ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA KLIEN Ny. S DENGAN SECTIO CAESAREA

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RSUD Dr. H. SOEWONDO KAB. KENDAL

A. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2019

1. Identitas klien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 30 Tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Kaliwungu Selatan, Kabupaten Kendal
f. No RM : 451400
g. Tanggal masuk : 31 Januari 2019
h. Jenis Operasi : Sedang
i. Ahli Anastesi : Dr. R
j. Perawat Anastesi : Perawat A
k. Scrub Nurse : Perawat N
l. Diagnosa pre-op : G1P0A0
m. Tindakan Operasi : Sectio Caesarea

B. PENGKAJIAN PRE OPERASI

1. Data Subyektif :
Klien mengatakan tidak nyaman pada kaki kanan klien, klien mengatakan cemas atau takut
akan dilakukan tindakan operasi.
2. Data Obyektif :
Klien tampak cemas
Keadaan Umum : Composmentis
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 82x / menit
RR : 23x/menit
 Suhu : 36,9° C
GDS : 107
BB : 62 kg
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan dan merasa kakinya bau dan kadang mati rasa, pusing dan lemas.
Dokter menganjurkan untuk melakukan tindakan debridement agar jaringan yang mati
pada kaki kanan klien tidak meluas. Klien tidak memiliki alergi terhadap obat maupun
makanan.
Pada tanggal 22 Januari 2019 pukul 11.00 WIB Tn. F dibawa ke IBS RSUD
Soewondo Kendal untuk dilakukan operasi debridement ulkus kronis pedis dekstra.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. F memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus. Klien tidak memiliki riwayat
penyakit TBC, hepatitis maupun penyakit menular lainnya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi, TBC, hepatitis,
jantung maupun penyakit menular lainnya.
4. Pemeriksaan Fisik :
a. Rambut
Hitam, kulit kepala bersih, tidak ada lesi di kepala
b. Mata
Simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
c. Hidung
Simetris, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada benjolan
d. Mulut
Mukosa lembab, tidak ada stomatitis.
e. Telinga
Simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada gangguan pendengaran
f. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Paru :
 Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan 24x/menit, tidak terdapat otot
bantu pernafasan
Palpasi : taktil fremitus teraba kuat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Perkusi : suara sonor pada semua lapang paru
Aulkustasi : suara nafas vesikuler
h. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercostal V midklavikula
Perkusi : terdapat suara redup
Aulkustasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada murmur dan gallop
i. Abdomen
Inspeksi : Perut simetris
Aulkustasi : bising usus 8x / menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : suara tympani
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infus, simetris, kuku tampak bersih
Ekstremitas bawah : kaki kanan terdapat luka ulkus
5. Data Penunjang
Hasil Laboraturium tanggal 21 Januari 2019 pukul 12.35 WIB

JNS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

HEMATOLOGI

DARAH RUTIN :
Hemaglobin 13, 8 gr/dL 13.0-18.0 Cyanment
N
Lekosit 9.25 10^3/uL 4.0-10.0 Elek impedance
Trombosit 787 10^3/uL 150-500 Elek impedance
N
hematokrit 40.4 39-54.0 kalkulasi
%
 6. Obat – Obatan
a. Cairan RL
b. Inj Ceftriaxone 1 gr
c. Ondansetron
d. Ketorolac
e. Tramadol
f. Propofol
g. Ketamine
C. Pre – Operasi
1. Persiapan operasi
a. Identitas klien dan prosedur telah dikonfirmasi
b. Informed consent telah ditanda tangani oleh klien sendiri
c. Telah dikonfirmasi bahwa klien tidak memiliki alergi
2. Daftar Masalah

Diagnosa
No Tgl/jam Data fokus Tgl teratasi TTD
Keperawatan

1. 22 Januari DS : klien Kecemasan 22 Januari

2019 mengatakan cemas berhubungan 2019
11.15 WIB akan dilakukan
dengan tindakan
tindakan operasi,
klien menanyakan operasi yang akan
apakah operasi akan dilakukan
berjalan lancer
DO :
- Klien tampak
lemas dan pucat

