TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Tgl.masuk : 26 Juli 2007
Jam : 08.00
No. CM : 014347
Tgl : 3 Agustus 2007
Jam : 07.30 WIB

II. IDENTITAS
Pasien Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. R : Ny. T
Umur : 45 tahun : 43 tahun
Agama : Islam : Islam
Pendidikan : SMP :-
Pekerjaan : Tani : Tani
Status : Kawin : Kawin
Alamat : Pare 2/6 Kranggan, Temanggung

Catatan operasi
Tanggal operasi : 2 Agustus 2007 jam 09:00 wib
Nama operasi : Appendiktomy
Jenis anastesi : General Anastesi

III. RIWAYAT KESEHATAN

Alasan Utama Datang ke RS
Klien datang ke RS dengan keluhan sakit pada perut bagian bawah sebelah kanan,
sakit seperti ini sudah lama dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu.

Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi (skala 6)
P : Luka post operasi
Q : Seperti disayat-sayat
R : Pada abdomen bekas operasi
S:8
T : Terus menerus, meningkat jika bergerak.

Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke RS pada tanggal 26 Juli 2007 dengan keluhan nyeri pada perut
kanan bagian bawah. Klien dirawat diruang cempaka terdiagnosa dengan
Appendisitis. Pada tanggal 2 Agustus 2007 jam 09.00 dilakukan operasi
appendiktomy.

Riwayat kesehatan terdahulu

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 1

Klien sebelumnya tidak pernah dirawat di RS karena suatu penyakit. Klien hanya
menderita penyakit ringan seperti batuk, pilek dan demam. Penyakit klien tersebut
hanya diobati dengan obat-obatan yang dijual bebas.

Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada riwayat penyakit keturunan, kronis atau penyakit
menular seperti DM, Hipertensi, Asma, TBC atau Hepatitis.

Riwayat pengobatan alergi

Baik klien maupun anggota keluarga yang lain tidak ada riwayat alergi baik
terhadap obat maupun makanan.

Pola eliminasi
Pola BAB : Klien belum BAB
Pola BAK : Klien belum BAK

Pola akativitas dan latihan

Kegiatan sehari-hari : Bedrest ditempat tidur.
Berpakaian : Dibantu
Toileting : Dibantu
Mandi : Dibantu
Mobilitas : Dibantu

Pola tidur dan istirahat

Lama tidur : Klien tadi malam sulit tidur

Pola persepsi dan kognitif

Fungsi pendengaran, penglihatan, penghidu dan peraba : Normal
Pola bicara : tak ada gangguan.
Pola komunikasi : baik

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: sadar, lemah, TD 130/80 mmHg, Nadi 90 x/menit, Suhu 36 9 oC,
RR 24x/mnt.
a. Kepala :Mesochepal, rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak ada
hematom.
 Mata : Isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis,
tidak ada gangguan penglihatan.
 Hidung : Simetris, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada secret,
tidak ada sumbatan.
 Telinga : Simetris, tidak ada sumbatan serumen, fungsi baik.
 Mulut : Gigi bersih, mukosa bibir kering.
 Leher : Simetris, tidak ada pembesaran tyroid.

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 2

 b. Dada : Simetris, tidak terdapat jaringan parut.
 Paru-paru :
 I : Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada.
 P : Pergerakan kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan, teraba
ictus cordis.
 P : Resonan.
 A : Vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan, ronkhi tak
ada dan wheezing tidak ada.
 Jantung :
 I : Tidak terlihat ictus cordis.
 P : Teraba Ictus cordis.
 P : Redup
 A : terdengar bunyi jantung I dan II murni, tidak terdengar suara
jantung tambahan.
c. Abdomen :
 I : Terdapat luka post operasi sepanjang sekitar 10 cm tertutup kasa
kering pada kanan bawah, terpasang drain.
 A : Peristaltik ada
 Per : Timpani
 Pal : terdapat nyeri tekan pada luka post operasi.
d. Genitalia : keadaan genitalia bersih, terpasang kateter dengan jumlah
urin 150 cc.
e. Extremitas :
Atas : Tangan kiri terpasang infus RL, tonus otot baik, CRT <2 detik.
Bawah : Tidak terdapat oedema, kekuatan otot.

