LAPORAN RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S

DENGAN TINDAKAN OPERASI SECTIO CAESAREA ATAS
INDIKASI G1P0A0 (39-40 MINGGU), OLIGO DI RUANG
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD SAYANG CIANJUR

DISUSUN OLEH :

DEWI RACHMAWATI
(J.0105.19.064)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR
CIMAHI
2019
 LAPORAN RESUME KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S
DENGAN TINDAKAN OPERASI SECTIO CASAREA
ATAS INDIKASI G1POAO (39-40 MINGGU), OLIGO DI RUANG BEDAH
SENTRAL RSUD SAYANG CIANJUR

I. ANAMNESA
a. Identitas Diri Klien
 Nama : Ny. S
 Umur : 30 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : BTN Limbangan sari RT 02 RW 12 Kab.
Cianjur
 Status Perkawinan : Kawin
 Agama : Islam
 Suku : Sunda
 Pendidikan : SMA
 Diagnosa medis : G1P0A0 (39-40 minggu)
 Preoperative Diagnosis :
 Inform Consent : Valid
b. Penanggung Jawab
 Nama : Ny. A
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Hubungan Dengan Klien : Adik Kandung

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Nyeri (HIS)

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan Nyeri perut (HIS). Nyeri di
rasakan seperti di tekan dan terasa panas, keram, menjalar sampai ke
pinggang. Klien tampak meringis, skala nyeri 5 (10). Klien mengatakan nyeri
bertambah terus di setiap waktu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan klien sedang mengandung anak pertama dan sudah 39
menuju 40 minggu. Sebelumnya klien merasa bahwa kelahirannya ingin
secara normal tetapi kehendak lain karena

III. PEMERIKSAAN FISIK

 TD : 110/70 mmHg
P : 92x/ menit
 R : 20x/ menit
S : 36,1 ∘c

 BB / TB : 68 kg/ 156 cm

 Kaji warna dan integritas kulit

Kulit elastis, warna kulit sawo matang, tekstur lembut

 Tingkat pengetahuan pasien terhadap operasi yang akan dialaminya dan

komplikasi yang mungkin terjadi
Klien mengatakan sebelumnya klien tidak menyangka akan dilakukannya
operasi Caesar karena sebelumnya klien menginginkan untuk melahirkan
secara normal. Klien mengatakan sudah terbayangkan operasi yang akan
dilakukan yaitu dengan membuat jalan pada daerah perut dalam
mengeluarkan bayi. Klien mengatakan sudah diberikan penjelasan tentang
komplikasi yang akan terjadi seperti pendarahan

 NPO status (kapan terakhir pasien makan atau minum peroral)

Klien mengatakan tidak sedang berpuasa dan terakhir makan pukul 07.00.

 PROGRAM THERAPY

Yang
Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Tanggal
Memberikan
Epedine 10mg 1x10meq iv perawat 28/11/2019
Midazolam 2,5mg 1x2,5mg iv Perawat 28/11/2019
Dexa- M 5mg 1x5mg iv perawat 28/11/2019
Ketorolac 30mg 1x30mg iv perawat 28/11/2019
Ondancentro 4mg 3x4mg iv perawat 28/11/2019
n

 Kaji Allergi dan reaksi yang dialami pasien saat allergi

Klien mengatakan mempunyai riwayat alergi terhadap cuaca dingin, tetapi
tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan. Begitu pun setelah
dan saat dilakukan operasi klien tidak mengalami tanda-tanda infeksi.

 Kaji pemasangan metal implants, terutama AICD’s dan pacemakers.

Tidak ada pemasangan metal implants

 Jika ada chemotherapy atau therapy radiasi lainnya, kaji kapan terakhir
dilakukan oleh pasien
Klien mengatakan tidak pernah dilakukan chemotherapy atau therapy
lainnya
  Premedikasi : Fentanil 1 amp (opoid yang di gunakan
sebagai analgesic atau jika bersamaan dengan obat lain berfungsi sebagai
obat bius)

 Preoperative inspection :
Klien Tampak cemas. Klien dan keluarga mengatakan khawatir dan selalu
bertanya-tanya tentang prosedur operasi

 Tingkat Kecemasan :
Tingkat kecemasan klien yaitu Kecemasan sedang (memusatkan pada hal
yang penting dan mengesampingkan yang lain sehingga seseorang
mengalami perhatian yang selektif namun dapat melakukan sesuatu yang
lebih terarah.

