ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

ABSES AXILLA

DisusunOleh :

Nama : MargalindaAyuningtyas

NIM : 3720190063

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 28/07/2020 Jam Masuk : 09.30

Tanggal Pengkajian : 28/07/2020 No. RM : 259444

Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : Abses axilla, DM type II

Hari rawat ke :1

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Nama Pasien : Tn. A
b. Umur : 53 tahun
c. Suku/ Bangsa : Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Buruh harian lepas
g. Alamat : Jl. Murdai I Rt 008/ 013, Cempaka putih barat
h. Sumber Biaya : mandiri
2. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada benjolan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RS dengan keluhan benjolan di ketiak kanan yang semakin lebar sejak 6
hari SMRS, benjolan mengeluarkan nanah, nyeri +, demam -, batuk -, sesak -

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Pernah dirawat : klien pernah di rawat di rumah sakit pada bulan April 2019
karena penyakit diabetes mellitus
b. Riwayat penyakit kronik dan menular: klien memiliki riwayat penyakit diabetes
mellitus sejak tahun 2019
c. Riwayat alergi:
Obat : klien tidak memiliki riwayat alergi obat

Makanan : klien tidak memiliki riwayat alergi makanan

d. Riwayat operasi : klien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya

5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus sebelumnya

6. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol :-

Merokok : klien perokok aktif

Obat :-

Olahraga : klien jarang olahraga

7. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

a. Tanda tanda vital

Suhu : 36,8 º C

Nadi : 103 x / menit

Tekanan darah : 120/ 70 mmHg

Pernapasan : 20 x / menit

b. Kesadaran : Compos Mentis

GCS: E:4 V:5 M:6

c. Sistem Pernafasan (B1)

 RR : 20 x/ menit
 Keluhan: tidak ada keluhan
 Penggunaan otot bantu nafas: tidak ada penggunaan otot bantu nafas
 PCH : tidak ada PCH
 Irama nafas : reguler
 Pola nafas : normal
 Suara nafas : vesikuler
 Alat bantu napas : tidak terpasang alat bantu pernapasan
 Penggunaan WSD: tidak terpasang WSD
 Tracheostomy: tidak terpasang tracheostomy

Masalah Keperawatan :
 d. Sistem Kardio vaskuler (B2)
 TD : 120/70 mmHg
 N : 103 x/ menit
 Keluhan nyeri dada: -
P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

 Irama jantung: reguler

 Suara jantung: S1 dan S2
 Ictus Cordis: -
 CRT : < 2 detik
 Akral: hangat
 Sikulasi perifer: -
 JVP :-
 CVP :-
 CTR :
 ECG & Interpretasinya: -
Masalah Keperawatan :

e. Sistem Persyarafan (B3)

 GCS : 15
 Refleks fisiologis : -
 Refleks patologis : -
 Keluhan pusing : tidak ada
 Pemeriksaan saraf kranial: -
 Pupil : isokor
 Sclera : an ikterik
 Konjunctiva : an anemis
 Istirahat/ tidur : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
f. Sistem perkemihan (B4)
 Kebersihan genetalia: -
 Sekret: -
 Ulkus: -
 Kebersihan meatus uretra: -
 Keluhan kencing: -
 Kemampuan berkemih: berkemih secara spontan
 Produksi urine : 600 cc
 Kandung kemih : -
 Nyeri tekan : -
 Intake cairan oral : 500 cc
 Balance cairan:

Masalah Keperawatan

g. Sistem pencernaan (B5)

 TB : 158 cm (1,58 m) BB : 63 kg
BB ( kg )
 IMT : IMT (indeks massa tubuh) :
TB ² ( M ² )
63 kg
:
2,49 m²
: 25,3 kg/ m²

 Interpretasi : 25,1 – 27,0 kg/ m² (kelebihan berat badan tingkat ringan)