4 4

4 4

Data dasar pengkajian

a. Aktifitas istirahat
Klien tampak lemah
b. Sirkulasi
TD : 130/80 mmHg
Nadi 90 x/menit
Suhu 369 oC
RR 24 x/mnt.
c. Cairan
klien terpasang infus RL 20 tpm.
d. Nyeri/ ketidaknyamanan
Klien mengeluh nyeri pada abdomen luka post operasi.
e. Pernapasan
RR : 24 x/mnt, ireguler

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 3

Pemeriksaan penunjang
1. Data Penunjang
Hb = 14,6 g/dl
AL = 13,7 k/ul
AE = 5,23 juta/mmk
MCV = 86 u.k
MCH = 26 uug
MCHC= 33 %
CT = 7’30” menit
BT = 3’00” menit
2. Terapi yang diberikan
- Inf. Asering
- Inf. KAEN 3B
- Inf. RL
- As. Mefenamat
- Pamol
- Ampi
- Metonidazol

Kesimpulan
Tn.R (45 tahun), Post Op Appendiktomy hari pertama. Klien mengeluh nyeri
pada luka bekas operasi dengan skala 6, dan klien mengeluh semalam tidak bisa
tidur karena nyeri pada luka post operasi.TD: 130/80 mmHg, N : 90 x/menit, suhu
369 oC, Respirasi 24 x/menit.

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 4

 ANALISA KEPERAWATAN

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

2/8/07 DS : Klien mengatakan nyeri pada Nyeri akut Diskontinuitas jaringan
12.00 luka bekas operasi (skala 6) post op Appendiktomy
P : Nyeri bertambah saat
bergerak.
Q : Seperti disayat-sayat
terasa panas.
R : Pada perut bawah sebelah
kanan post op
S : Skala 6
T : Saat bergerak
DO : - Klien tampak menahan
nyeri.
- Klien bedrest.
- Terdapat luka post op pada
abdomen bawah sebelah
kanan tertutup kassa
- TD = 130/80 mmHg
N = 90 x/menit
S = 369C
R = 28 x/menit
2/8/07 DS : Klien mengatakan sulit tidur Gangguan pola Nyeri pada luka bekas
12.00 karena nyeri yang dirasakan. tidur operasi.
DO : - Mata tampak sayu
- Muka terlihat tidak segar.
- Klien telihat lemah
- Klien lemah
- TD = 130/90 mmHg
N = 90 x/menit
S = 369C
R = 28 x/menit
2/8/07 DS : - Resiko infeksi Diskontinuitas
12.00 DO : - Terdapat luka post operasi jaringan, Tindakan
pada abdomen tertutup invasif
kassa kering.
- Klien terpasang infus RL 20
tpm.
- Terdapat selang drain.
- Klien terpasang DC

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 5

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 6
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tanda
Tgl.
Diagnosa Tangan dan
Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Nama
3/8/07 Dx.I. Nyeri b.d Diskontinuitas Setelah dilakukan tindakan 1. Evaluasi karakteristik 1. Mengidentifikasi
07.30 jaringan. keperawatan selama 2 x 24 nyeri. intervensi yang tepat
jam, nyeri berkurang dengan
kriteria: 2. Kaji TTV 2. Mengidentifikasi adanya
1. Klien melaporkan secara nyeri akut adanya
verbal/ non verbal nyeri peningkatan TD, nadi,
berkurang atau dan RR.
terkontrol.
2. skala nyeri berkurang 3. berikan tindakan 3. meningkatkan
(3-1) kenyamanan dasar kenyamanan dan
3. Wajah klien tampak mengurangi rasa sakit.
rileks
4. TTV dalam batas 4. Lakukan reposisi sesuai 4. Memberi rasa nyaman Teguh
normal petunjuk

5. Dorong penggunaan 5. Mengurangi rasa nyeri

teknik relaksasi jika dan meningkatkan
nyeri. relaksasi.

