P
Monitor balance cairan
Mengantar klien ke ruang rawat inap