 Mulut: bersih, tidak ada lesi
 Membran mukosa: lembab
 Tenggorokan: -
 Abdomen: bentuk simetris, tidak ada lesi
 Nyeri tekan: -
 Luka operasi: -
 Peristaltik: 15 x / menit
 BAB: -
 Konsistensi: -
 Diet: nasi biasa
 Diet Khusus: DM 1600 kkal
 Nafsu makan: baik
 Porsi makan: habis 1 porsi
 Lain-lain: -
 Masalah Keperawatan :

h. Sistem Penglihatan
 Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
- Visus -

- Palpebra -

An anemis Conjunctiva An anemis

- Kornea -

- BMD -

Isokor Pupil Isokor

Coklat Iris Coklat

- Lensa -

- TIO -

 Keluhan nyeri : -
P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

 Luka operasi: -

 Pemeriksaan penunjang lain : -

Masalah Keperawatan :
i. Sistem pendengaran

 Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
- Aurcicula -

Simetris MAE Simetris

- Membran -
Tymphani

Rinne
- -
Weber
- -
Swabach
- -

 Tes Audiometri: -
 Keluhan nyeri : -
P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

 Luka operasi: -

 Alat bantu dengar: -

Masalah Keperawatan :
j. Sistem muskuloskeletal (B6)
 Pergerakan sendi: bebas
 Kekuatan otot: -

 Kelainan ekstremitas: -
 Kelainan tulang belakang: -
 Fraktur: -
 Traksi: -
 Penggunaan spalk/gips: -
 Keluhan nyeri: -
P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

 Sirkulasi perifer: -
 Kompartemen syndrome : -
 Kulit: berwarna coklat sawo matang
 Turgor : baik
 Luka operasi: -
 Drain :-
 ROM :-
 Cardinal Sign :-
Masalah Keperawatan :
k. Sistem Integumen

 Penilaian resiko decubitus

Aspek Kriteria Penilaian i
Yang 1 2 3 4
Dinilai

Persepsi Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada

Sensori Sepenuhnya Ringan Gangguan

Kelembaba Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah

n Basah

Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering

jalan

Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada

Sepenuhnya Ringan Keterbatasan

Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2

Tidak Adekuat

Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak

Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa Total Nilai
pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers)

(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high

risk)

 Warna : berwarna coklat sawo matang

 Pitting edema: -
 Ekskoriasis: -
 Psoriasis: -
 Pruritus: -
 Urtikaria: -
 Lain- lain : terdapat benjolan di ketiak kanan dan melebar, nyeri + skala nyeri 3,
benjolan berwarna kemerahan dan mengeluarkan nanah
Masalah Keperawatan :

- Nyeri akut
- Gangguan integritas kulit
l. Sistem- Endokrin
Resiko infeksi
 Pembesaran tyroid: -
  Pembesaran kelenjar getah bening: -
 Hipoglikemia: -
 Hiperglikemia: klien mengalami hiperglikemia
 Kondisi kaki DM
- Luka gangren : -
 ABI (Ankle Brachial Index) : -

Masalah Keperawatan :

m. Pengkajian Psikososial
 Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya
 Ekspresi klien terhadap penyakitnya : diam
 Reaksi saat interaksi : klien kooperatif menjawab pertanyaan dengan baik
 Gangguan konsep diri: -
Masalah keperawatan :

n. Personal Hygiene & Kebiasaan

Klien saat di rawat perlu dibantu dalam hal melakukan kebersihan diri seperti mengganti
baju.