6. Kolaborasi pemberian 6. Mengurangi rasa nyeri

obat secara farmakologi

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 7

 Tgl. Rencana Tanda
Diagnosa
Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tangan dan
Nama
3/8/07 Dx.II. Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan 1. kaji kebiasaan tidur 1. menentukan intervensi
07.30 nyeri pada luka post op. keperawatan selama 2 x 24 klien. yang tepat.
jam, kebutuhan istirahat
klien terpenuhi, dengan 2. siapkan tempat tidur 2. meningkatkan
kriteria: yang nyaman. kenyamanan.
1. pasien melaporkan
3. kurangi kebisingan. 3. meningkatkan situasi
dalam perbaikan pola kondusif untuk tidur.
tidur.
2. kelelahan atau 4. ajarkan tehnik relaksasi. 4. meningkatkan efek
kelemahan berkurang. relaksasi dan
3. jumlah jam tidur cukup. meningkatkan rasa
nyaman.
Teguh
5. dorong klien untuk 5. meningkatkan efeek
minum air hangat. relaksasi dan
meningkatkan rasa
nyaman.

3/8/07 Dx.III.Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. awasi adanya tanda- 1. tanda awal adanya Teguh
07.30 berhubungan dengan tindakan keperawatan selama 3 x 24 tanda infeksi. infeksi.
invasif. jam, tidak terjadi infeksi
dengan kriteria : 2. Awasi TTV 2. Suhu meningkat
1. Tidak ada tanda-tanda menandakan adanya
infeksi infeksi.
2. Suhu tubuh DBN (365-
375C) 3. kaji kondisi luka(catat 3. pus menandakan adanya
3. AL normal (4,5-11 adanya pus atau bau) infeksi.
rb/mmk)
4. Lakukan pencucian tangan 4. Menurunkan resiko

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 8

 Tgl. Rencana Tanda
Diagnosa
Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tangan dan
yang baik sebelum dan infeksi Nama
sesudah melakukan
tindakan
5. lakukan perawatan pada 5. Menurunkan resiko
luka jika ada indikasi infeksi.
tertentu.
6.
7. Kolaborasi pemberian 6. Menurunkan kolonisasi
antibiotic. kuman

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 9

 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl. Nama
Diagnosa dan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jam & TTD
3/8/07 Dx.I. Nyeri b.d diskontinuitas jaringan. 3/8/07 jam 13:15
Implementasi DS : Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka
07:35 1. Mengevaluasi karakteristik nyeri bekas operasi (skala 5 )
 Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak,seprti P : nyeri dirasakan saat bergerak
disayat-sayat,pada luka post op, skala 6,hilang Q : Seperti disayat-sayat
timbul. R : Pada abdomen bekas operasi
07:40 2. Mengukur TTV S : Skala 5
 TD = 130/90 mmHg T : hilang timbul.
 N = 90 x/menit DO : - Klien masih tampak meringis menahan
sakit/nyeri saat akan bergerak Teguh
 S = 369C
 R = 28 x/menit - Klien dalam posisi semi fowler
3. Memposisikan klien yang nyaman. - Klien sudah bisa melakukan nafas dalam
07:45  Semi fowler - TD = 120/80 mmHg
4. Melatih teknik relaksasi, nafas dalam N = 90 x/menit
07:50 5. Menganjurkan klien melakukan tehnik relaksasi napas dalam S = 368C
apabila merasa nyeri. R = 24 x/menit
08.00 6. Memberikan As. Mefenamat 1 tab. A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Teguh
Dx II : Gangguan pola tidur b.d nyeri S : klien mengatakan sebelum dirawat di RS tidur klien
07.30 Implementasi jam 21.00-05.00. Saat di RS klien tidur jam 23.00-
1. Mengkaji kebiasaan tidur sebelum dan selama dirawat di 05.00, tidak nyenyak karena perut terasa nyeri saat
07.20 RS. bergerak.
2. Menyiapkan tempat tidur yang nyaman bagi klien.
 Mengganti sprey,sarung bantal dan selimut. O : - Mata tampak sayu
08.10 3. Mengurangi kebisingan. - Ekspresi wajah tidak
 Membatasi pengunjung saat klien istirahat.
TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 10
 Tgl. Nama
Diagnosa dan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jam & TTD
4. Mengjarkan tehnik relaksasi nafas dalam dan distraksi. - Tempat tidur terlihat rapi dan bersih
07.50
5. Memotivasi klien untuk minum air hangat.
07.55 A : Masalah gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Dx. III. Resiko tinggi infeksi berhubungan tindakan invasif S :-

Implementasi
1. Memantau adanya tanda-tanda infeksi. O : - TD = 120/80 mmHg
 Luka bersih N = 90 x/menit
2. Memonitor TTV S = 368C
 TD = 130/80 mmHg R = 24 x/menit
 N = 86 x/menit - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
 S = 365C - Luka bersih
 R = 24 x/menit - Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan sudah dilaksanakan
3. Mengkaji kondisi luka
 Luka bersih, tidak berbau. A : Masalah infeksi tidak terjadi Teguh
4. Melakukan pencucian tangan yang baik sebelum dan sesudah
melakukan tindakan P : Pertahankan intervensi
5. Memberikan antibiotic Ampicilin.