 IV Line :
Infus RL

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM

 EKG
 Laboratorium
No Hasil Lab Nilai Rujukan
1 Hematologi
HB : 12,3 13,5-17,5 mg%
Hematokrit : 34,3 42-52
Leukosit : 9,6 4,8-10,8
PLT : 144 150-450
2 HbsAg : Non Reactive Non Reactive

V. ANALISA DATA (PRE OPERATIF)

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1. Ds : Oligo… Ansietas
Klien dan keluarga mengatakan
khawatir akan dilakukannya
operasi Pembedahan Sectio
DO :
Caesarea
 Klien dan keluarga selalu
bertanya tentang prosedur
Preoperasi
operasi
 Tingkat kecemasan : cemas
Kurangnya informasi
sedang

ansietas
VI.DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRE OPERATIF)
1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi

VII. RENCANA KEPERAWATAN (PRE OPERATIF)

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1 Ansietas b.d kurang Tupan : Setelah dilakukan a) Observasi
terpapar informasi Asuhan Keperawatan selama 30 1) Identifikasi kemampuan me
ditandai dengan : menit di harapkan Ansietas b) Terapeutik
Ds : Hilang. 1) Ciptakan suasana terapeut
Klien dan keluarga Tupen : Setelah dilakukan 2) Gunakan pendekatan yang
mengatakan khawatir Asuhan Keperawatan selama 15 meyakinkan
akan dilakukannya menit diharapkan Informasi c) Edukasi
operasi bertambah, dengan kriteria hasil 1) Latih kegiatan Pengalihan u
DO : : ketegangan
 Klien dan keluarga - Klien dan keluarga tidak 2) Latih teknik relaksasi
selalu bertanya merasa khawatir dan siap
prosedur operasi melakukan operasi
 Tingkat - Klien dan keluarga tidak
kecemasan : bertanya tentang prosedur
cemas sedang operasi (faham)

VIII. CATATAN IMPLEMENTASI (PRE OPERATIF)

NO
TANGGAL IMPLEMENTASI PAR
DX
1 28/11/2019 a) Observasi
Jam 09.00 1) mengIdentifikasi kemampuan mengambil keputusan
b) Terapeutik
1) menciptakan suasana terapeutik
2) menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
c) Edukasi
1) Melatih kegiatan Pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
2) melatih teknik relaksasi
 CATATAN PERKEMBANGAN (PRE OPERATIF)
Nama Klien : Ny. S Ruang
: Instalasi Bedah Sentral
Dx. Medis : Oligo No. MR
: 434136

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER)
Kep
1 28/11/2019 1 S : Klien mengatakan siap dilakukan operasi
Jam 09.30 O:
- Klien tampak tenang
A : Masalah cemas teratasi
P : Modifikasi poit C) 1) Edukasi
I:
1) Melatih kegiatan Pengalihan untuk mengurangi ketegangan

E:
S : klien Mengatakan siap dilakukan operasi
O : klien tampak siap, tenang
R : klien dan keluarga menandatangani surat persetujuan

I. INTRAOPERATIVE
Persiapan obat anesthesia
Ya

Tipe Anesthesi : General Anesthesia : Spinal

Jenis obat :
Propofol

Fungsi obat:
Obat dengan fungsi untuk memperlambat aktivitas otak dan system saraf.
Digunakan untuk membantu merasa rileks sebelum dan selama anestesi umum
untuk operasi.

Reaksi obat : long acting

Penggunaan ETT
Tidak

Persiapan Alat / Instrument Set

Ya

Instrument Checklist (dilampirkan)

 Preparation klem 1
 Pinset anatomis 2
 Pinset cirurgis 1
 Handle blade No 4 1
 Needle holder 2
 Gunting jaringan metzenbaum 2
 Gunting benang silk 1
 Gunting uterus 1
 Klem haemostatis 8
 Kocher 5
 Duk klem 5
 Hak section 1
 Pinser klem 2
 Nier bekken 1
 Spatula 1
 Canule suction 1
 Selang suction silicon 1
 Kom betadine 1
 Box instrumen bedah 1

Instrument set yang digunakan : Mayor set obgyn

Supply medis yang digunakan : Nacl 0,9%

Jenis benang yang digunakan : Silk 2.0

Cara menyusun alat di atas meja instrument (mayo table)