Masalah Keperawatan :

o. Pengkajian Spiritual
 Kebiasaan beribadah

- Sebelum sakit : kadang-kadang sholat

- Selama sakit : tidak pernah sholat
 Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: -

Masalah Keperawatan :

p. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium,Radiologi, Ekg, Usg , Dll)

 Hasil pemeriksaan lab
  Hb: 13,8 g/dl
 Ht: 41,3%
 leukosit:15,83 ribu/mm³
 eritrosit : 5,46 juta/ mm³
 trombosit : 369 ribu/ mm³
 basophil 0,4 %
 eosinophil 5,1 %
 neutrophil staff 0 %
 neutrophil segmen 73,5 %
 limfosit 14,4 %
 monosit 6,6 %
 IgM antibody to SARS-CoV-2 non reaktif
 IgG antibody to SARS-CoV-2 non reaktif
 Masa perdarahan (BT) 3 menit
 Masa pembekuan (CT) 13 menit
 GDS: 214 mg/ dl
 HBsAG kualitatif : positif
 Anti HIV : non reaktif
 Hasil Thorax foto :
Kesan : tidak tampak kelainan radiologis

q. Terapi
Terapi pre op

 Cairan RL 1500 / 24 jam

 Ceftriaxone 1 x 2 gram

 Jika GDS 200 – 250 Insulin 3 x 5 ui

 Jika GDS 250 – 300 insulin 3 x 8 ui

 Jika GDS 300 – 350 insulin 3 x 10 ui

 Jika GDS > 350 lapor

Terapi post op
 Cairan Asering 20 tts/ menit

 Ceftriaxone 1 x 2 gram

 Metronidazole tablet 3 x 500 mg

 Ketorolac 3 x 30 mg

 Tranexamat inj 3 x 1 ampul

 Diit makan biasa DM 1600 kkal

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

 FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

PRE OPERASI

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Agen pencedera Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri pada fisik (adanya abses)
benjolan di ketiak kanan
 Klien mengatakn benjolan
melebar sejak 6 hari SMRS
DO :
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Terdapat benjolan di ketiak
kanan
 Benjolan tampak
kemerahan dan bernanah
 Skala nyeri 3
 TTV
Suhu : 36,8 º C
Nadi : 103 x / menit
Tekanan darah : 120/ 70
mmHg
Pernapasan : 20 x / menit

2. DS : Perubahan Gangguan integritas

 Klien mengatakan terdapat hormonal kulit
 benjolan di ketiak kanan
 Klien mengatakan benjolan
melebar sejak 6 hari SMRS
 Klien mengeluh nyeri pada
benjolan di ketiak kanan

DO :
 Terdapat benjolan di ketiak
kanan
 Benjolan tampak kemerahan
dan bernanah
 Hasil GDS 214 mg/ dl

3. DS : Ketidakadekuatan Pelebaran infeksi

 Klien mengatakan terdapat pertahanan tubuh
benjolan di ketiak kanan primer : kerusakan
 Klien mengatakan benjolan integritas kulit
melebar sejak 6 hari SMRS
 Klien mengeluh nyeri pada
benjolan di ketiak kanan
DO :
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Terdapat benjolan di ketiak
kanan
 Benjolan tampak kemerahan
dan bernanah
 leukosit:15,83 ribu/mm³
 eosinophil 5,1 %
 limfosit 14,4 %
 GDS: 214 mg/ dl

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

 FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRE OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (adanya abses)

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan hormonal
3. Pelebaran infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer : kerusakan
integritas kulit
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI PRE OPERASI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 1  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
agen pencedera fisik (adanya X 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan klien dan intensitas nyeri
abses) berkurang dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 TTV normal  Identifikasi respon nyeri non verbal
Suhu : 36 – 37,5 º C  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
Nadi : 70-80 x/menit nyeri
RR : 16-20 x / menit  Fasilitasi istirahat dan tidur
TD : 110-125/60-70 mmHg  Ajarkan tehnik relaksasi
 Klien dapat mengekspresikan bahwa nyeri  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
berkurang jika perlu
 Klien dapat mendemonstrasikan tehnik
relaksasi untuk meningkatkan kenyamanan
 Klien dapat mengenali faktor penyebab nyeri
 Klien tampak lebih nyaman
2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 1  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit ( mis:
berhubungan dengan perubahan X 24 jam diharapkan keutuhan kulit terjaga dengan perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
hormonal Kriteria Hasil: kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
a. Benjolan tidak bertambah melebar mobilitas)
b. Benjolan tetap utuh  Rawat luka dengan tehnik aseptic
c. Benjolan tidah pecah  Lakukan pemeriksaan GDS secara rutin 3x sebelum makan
d. Hasil GDS dalam batas normal (75 – 140 mg/  Anjurkan minum air yang cukup
dL)  Anjurkan klien untuk tetap menjaga kebersihan diri
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian insulin