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 11

 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl. Nama
Diagnosa dan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jam & TTD
4/8/07 4/8/07 jam 13.30
Dx.I. Nyeri b.d diskontinuitas jaringan. S : Klien mengatakan nyeri berkurang (skala : 3)
Implementasi P : Jika digunakan bergerak
07.30 1. Mengevaluasi karakteristik nyeri Q : Seperti disayat-sayat
 Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak,seprti R : Pada abdomen post op
disayat-sayat,pada luka post op, skala 3,hilang S : Skala 3
timbul. T : hilang timbul.
07.35 2. Mengukur TTV
 TD = 120/80 mmHg O : - Klien tampak lebih rileks
 N = 80 x/menit - Klien dalam posisi semi fowler Teguh
 S = 365C - TD = 140/90 mmHg
 R = 24 x/menit N = 74 x/menit
07.40 3. Memposisikan klien yang nyaman. S = 364C
 Semi fowler R = 26 x/menit
07.45 4. Menganjurkan klien melakukan tehnik relaksasi napas
dalam apabila merasa nyeri. A : Masalah nyeri teratasi
08.00 5. Memberikan As. Mefenamat 1 tab secara oral.
P : Pertahankan intervensi

Dx II : Gangguan pola tidur b.d nyeri S : Klien mengatakan tadi malam tidurnya pulas,
Implementasi terbangun cuma sekali.
07.15 1. Menyiapkan tempat tidur yang nyaman bagi klien.
 Mengganti sprey,sarung bantal dan selimut. O : - Klien tampak sedikit lemah. Teguh
07.20 2. Mengurangi kebisingan. - Klien tampak lebih segar
 Membatasi pengunjung saat klien istirahat. - Mata klien tidak sayu lagi
07.25 3. Menuntun tehnik relaksasi nafas dalam dan distraksi.
TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 12
 Tgl. Nama
Diagnosa dan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jam & TTD

07.30 4. Memotivasi klien untuk minum air hangat sebelum tidur. A : Masalah gangguan pola tidur teratasi

P : Pertahankan intervensi

Dx. III. Resiko tinggi infeksi berhubungan tindakan invasif S :-

Implementasi O : - Terdapat luka post op pada abdomen
07.30 1. Memantau adanya tanda-tanda infeksi. - Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Tidak ada tanda-tanda infeksi - TD = 140/90 mmHg
07.35 2. Memonitor TTV N = 74 x/menit
 TD = 120/80 mmHg S = 364C
 N = 80 x/menit R = 24 x/menit Teguh
 S = 36,5 C A : Masalah infeksi tidak terjadi
 R = 24 x/menit P : Pertahankan intervensi

08.00 3. Mengkaji kondisi luka

 Luka bersih, tidak berbau.
08.05 4. Melakukan pencucian tangan yang baik sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
08.00
5. Memberikan antibiotic Ampicilin.

5/8/07 Dx. III. Resiko tinggi infeksi berhubungan tindakan invasif 5/8/07 jam 13.30
Implementasi
1. Memantau adanya tanda-tanda infeksi. S :-
 Tidak ada tanda-tanda infeksi Teguh
2. Memonitor TTV O : - Luka tampak bersih tertutup kassa
TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 13
 Tgl. Nama
Diagnosa dan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Jam & TTD
 TD = 130/80 mmHg - Tidak ada tanda-tanda infeksi
 N = 80 x/menit - TD = 140/80 mmHg
 S = 365C N = 80 x/menit
 R = 24 x/menit S = 364C
3. Mengkaji kondisi luka R = 20 x/menit
 Luka bersih, tidak berbau.
4. Melakukan perawatan luka/medikasi.
5. Melakukan pencucian tangan yang baik sebelum dan sesudah A : Resiko infeksi tidak terjadi
melakukan tindakan
6. Memberikan antibiotic Ampicilin. P : Pertahankan intervensi

TEGUH ARIFIANTO // 2002.032.0017 14