LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR By Ny. I

DENGAN PERSALINAN SPONTAN ATAS INDIKASI PEB
DIRUANG MARKISA RSUD SAYANG CIANJUR

DISUSUN OLEH :

NENDEN DEWI MARINI

NIM. J. 0105.19.088

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR CIMAHI
2020
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR By Ny. I DENGAN PERSALINAN

SPONTAN ATAS INDIKASI PEB DIRUANG MARKISA RSUD SAYANG CIANJUR

Nama Pengkaji : Nenden

Hari/Tanggal : 18 Februari 2020

Waktu Pengkajian : Jam 19.00 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas

Bayi Nama : By Ny. I

Tanggal lahir/jam lahir : 18 Februari 2020 / 18.55 WIB

Jenis kelamin : Laki-laki

No RM : 921109

BB Lahir : 3500 gram

PB Lahir : 50 cm

Diagnosa Medis : PEB

Identitas Orang Tua :

Nama ibu : Ny. I

Umur : 35 tahun

Alamat : Cibarengkok 02/03 Sukajadi campaka cianjur

Pendidikan : SMP

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. D

Umur : 36 tahun

Alamat : Cibarengkok 02/03 Sukajadi campaka cianjur

Pendidikan : SMP

Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam
2. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a) Prenatal
Kehamilan G5P5A0, selama hamil meminum vitamin asam folat 1x1 tablet per
hari. Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di posyandu. Melakukan
imunisasi TT lengkap , HPHT : 18-05-2019, HPL 25-02-2020 kenaikan BB
selama hamil 10kg
b) Intranatal
Bayi Ny.i lahir tanggal 18 Februari 2020 jam 18.55 WIB masa gestasi 36-37
minggu status gestasi P5A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh bidan
tempat melahirkan di ruang VK RSUD Sayang Cianjur, plasenta utuh.
c) Post natal
APGAR score 1’:5 5’:7 jenis kelamin Laki-laki, BB= 3500 gr, PB = 50cm,
LK=34cm, LD=33cm LLA 10cm, tali pusat masih basah dan rapuh.

Nilai APGAR.

Angka penilaian 1 5 10
0 1 2 menit menit menit
Bunyi Tidak Lambat Di atas 100 2 2 2
jantung ada (<100)
Pernafasa Tidak Tidak teratur Menangis 2 2 2
n ada
Tonus otot Lemas Sedikit fleksi Pergerakan 1 1 2
aktif
Reflek Tidak Menyeringai Menangis 1 2 2
ada kuat
Warna Biru Badan Seluruh 1 2 2
pucat merah badan
ekstremitas merah
biru
Jumlah 7 9 10

Intake cairan

 ASI : Iya
 PASI : Tidak
 Infus : Tidak

Eliminasi

BAB : bayi sudah BAB 1X

BAK : Bayi sudah 2x ganti popok

Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran : Compos mentis

 Keadaan umum : Cukup baik
 TTV DJA : 150 x/mnt
 Suhu : 36,2∘C
 Respirasi : 48 x/mnt
a. Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : belum menutup
Rambut : Hitam halus
 Lingkar kepala : 34 cm
b. Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikterik
Konjungtiva : Merah muda.
c. Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
d. Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
 Moro
reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
 Graspy
ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
 Stepping
menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
 Rooting
menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui bayi)
 Sucking
menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat, belum
terlatih)
e. Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi
f. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran tyroid
JVP : Tidak ada peninggian JVP
g. Dada
DJA : 150 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
LD : 34 Cm
Suara nafas : Reguler, tidak ada bunyi nafas tambahan
h. Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting
i. Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada 5x/menit
Tali pusat : masih basah dan rapuh
Lingkar perut : 32 cm
j. Punggung, Pinggul dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah
k. Genetalia
Kondisi : Penis bersih tidak ada kelainan
Keluar cairan : tidak ada
 l. Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada Warna : merah, sedikit kebiru-biruan
m. Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum
n. Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Cyanosis : tidak ada
Tekstur : Halus
o. Anus : mempunyai lubang anus

Pemeriksaan Penunang

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hematologi
Hemoglobin 13,9 13.5 - 21.5 g/dl
Hematocrit 40.2 44 - 64 %
Leukosit 10,6 6 - 18 10^3/uL
Eritrosit 4.11 4.1 -6.1 10^6/uL
Trombosit 146 150 – 450 10^3/uL
GDS 128 mg%
Elektrolit
Natrium 141,1 135 - 148
Kalium 4.69 3.50 – 5.30
Calsium ion 1.00 1.15 – 1.29

Program Terapi

Selasa, 18 Februari 2020 : vitamin k 1mg

ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

3. DS : Bayi baru lahir Resiko
termoregulasi
DO : Perubahan fisiologis tidak efektif
 Suhu tubuh 36,2∘C
 Bayi baru lahir Termoregulasi

Pengaturan panas

Perubahan temperatur
lingkungan intra dan ekstra
uterm
 Resiko termoregulasi tidak
efektif

4. DS : Bayi baru lahir Resiko infeksi

DO : Pemotongan tali pusat

Prosedur tindakan invasif
(Pemotongan tali pusat), tali
Port de entry bakteri
pusat masih basah
Leukosit 10,6 10^3/uL
Resiko infeksi