- Jika GDS 200 – 250 Insulin 3 x 5 ui

- Jika GDS 250 – 300 insulin 3 x 8 ui
- Jika GDS 300 – 350 insulin 3 x 10 ui
- Jika GDS > 350 lapor
9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit (MB DM
1600 kkal)

3. Pelebaran infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
dengan ketidakadekuatan x 24 jam diharapkan infeksi tidak melebar dengan  Berikan perawatan kulit pada area abses
pertahanan tubuh primer : kriteria hasil :  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
kerusakan integritas kulit 1. Klien bebas tanda dan gejala penyebaran infeksi lingkungan pasien
 Rubor  Pertahankan tehnik aseptic pada pasien
 Kalor  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Tumor  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Dolor  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Fungsiolaesea  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
2. Hasil leukosit dalam batas normal ( 5.000 –  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic
10.000 ribu/ mm³) (ceftriaxone 1 x 2 gram)
3. Hasil eosinophil dalam batas normal (2 – 4 %)
4. Hasil limfosit dalam batas normal (25 – 40 %)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PRE OPERASI

Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi TTD

Nyeri akut berhubungan 28/07/2020 Jam 10.00 : Margalinda A
dengan agen pencedera  Observasi TTV
fisik (adanya abses) Hasil :Suhu : 36,8 º C
Nadi : 103 x / menit

Tekanan darah : 120/ 70 mmHg

Pernapasan: 20 x / menit
 Mengidentifikasi adanya nyeri
Hasil : nyeri pada benjolan di ketiak kanan
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 3
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : klien tampak meringis kesakitan
 Mengajarkan tehnik relaksasi

Gangguan integritas kulit 28/07/2020 Jam 11.00 Margalinda A

berhubungan dengan  Menganjurkan kepada klien untuk minum air yang cukup
perubahan hormonal  Menganjurkan klien untuk tetap menjaga kebersihan diri
 Memberikan insulin 5 ui secara subcutan

Pelebaran infeksi 28/07/2020 Jam 10.00 Margalinda A

berhubungan dengan
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
ketidakadekuatan
Hasil : terdapat kemerahan pada benjolan dan bernanah
pertahanan tubuh primer :
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
kerusakan integritas kulit
Jam 11.00

 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar

 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

Jam 12.00

 Memberikan obat ceftriaxone 2 gram drip dalam NaCL 0,9 %

100 ml
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

POST OPERASI

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Agen pencedera Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri pada fisik (prosedur
bagian operasi operasi)
DO :
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Terdapat luka bekas operasi
tertutup kassa di ketiak
kanan
 Skala nyeri 4
 TTV
Suhu : 36,3 º C
Nadi : 82 x / menit
Tekanan darah : 110/ 80
mmHg
Pernapasan : 20 x / menit
2. DS : Efek prosedur Resiko infeksi
 Klien mengatakan terdapat invasif
luka bekas operasi di ketiak
kanan
 Klien mengeluh terdapat
rembesan di luka operasi

DO :
 Terdapat luka bekas operasi
tertutup kassa di ketiak
kanan
 Tampak rembesan pada
kassa yang menutupi luka
operasi berwarna kuning
sedikit kemerahan
 Hasil GDS 181 mg/ dL

3. DS : Tindakan Resiko perdarahan

 Klien mengatakan terdapat pembedahan
luka bekas operasi di ketiak
kanan
 Klien mengeluh terdapat
rembesan di luka operasi

DO :
 Terdapat luka bekas operasi
tertutup kassa di ketiak
kanan
 Tampak rembesan pada
kassa yang menutupi luka
operasi berwarna kuning
sedikit kemerahan