1. Preparation klem 1
2. Handle blade No 4 1
3. Pinset anatomis 2
4. Pinset cirurgis 1
5. Gunting jaringan metzenbaum 2
6. Gunting benang silk 1
7. Gunting uterus 1
8. Needle holder 2
9. Duk klem 5
10. Klem haemostatis 8
11. Kocher 5
12. Hak section 1
13. Pinser klem 2
14. Nier bekken 1
15. Spatula 1
16. Canule suction 1
17. Selang suction silicon 1
18. Kom betadine 1
19. Box instrumen bedah

Persiapan Perlengkapan
Drapping
Ya

Mesin suction
Ya
 Mesin Cautery
Tidak

Narasikan proses intraoperative :

Setelah Persiapan alat selesai, kemudian perawat dan dokter membaca
do’a sebelum dimulainya tindakan. Setelah itu perawat membacakan timeout.
Kemudian klien dipasang saturasi O2 dan di monitoring TTV Kemudian klien
diberikan injek fentanin kemudian propofol pada daerah spinal kemudian klien
diberikan bagging setelah klien tertidur karena efek sedasi sudah mulai dokter
segera melakukan tindakan section caesarea sampai akhirnya bayi, plasenta
keluar dan setelah bersih luka sc tersebut dilakukan hecting. kemudian lukanya
ditutup dengan menggunakan perban sampai rapih dan tindakan selesai,
kemudian klien di pantau kestabilan kondisinya sambal diberikan injek profulac
dan atrofine sulfate, lalu klien sedikit demi sedikit mulai terbangun dari efek
sedasi. Setelah selesai klien di pindahkan ke RR.

II. POSTOPERATIVE
ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 DS : Sectio Caesarea Nyeri Akut
- Klien Mengeluh nyeri pada
luka post op fisiologis
DO :
- Klien Tampak meringis Sistem Integumen
- Tampak takut akan
digerakan Diskontinuitas
- Skala nyeri : 5 (10) jaringan

Merangsang area
sensorik

Pengeluaran
histamine dan
prostaglandin

Nyeri akut

IX.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
X. RENCANA KEPERAWATAN (POST OPERATIF)
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
NO INTERVEN
KEPERAWATAN HASIL
1 Nyeri akut b.d agen Tupan : Setelah dilakukan 1. Manajeman Nyeri
pencedera fisik Asuhan Keperawatan selama 1 a) Observasi
(prosedur operasi) Jam di harapkan Nyeri Hilang. 1) Identifikasi lokasi, karakt
ditandai dengan : Tupen : Setelah dilakukan intensitas nyeri
DS : Asuhan Keperawatan selama 30 2) Identifikasi skala nyeri
- Klien menit diharapkan Nyeri 3) Identifikasi respons nyer
Mengeluh berkurang, dengan kriteria b) Edukasi
nyeri luka post hasil : 1) Ajarkan teknik nonfarma
op di perut - Klien tidak meringis rasa nyeri
DO : - Skala nyeri ↓ c) Kolaborasi
- Klien Tampak - HR dalam batas normal 1) Kolaborasi Pemberian An
meringis (60-100)
- Tampak takut - Klien tidak mengeluh
akan nyeri
digerakan - Dapat menggerakan
- Skala nyeri : 5 tangan post operasi
(10)
- Nadi : 96x/
menit
XI.CATATAN IMPLEMENTASI
NO
TANGGAL IMPLEMENTASI P
DX
1 28/11/2019 1. Manajeman Nyeri
Jam 09.30 a) Mengobservasi
1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri
2) Mengidentifikasi skala nyeri (skala nyeri 5 dari 10)
3) Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
b) Edukasi
1) Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (Teknik Relaksasi dan Distraksi)
c) BerKolaborasi
1) BeKolaborasi dengan dokter dalam Pemberian Analgetik
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S Ruang : Instalasi Bedah Sentral
Dx. Medis : Oligo No. MR : 434136

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER)
Kep
1 28/11/19 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, dengan skala nyeri 4 (10)
Jam 14.30 O:
- Klien tidak tampak meringis
- Skala nyeri ↓ dari 5 menjadi 4 (0-10)
- HR : 94x/menit
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Modifikasi poit 1. 1)
I:
1) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Teknik Relaksasi dan Distraksi)
E:
S : klien Mengatakan masih nyeri luka di tangan kanan
O : Skala Nyeri 4 (10)
R:
- Persiapan pindah ruangan jika kondisi klien stabil
- Lakukan operan pada perawat ruangan biasa untuk pemberian analgetik