3. Rencana Keperawatan
 No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
4. Implementasi Keperawatan
keperawatan
No 1.Tgl /22
jam
Januari TindakanSetelah dilakukan Respon
Kecemasan 1. Jelaskan semua Ttd
DP
2019/ keperawatan
berhubungan tindakan prosedur dan apa
11.30 WIB dengan keperawatan
1. 22 Januari I Monitor tanda- DO : yang dirasakan
tindakan selama 30 menit
2019, tanda vital
operasi yang kecemasan TD :teratasi
120/80 mmHgselama prosedur.
11.30 akan dengan kriteria o
Suhu : 36,9 C 2. Temani pasien
WIB dilakukan. hasil :
RR : 23 kali/menit untuk memberikan
 Klien mampu
N : 92 kali/menit keamanan dan
mengidentifikasi
2. 11.40 I Menjelaskan semua mengurangi takut.
dan DS :
WIB prosedur dan apa 3. Monitor TTV
Klien mengaku paham mengenai
mengungkapkan
yang dapat
yang dijelaskan4.oleh
Dengarkan
perawat. dengan
dirasakan selamagejala cemas.
prosedur operasi. penuh perhatian
 Mengidentifikasi,
3. 11.45 I Pasien ditemani5.dan
Menemani pasienmengungkapkan Identifikasi
memiliki tingkat
WIB untuk memberikan teman bicara. kecemasan
keamanan dan dan menunjukkan
6. Bantu pasien
mengurangi takuttehnik untuk
dan mendengarkan mengenal situasi
mengontol
dengan penuh yang menimbulkan
perhatian. cemas.
kecemasan
 Vital sign dalam 7. Dorong pasien
batas normal. untuk
 Postur tubuh, mengungkapkan
ekspresi wajah, perasaan,
bahasa tubuh dan ketakutan, persepsi
tingkat aktivitas 8. Instruksikan pasien
menunjukkan menggunakan
berkurangnya teknik relaksasi
kecemasan.

5. Catatan Perkembangan
 Tgl/ jam Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
22 Januuari Kecemasan S : klien mengatakan sudah pasrah
2019, berhubungan dengan namun optimis terhadap hasil
tindakan operasi yang operasi.
11.48 WIB
akan dilakukan
O : Tn. F sudah tidak nampak cemas lagi.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

D. Intra-Operasi
1. Tanggal Operasi : 22 Januari 2019
2. Waktu : mulai operasi jam 11.50 selesai 12.28 WIB
3. Posisi saat operasi : supinasi dengan menggunakan bantal sebagai pengganjal pada bagian
bahu sehingga leher dapat ekstensi.
4. Jumlah instrumen :
a.
Jumlah
Jenis Instrumen
Pra Intra Post
Kom kecil 2 2 2
Sponge holding forcep 1 1 1
Doek clamp 4 4 4
Canul suction 1 1 1
Hemostatik pendek 4 4 4
Hemostatik panjang 4 4 4
Handle scapel no.3 1 1 1
Pinset chirugis 2 2 2
Pinset anatomis 2 2 2
Gunting jaringan 2 2 2
Gunting benang 1 1 1
b. Bahan habis pakai

Jumlah
Nama Instrumen
Pra Intra Post
Handscoon 4 pasang 4 pasang 4 pasang
Bisturi 1 1 1
Kassa 20 17 3
Kassa gulung 2 2 0
Spuit 10cc 1 1 1
1. Jenis anastesi : Umum, TIVA
2. Pre medikasi :
Obat :
a. Tramadol
b. Ondansetron
c. ketorolac
3. Intra vena terapi : infuse RL 500 cc
4. Oksigen : 3 L/menit
5. Balance cairan :
a) Input : Infus RL 500 cc
b) Output :
 NGT : tidak ada
 Urine : tidak ada
6. Penyulit operasi : tidak ada
7. Daftar masalah
No Tgl/jam Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan Teratasi
1. 22 Januari DS : Klien hanya diam Risiko perdarahan 22 Januari
2019 dan kadang b/d cedera 2019
11.55 memjamkan mata vaskuler akibat
WIB insisi bedah.
DO :
- Tampak adanya luka
insisi pada
ekstremitas bawah
dekstra
- TD : 150/92mmHg
- Nadi : 100 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36,7 C
2. 22 Januari DS : Klien hanya diam Resiko infeksi b.d 22 Januari
2019 dan kadang prosedur 2019
memjamkan mata pembedahan dan
12.00
trauma jaringan
WIB DO :
- Tampak2 luka bersih.

8. Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
keperawatan
1. 22 Januari Risiko Setelah dilakukan 1) Monitor tanda-
2019 perdarahan b.d tindakan keperawatan tanda
cedera selama 50 menit
11.58 perdarahan
vaskuler akibat diharapkan klien
WIB
insisi bedah. tidak mengalami
perdarahan, dengan 2) Monitor TTV
kriteria hasil :
3) Beri cairan
- TTV dalam batas
sesuai
normal TD 120/80
kebutuhan
mmHg
- Tidak terjadi 4) Monitor input
perdarahan yang dan output

berlebih pada saat

5) Kolaborasi
operasi berlangsung
pemberian obat
- perdarahan > 500 cc
anti perdarahan
2. 22 Januari Resiko infeksi Setelah dilakukan 1) Cuci tangan
2019 b.d prosedur tindakan keperawatan sebelum
12.05 pembedahan selama 30 menit jam
WIB dan trauma diharapkan klien melakukan
jaringan terhindar dari infeksi, tindakan
dengan kriteria hasil :
2) Monitor TTV
- TTV dalam batas
klien
normal
3) Hindarkan /
TD : 120/80
batasi prosedur
mmHg, HR :
80x/m, RR : 22 invasif dan
x/m, suhu : 36,5 – jaga aseptik
37,5 oC
setiap prosedur
- Tidak ada
instrument atau
kassa yang
tertinggal di lokasi
pembedahan
- Prinsip steril tetap
 terjaga