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

 FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

POST OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (prosedur

operasi)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
3. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI POST OPERASI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Agen pencedera fisik (prosedur X 24 jam diharapkan nyeri yang dirasakan klien dan intensitas nyeri
operasi) berkurang dengan kriteria hasil :  Identifikasi skala nyeri
 TTV normal  Identifikasi respon nyeri non verbal
Suhu : 36 – 37,5 º C  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
Nadi : 70-80 x/menit nyeri
RR : 16-20 x / menit  Fasilitasi istirahat dan tidur
TD : 110-125/60-70 mmHg  Ajarkan tehnik relaksasi
 Klien dapat mengekspresikan bahwa nyeri  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
berkurang (ketorolac injeksi 3 x 30 mg)
 Klien dapat mendemonstrasikan tehnik
relaksasi untuk meningkatkan kenyamanan
 Klien dapat mengenali faktor penyebab nyeri
 Klien tampak lebih nyaman
2. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 2  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
dengan efek prosedur invasive X 24 jam diharapkan tidak timbul infeksi dengan  Rawat luka dengan tehnik aseptic
Kriteria Hasil:  Lakukan pemeriksaan GDS secara rutin 3x sebelum makan
 Klien bebas tanda dan gejala penyebaran infeksi  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
- Rubor lingkungan pasien
- Kalor  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Tumor  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Dolor  Anjurkan meningkatkan asupan cairan

- Fungsiolaesea  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic

(ceftriaxone 1 x 2 gram dan metronidazole tablet 3 x 500
 Keadaan luka baik
mg)
 Tidak ada rembesan pada luka operasi
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian insulin

- Jika GDS 200 – 250 Insulin 3 x 5 ui

- Jika GDS 250 – 300 insulin 3 x 8 ui
- Jika GDS 300 – 350 insulin 3 x 10 ui
- Jika GDS > 350 lapor
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit (MB DM
1600 kkal)

3. Resiko perdarahan berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2  Monitor adanya darah pada kassa luka operasi
dengan tindakan pembedahan x 24 jam diharapkan perdarahan tidak terjadi  Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit
dengan kriteria hasil :
 Luka operasi dalam keadaan baik
 Tidak ada rembesan pada luka operasi
 Monitor koagulasi darah prothrombin time (PT) dan partial
thromboplastin time (PTT) jika perlu
 Monitor tanda dan gejala perdarahan massif
 Pertahankan akses IV ( cairan asering 20 tts/ menit)
 Jelaskan tanda-tanda perdarahan kepada klien dan keluarga
 Anjurkan lapor kepada perawat jika menemukan tanda-
tanda perdarahan
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antiperdarahan
(tranexamat 3 x 1 ampul)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN POST OPERASI

Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi TTD

Nyeri akut berhubungan 29/07/2020 Jam 17.00 : Margalinda A
dengan Agen pencedera  Observasi TTV
fisik (prosedur operasi)
Hasil : Suhu : 36,3 º C
Nadi : 82 x / menit
Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
Pernapasan: 20 x / menit
 Mengidentifikasi adanya nyeri
Hasil : nyeri pada luka operasi di ketiak kanan
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 4
 Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : klien tampak meringis kesakitan
 Mengajarkan tehnik relaksasi

Resiko infeksi 29/07/2020 Jam 17.00 Margalinda A

berhubungan dengan efek  Menjelaskan kepada klien dan keluarga tanda dan gejala
prosedur invasive infeksi
 Memeriksa GDS
Hasil : 181 mg/dL
 Melaporkan kepada dokter spesialis penyakit dalam (dr.
Asnath, SpPD) hasil GDS instruksi : masuk insulin 5 ui sc

Jam 17.30

 Memberikan insulin 5 ui sc jam

Jam 18.00

 Memberikan obat metronidazole 1 tablet (500 mg)