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan transfer panas
b. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (pemotongan tali
pusat)
c.
 DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Resiko termoregulasi Tupan :  Pantau suhu paling sedikit setiap 2  Suhu tubuh bayi baru lahir
Setelah dilakukan Asuhan jam, sesuai kebutuhan mudah mengalami penurunan
tidak efektif  Selimuti bayi segera setelah dilahirkan  Mencegah kelainan panas
keperawatan 1x24 jam di harapkan
dibuktikan dengan  Gunakan tutup kepala pada bayi baru  Mencegah kelainan panas
tidak terjadi termoregulasi tidak lahir
dengan transfer efektif.  Mandikan bayi dengan suhu ruangan  Agar bersih dan suhu tubuh
Tupen : 21-24 ⁰C normal terjaga
panas, ditandai  Ganti popok bayi/diapers jika penuh  Mencegah hipotermi
Setelah dilakukan Asuhan
dengan :  Anjurkan ibu untuk menyusui  Agar metabolisme bayi tetap
Keperawatan selama 60 menit seimbang dan mencegah
diharapkan tidak ada panas. hipotermi
DS :
Kriteria hasil :
 BBL menunjukkan
DO :
termoregulasi neonates
 Suhu tubuh
(keseimbangan antara panas
36,4⁰C
yang dihasilkan, peningkatan
 Bayi baru lahir
panas, dan kehilangan panas
selama periode neonatus)
2. Resiko infeksi Tupan :  Pantau tanda/gejala infeksi  Mengetahui tanda infeksi
dibuktikan dengan Setelah dilakukan Asuhan (missal.suhu tubuh, denyut jantung, secara dini memungkinkan
efek prosedur invasif keperawatan 1x24 jam di harapkan pembuangan, penampilan luka, pencegahan terhadap infeksi
(Pemotongan tali tidak terjadi infeksi. sekresi, penampilan urin, suhu kulit, dan mengurangi keparahan
pusat), ditandai Tupen : lesi kulit, keletihan, malaise) infeksi yg mungkin sudah terjadi
dengan : Setelah dilakukan Asuhan  Faktor pemberat dapat
Keperawatan selama 60 menit  Kaji faktor yg meningkatkan serangan mengakibatkan infeksi
 DS : diharapkan inflamasi berkurang. infeksi (missal.usia lanjut, tanggap berkembang leboh cepat
Kriteria hasil : imun rendah, dan malnutrisi)
DO :  BBL bebas dari  Pantau hasil laboratorium (DPL,  Perubahan hasil laboratorium
Psosedur tindakan tanda dan gejala infeksi hitung granulosit absolut, hasil-hasil mengidentifikasikan adanya
invasif  Jumlah leukosit yg berbeda, protein serum, dan infeksi
(Pemotongan tali dalam batas normal albumin)  Cuci tangan dengan benar
pusat),  Status imun,  Ajarkan keluarga BBL teknik mencuci dapat mencegah transmisi
tali pusat masih gastrointestinal, genitourinaria tangan yg benar organism
basah dalam batas normal  Perubahan hasil laboratorium
Leukosit 14. 7  Ajarkan kepada keluarga BBL dapat mengindikasikan adanya
10^3/uL
tanda/gejala infeksi dan kapan harus infeksi
melaporkannya ke pusat kesehatan
 Berikan terapi antibiotic bila diperlukan  Mencegah infeksi

CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien : By. Ny. i Ruang : Markisa

Dx. Medis : BBL dengan indikasi PEB No. MR : 921109

No. Dx. Implementasi

No Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )

1. 1 18-02-2020  Memantau suhu paling sedikit setiap 2 jam, sesuai Tanggal : 17-01-2020
kebutuhan
Jam 19.00 WIB R/ Suhu 36,2∘C Jam : 20.00 WIB
 Menyelimuti bayi segera setelah dilahirkan
R/ Selimut yang lembut dan hangat S:-
 Menggunakan tutup kepala pada bayi baru lahir O:
R/ Topi bayi atau bedong dengan pernel
 Memandikan bayi Suhu tubuh 36,6∘C
R/ air hangat kuku dengan suhu ruangan 21-24 ⁰C
 Ganti popok bayi/diapers jika penuh A:
 Anjurkan ibu untuk menyusui Masalah teratasi
sebagian

P:
Intervensi dilanjutkan
2. 2 18-02-2020  Memantau tanda/gejala infeksi Tanggal : 18-02-2020
R/ Suhu tubuh, denyut jantung, penampilan luka (rubor,
Jam 19.00 WIB Jam : 20.00 WIB
kalor, dolor dan fungsi laesa)
S:-

 Mengkaji faktor yg meningkatkan serangan infeksi O:

R/ Imun rendah, dan malnutrisi  Tali pusat masih basah

 Memantau hasil laboratorium  Leukosit 10,6 10^3/uL

R/ Analyzer Leukosit 10,6 10^3/uL
 Mengajarkan keluarga BBL teknik mencuci tangan yg benar A : Masalah teratasi
sebagian
R/ Hand hygiene 6 langkah
 Mengajarkan kepada keluarga BBL tanda/gejala infeksi dan P : Intervensi dilanjutkan
kapan harus melaporkannya ke pusat kesehatan
R/ Penkes Pencegahan infeksi dan perawatan tali pusat
 Berikan terapi antibiotic bila diperlukan