9. Implementasi Keperawatan

No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd

1. 22 Januari 1) Memonitor tanda- 1. Klien tidak
2019 tanda perdarahan mengalami
12.10 WIB perdarahan, darah
yang keluar <100cc
2. TD : 130/85 mmHg
2) Memonitor TTV Nadi : 96 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,7º C
SaO2 : 99 %
2. 22 Januari 1) Melakukan teknik 1. Teknik steril telah
2019 steril pada setiap dilakukan
12.15 WIB tindakan 2. Tidak terdapat tanda-
2) Memonitor tanda- tanda infeksi
tanda infeksi pada 3. Pembedahan
klien dilakukan pada lokasi
3) Membatasi prosedur nekrosis
invasif lainnya

10. Catatan Perkembangan

Tgl/ jam Diagnosa Catatan perkembangan Ttd

keperawatan
22 Januari Risiko perdarahan S:-
2019 b/d cedera vaskuler
O:
akibat insisi bedah.
12.17 WIB
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan
- Darah keluar <100 cc
 - TD : 130/85 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
22 januari Resiko infeksi b.d S:-
2019 prosedur
O:
pembedahan dan
12. 20 WIB
trauma jaringan - Tidak ada tanda-tanda infeksi
- TD : 130/85 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu 36,5o C
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

E. Post-Operasi
1. Data objektif :
Tn. F dipindahkan ke recovery room pada pukul 12.35, post tindakan debridement
ulkus pedis dengan anastesi dengan tanda-tanda vital :
TD : 130/85 mmHg
N : 7x/menit
RR : 21x/menit

Suhu : 36,5°C
2. Aldrete Score

No. Kriteria Skala

1. Aktivitas motorik 2
1. Tidak mampu menggerakkan semua ekskremitas
2. Mampu menggerakkan 2 ekskremitas dengan
perintah/sadar
3. Mampu menggerakkan 4 ekskremitas dengan
 perintah/sadar
2. Respirasi 2
0. Apneu/tidak bernafas
1. Nafas kurang adekuat/hipoventilasi/usaha bernafas
2. Nafas adekuat dan dapat batuk
3. Sirkulasi 2
0. TD berbeda + 50% dari semula (pre-anastesia)
1. TD berbeda +20%-50% dari semula (pre-anastesia)
2. TD +20% dari semula (pre-anastesia)
4. Kesadaran 2
0. Tidak ada respon/belum sadar
1. Bangun jika dipanggil
2. Sadar penuh
5. Warna kulit 1
0. Sianosis
1. Pucat
2. Kemerahan
JUMLAH 9

3. Daftar Masalah
No Tgl/jam Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan Teratasi
1. 22 Januari DS : Klien Resiko cedera : 22 Januari
2019 mengatakan badan jatuh b.d proses 2019
dan kaki masih terasa pemindahan
12.28 WIB
lemah, pusing pasien
DO :
- Klien tampak masih
lemah

4. Rencana keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
 keperawatan
1. 22 Januari Resiko cedera : Setelah dilakukan 1. Pindahkan
2019 jatuh b.d proses tindakan keperawatan klien dengan
pemindahan selama 1 jam diharapkan
12.30 WIB aman.
pasien cedera jatuh tidak terjadi,
dengan kriteria hasil : 2. Sediakan
- Klien terbebas dari lingkungan
cedera jatuh yang aman
- Tidak terjadi abserasi untuk klien
kulit akibat pemindahan 3. Pasang side
rail tempat
tidur.
4. Pasang lebel
kuning pada
bed klien
5. Posisikan
klien sesuai
dengan jenis
anastesi yang
diberikan

5. Tindakan keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 22 Januari 2019 1. Memindahkan klien 1. Klien di pindahkan di
12.30 WIB dengan aman. bed dengan aman
2. Menyediakan 2.Klien berada di ruang
lingkungan yang pemulihan
aman untuk klien 3.Klien nyaman dengan
3. Mengatur posisi posisi fowler
 fowler pada klien 4.Side rail terpasang
4. Memasang slide rail
tempat tidur

6. Catatan perkembangan
Tgl/ jam Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
22 Januari Resiko cedera : S: klien mengatakan sudah tidak lagi
2019 jatuh b.d proses merasa pusing.
pemindahan pasien
12.30 WIB O:
 klien di pindahkan dengan aman,
side rile terpasang
 skor aldrete: 9
 wajah klien Nampak pucat
A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi