Laporan Kasus dan Askep Operasi Tonsil

LAPORAN KASUS PADA KLIEN TONSILITIS

A. IDENTITAS KLIEN

Nama insial : Tn. M

Umur : 18 Tahun

Jenis kelamin : Laki laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Suku/bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Koto lamo lakitan tangah

Kec. Lengayang, Pessel.

No.mr : 58-22-56

Ruang rawat : Dewi sartika

Tanggal masuk : 02 desember 2015

Diagnosa Medik : Tonsilitis

Tindakan : Tonsilektomy

Dr. Operasi : dr. N, Sp THT

Dr. Anastesi : dr. E W , Sp An

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A

Umur : 50 thn

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Koto lamo lakitan tangah

Kec. Lengayang, Pessel.

C. ALASAN MASUK

Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah menelan dan demam

sejak 3 hari yang lalu . Nafsu makan klien berkurang. Nyeri bertambah
hebat jika klien makan atau minum. Kemudian keluarga memutuskan
untuk membawa klien ke Rs Yos Sudarso pada tanggal 2 Oktober. Dan
di anjurkan untuk di operasi

D. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Pre Operatif

Klien sampai ke ruangan Ibs jam 17.00, klien di antar oleh

keluarga. Klien mengeluh sakit pada tenggorokan, susah
menelan dan demam sejak 3 hari yang lalu.. Klien sudah
puasa dari jam 13.00. Klien tampak cemas di saat di lakukan
pengkajian. Klien selalu bertanya tanya apakah operasinya
akan tersa sakit, dan klien juga bertanya apakah operasinya
akan meninggalkan bekas luka pada leher nya. Expresi klien
terlihat meringis dan senyum senyum. Klien terlihat
memegang2 lehernya. Klien di siapkan untuk di bawa ke OK 1.
 2. Intra Operatif

Klien masuk ruangan OK 1 jam 17.30, kemudian di pindahkan

ke meja operasi dan di monitoring TTV. Klien di anestesi umum
dengan intubasi ETT. Kemudian klien di desinfeksi di daerah
mulut dengan betadine, kemudian di lakukan drapping.
Setelah itu di lakukan pemasangan alat pembuka mulut dan
tindakan tonsilektomi di lakukan oleh dokter THT . setelah tonsil
di angkat tampak terjadi perdarahan dari rongga mulut,
kemudian darah di suction dan di lakukan pengikatan
pembuluh darah pada daerah yang terbuka. Tonsil yang di
angkat diameternya lebih kurang 1 cm. Daerah mulut klien
kemudian dibesihkan dari sisa sisa darah. Kemudian di lakukan
extubasi, Klien di atur posisi sims kanan dan di pindahkan ke
RR.

3. Post operatif

Klien masuk keruangan RR jam 18.15. klien belum sadar , klien

terpasang infus RL dan gudel. Klien tidur masih dalam posisi
sims kanan dan di monitoring TTV.

Jam 18.30 WIB klien tampak bangun dan menanyakan

apakah operasinya sudah selesai. Namun klien tampak masih
mengantuk kemudian gudel di lepas. Sisa sisa darah yang
keluar dari rongga mulut dibersihkan. Kemudian klien tampak
tidur kembali. Jam 18.40 klien sadar penuh dan mengatakan
agak nyeri pada tenggorokan . Jam 18.45 klien di jemput dan
di pindahkan ke ruang rawat inap.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Tidak ada . klien belum pernah di operasi,

 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

seperti Diabetes militus, Hipertensi dll.

HEAD TO TOE

a. Kepala
Bentuk nesochepal,tidak ada udem.

b. Rambut :
Rambut pendek dan bersih

c. Mata
Sklera tidak icteric, konjunctiva tidak anemis, pupil isokor, refleks
cahaya ada, tidak memakai alat bantu penglihatan.

d. Hidung
Tidak ada benda asing, tidak ada secret

e. Telinga
Bersih, simetris kiri dan kanan

f. Mulut dan gigi :

Pre op
Mukosa bibir kering , tidak ada karies, berbicara kurang jelas,
napas bau, uvula simetris, terdapat pembesaran pada jaringan
limfatik kedua sisi orofaring, Tonsil = T3 ( kiri dan kanan )

Intra op
 Tampak darah mengalir dari
 Tonsil : T0 ( kiri dan kanan )
  Tidak ada pembesaran jaringan imfatik di kedua sisi
orofaring
 Tonsil yang di angkat diameternya lebih kurang 1 cm.
Post op
 Tonsil : T0 ( kiri dan kanan )
 Tidak ada pembesaran jaringan imfatik di kedua sisi
orofaring
 Darah yang keluar dari rongga mulut dibersihkan

g. Leher
Tak ada pembesaran kelenjar getah bening, tak ada kaku kuduk

h. Thoraks

Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri kanan
Palpasi : Vocal premitus sama kiri kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, Vesikuler

Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS 5
Palpasi : Ictus Cordis teraba 2 jari di ICS 5
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Irama jantung tunggal (regular)

i. Abdomen
Asites tidak ada, perut datar

j. Genitalia
Tidak di lakukan pengkajian

k. Extremitas
Tidak ada kelainan
 l. Integumen
Keadaan kulit bersih, tonus baik, turgot baik, akral hangat

DATA PSIKOLOGI

Klien tampak sering bertanya tanya, expresi klien tampak meringis dan
tegang. Keluarga klien ada yang mendampingi.