Resiko perdarahan 29/07/2020 Jam 18.00 Margalinda A

berhubungan dengan
 Memonitor adanya rembesan pada kassa luka operasi
tindakan pembedahan
 Hasil : terdapat rembesan berwarna kuning sedikit kemerahan
pada kassa luka operasi
 Menjelaskan tanda-tanda perdarahan kepada klien dan
keluarga
 Menganjurkan lapor kepada perawat jika menemukan tanda-
tanda perdarahan
 Memberikan obat tranexamat injeksi 1 ampul (500 mg) via iv
bolus

Diagnosa Keperawatan Tanggal Implementasi TTD

Nyeri akut berhubungan 30/07/2020 Jam 14.30 : Margalinda A
dengan Agen pencedera
fisik (prosedur operasi)  Observasi TTV

Hasil : Suhu : 36,7 º C

Nadi : 84 x / menit
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Pernapasan: 18 x / menit
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil : skala nyeri 3
Resiko infeksi 30/07/2020 Jam 17.00 Margalinda A
berhubungan dengan efek
 Memeriksa GDS
prosedur invasive
Hasil : 230 mg/dL
 Melaporkan kepada dokter spesialis penyakit dalam (dr.
Asnath, SpPD) hasil GDS instruksi : masuk insulin 5 ui sc
 Memberikan insulin 5 ui sc

Jam 18.00

 Memonitor adanya rembesan pada kassa luka operasi

Hasil : tidak terdapat rembesan pada kassa luka operasi
 Memberikan obat metronidazole 1 tablet (500 mg)

Resiko perdarahan 30/07/2020 Jam 18.00 Margalinda A

berhubungan dengan
 Memonitor adanya rembesan pada kassa luka operasi
tindakan pembedahan
 Hasil : tidak terdapat rembesan pada kassa luka operasi
 Menganjurkan lapor kepada perawat jika menemukan tanda-
tanda perdarahan
 Memberikan obat tranexamat injeksi 1 ampul (500 mg) via iv
bolus

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal Catatan Perkembangan TTD

Nyeri akut berhubungan 30/07/2020 S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang Margalinda A
dengan Agen pencedera
fisik (prosedur operasi) O:
 Klien tampak lebih nyaman
 Skala nyeri 3
 TTV
Suhu : 36,7 º C
Nadi : 84 x / menit
Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Pernapasan: 18 x / menit

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
  Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Ajarkan tehnik relaksasi
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik
(ketorolac injeksi 3 x 30 mg)

Resiko infeksi 30/07/2020 S : Klien mengatakan sudah tidak ada rembesan lagi pada luka
berhubungan dengan efek operasi
prosedur invasive
O:
 Klien tampak lebih nyaman
 Tidak tampak adanya rembesan pada kassa luka operasi
 Kassa yang menutupi luka operasi tambah bersih
 Hasil GDS 230 mg/ dL

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
 Rawat luka dengan tehnik aseptic
  Lakukan pemeriksaan GDS secara rutin 3x sebelum makan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic
(ceftriaxone 1 x 2 gram dan metronidazole tablet 3 x 500 mg)
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian insulin

- Jika GDS 200 – 250 Insulin 3 x 5 ui

- Jika GDS 250 – 300 insulin 3 x 8 ui
- Jika GDS 300 – 350 insulin 3 x 10 ui
- Jika GDS > 350 lapor
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit (MB DM
1600 kkal)

Resiko perdarahan 30/07/2020 S : Klien mengatakan sudah tidak ada rembesan lagi pada luka
berhubungan dengan operasi
tindakan pembedahan O:
 Klien tampak lebih nyaman
  Tidak tampak adanya rembesan pada kassa luka operasi
 Kassa yang menutupi luka operasi tambah bersih
A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Monitor adanya darah pada kassa luka operasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan massif
 Pertahankan akses IV ( cairan asering 20 tts/ menit)
 Anjurkan lapor kepada perawat jika menemukan tanda-tanda
perdarahan
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antiperdarahan
(tranexamat 3 x 1 ampul)