PEMERIKSAAN PENUJANG

1. Laboratorium
Hb : 13 g/dl ( normal 13 – 16 )
Leukosit : 11.000 mm3 ( normal – 9.000-12.000/ mm3 )
Trombosit : 340.000 ( 200.000 – 400.000 mel/ darah )
Trombosit : 340.000 ( 200.000 – 400.000 mel/ darah )
Hematokrit : 39 ( normal : P = 40-48, W = 37-43 % )
Eritrosit : 4,47 ( normal : P = 4,5-585, W = 4-5 jt/ul )
LED : 10 ( normal : P = 0-10, W = 0-15 mm/j )

PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Obat-obat anastesi umum :

a. Recofol : 60 cc
b. Fentanyl : 1 ampul
c. Midozolam : 1 ampul
d. Isofluren : 30 cc
2. Obat-obatan
a. Infus RL : 20 tetes/ menit
b. Injeksi Cefotaxin : 2x1 g
c. Ketolorac 30 mg : 1 ampul
ANALISA DATA

PRE OPERASI

No Data Etiologi Masalah

1 DS Akan dilakukan Cemas

Klien mengatakan sedikit tindakan operasi
cemas dalam melakukan
operasi.

DO
 Klien tampak cemas
 Klien gelisah
 Klien sering bertanya

INTRA OPERASI

No Data Etiologi Masalah

1 S: Efek dari anastesi Ketidak efektifan

Tak terkaji umum. jalan nafas.

O:
 Klien terpasang OPA
 Klien tidak sadar
 Pasien terlentang
selama 40 menit.

P : 14x/ menit
Td : 111/ 65
N : 75
SAT : 86 %
POST OPERASI

No Data Etiologi Masalah

1 S: Bekas luka operasi Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri
pada bekas operasi

O:
 Klien tampak menahan
sakit.
 Klien meringis.
 Klien tampak gelisah.
Td : 130/ 85
N : 84
P : 18x/ menit
SAT : 95 %

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pre operasi
 Cemas berhubungan dengan akan dilakukannya tindakan
operasi.
2. Intra operasi
 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d efek anastesi.
3. Post operasi
 Nyeri b.d adanya luka bekas operasi.
INTERVENSI KEPERWATAN

INTERVENSI KEPERWATAN PRE OPERASI

Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi

Cemas Klien menunjukan Penurunan Membina S:

berhubungan rasa cemas kecemasan. hubungan Klien mengatakan
dengan akan berkurang dalam saling percaya cemas.
Bina
dilakukannya waktu 30 menit dengan klien.
hubungan O:
tindakan sebelum operasi
saling percaya Klien tampak
operasi. dengan kriteria :
dengan klien. cemas.
1. Klien mampu
A:
mengungkapkan
Cemas klien sedikit
pasrah kepada
teratasi dengan
tuhan.
adanya
2. Klien mampu
hubungan saling
mengungkapkan
percaya.
siap di operasi.
3. Klien dapat
P:
beradaptasi saat
Intervensi
di ruang
dilanjutkan
premedikasi
maupun di ok.
4. Tanda-tanda
vital stabil.
5. Wajah rileks.

Ketidak Tujuan : Manajemen Memberikan S : tak terkaji.

efektifan Nafas tidak sesak. jalan nafas O2 dengan
O: klien terpasang
jalan nafas menggunakan
Kriteria hasil : Berikan O2 OPA.
b.d efek nasal.
Menunjukan jalan dengan
anastesi
A: klien tidak sesak.
nafas paten (klien menggunakan Memonitor
tidak merasa nasal. status oksigen
 tercekik, frekuensi pasien.
Monitor status P : intervensi di
pernafasan dalam
oksigen lanjutkan.
rentang normal).
pasien.

INTERVENSI KEPERAWATAN POST OPERASI

Diagnosa Noc Nic Implementasi Evaluasi

Nyeri b.d Kriteria hasil : Manajemen Mengkaji skala S:

adanya luka nyeri : nyeri : Klien mengatakan
1. Klien
bekas nyeri pada
melaporkan  Kaji skala Mengkolaborasi
operasi tenggorokan.
nyeri berkurang nyeri. pemberian
O:
dengan skala 2-  Ajarkan analgetik untuk
Klien tampak
3 teknik mengurangi
meringis.
2. Ekspresi wajah relaksasi nyeri.
A:
tenang nafas Mengevaluasi
Setelah
3. Klien dapat tidur dalam tindakan
melakukan
dan istirahat untuk pengurangan
pengkajian skala
mengatasi nyeri
nyeri, maka nyeri
nyeri. Memonitor TTV.
klien teratasi,
 Kolaborasi
berikan analgetik
pemberian
apabila nyeri
analgetik
datang. Evaluasi
untuk
tindakan
mengurangi
pengurangan
nyeri.
nyeri. Setelah itu
 Evaluasi
pantau TTV klien.
tindakan
P:
pengurang
Intervensi
nyeri.
dilanjutkan.
 Monitor TTV.