FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN PERSONAL HYGIENE

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
Nama : An. M
Umur : 12 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : belum bekerja
Suku Bangsa : WNI
Status Perkawinan : belum menikah
No. RM : 242430
Tanggal masuk : 10/04/2020
Tanggal pengkajian: 14/04/2020
Diagnosa Medis : dengue syok syndrome
Alamat : jl. Galur selatan Rt 10/ 03 No 15

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Demam naik turun
2) Riwayat penyakit sekarang
Demam naik-turun, nafsu makan menurun, mual - muntah -, mimisan -, gusi
berdarah -, mukosa bibir kering, lemas +
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien memiliki riwayat kejang ketika umur 1 tahun dan memiliki riwayat asma
4) Riwayat penyakit keluarga
Ayah klien memiliki riwayat asma
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan : lemah
Tanda-tanda vital
Suhu : 38, 5 º C
Nadi : 87 x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Tekanan darah : 92 / 79 mmHg
2) Kepala dan Rambut
Bentuk : bentuk kepala simetris
Warna : warna rambut hitam, sedikit keriting
Penyebaran : distribusi rambut merata
Benjolan : tidak ada benjolan
Lesi : tidak ada lesi
Kebersihan : rambut tampak kotor dan kucel
3) Dahi
Tidak terdapat finger print
4) Mata
Bentuk : bentuk mata simetris
Sclera : an ikterik
Konjungtiva : an anemis
Pupil : reflek pupil +
Kebersihan : terdapat kotoran pada ujung mata
5) Telinga
Bentuk : bentuk telinga simetris
Lesi : tidak terdapat lesi
Kebersihan : tidak terdapat serumen yang keluar dari dalam telinga
6) Hidung
Bentuk : betuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum
Lesi : tidak terdapat lesi
Kebersihan : tidak keluar sekret dari dalam hidung
7) Mulut dan gigi
Bentuk : bentuk mulut simetris, distribusi gigi merata, terdapat
caries gigi
Warna : warna bibir merah kehitaman, warna gigi kekuningan
Mukosa : mukosa bibir kering
Kebersihan : sekitar mulut tampak kotor
8) Leher
Bentuk : bentuk leher simetris
Warna : leher berwarna coklat
Kelenjar Getah Bening : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Kelenjar tiroid : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Lesi : tidak terdapt lesi
Kebersihan : leher tampak sedikit kotor
9) Dada
Bentuk : bentuk dada simetris
Bunyi jantung : S 1 dan S2 +
Bunyi paru : bunyi nafas vesikuler
Lesi : tidak terdapat lesi
Otot bantu pernafasan : tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan,
tidak ada retraksi dada
10) Abdomen
Bentuk : bentuk abdomen simetris
Lesi : tidak terdapat lesi
Turgor : turgor kulit baik
Bising usus : BU + 15 x/mnt
11) Ekstremitas
Bentuk : ekstremitas atas dan bawah simetris
Warna : warna kulit coklat
Kelembaban : kulit kering sedikit bersisik
Lesi : tidak terdapat lesi
Kuku : kuku tampak panjang dan sedikit kotor
12) Genetalia
Tidak terkaji
d. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis pengkajian Di rumah Di rumah sakit

1 Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3-4 x/ hari 2-3 x/ hari
Jenis Nasi dan sayur Bubur
Porsi Habis 1 porsi 3-4 sendok
Cara Per oral Per oral
b. Minum
Frekuensi 1-1,5 liter/ hari 400 – 500 cc/hari
Jenis Air putih, teh Air putih, teh, susu
Cara Per oral Per oral

2 Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x/ hari Belum bab
Konsistensi Lembek -
Warna Kecoklatan -
Bau Berbau -
Keluhan Tidak ada keluhan Belum bisa bab
b. BAK
Frekuensi 4-5 x/ hari 5-6 x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Berbau Berbau
Cara Spontan Spontan (pampers)
Keluhan Tidak ada keluhan tidak ada keluhan

3 Pola istirahat tidur

a. Malam 7 jam 10 jam
b. Siang Tidak pernah 2 jam

4 Personal hygiene
Mandi 2 x/ hari Kadang-kadang
Gosok gigi 2 x/ hari Tidak gosok gigi
Ganti pakaian 2 x/ hari 1x/ hari
Keramas 2-3 hari sekali Tidak keramas
Gunting kuku Kadang-kadang Tidak gunting
kuku
 e. Data penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium

Tanggal : 14/04/2020
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan
Hemoglobin 10,5 gr/ dl
Lekosit 7,35 ribu/mm3
Trombosit 47 ribu/mm3
Hematokrit 31,5 %
Eritrosit 3.85 juta/ul

2) Pemeriksaan radiologi
Kesan : tidak tampak kelainan radiologis jantung dan paru
3) Therapi
Cairan RL 40 cc/jam
Manitol 3 x 75 cc
Paracetamol infus 4 x 600 mg
Furosemide injeksi 2 x 20 mg

2. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Kelemahan fisik Defisit perawatan
 Keluarga klien mengatakan diri : mandi
bahwa klien masih lemas
dan tidak kuat untuk
bergerak
 Keluarga klien mengatakan
bahwa selama di rumah
sakit klien jarang sekali
mandi
 Keluarga klien mengatakan
bahwa selama di rumah
sakit klien tidak pernah
menggosok gigi
 Keluarga klien mengatakan
 bahwa selama di rumah
sakit klien tidak pernah
keramas
DO :
 Klien tampak lemas
 rambut tampak kotor dan
kucel
 terdapat kotoran pada ujung
mata
 mulut tampak kotor
 leher tampak sedikit kotor
 kuku tampak panjang dan
sedikit kotor
 gigi tampak kekuningan

2. DS : Kelemahan fisik Defisit perawatan

 Keluarga klien mengatakan diri : berpakaian
bahwa klien masih lemas
dan tidak kuat untuk
bergerak
 Keluarga klien mengatakan
bahwa selama di rumah
sakit klien hanya ganti baju
1 x sehari
 Keluarga klien mengatakan
bahwa klien perlu di bantu
memakai baju

DO :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak dibantu saat
memakai baju dan celana

3. DS : Kelemahan fisik Defisit perawatan

  Keluarga klien mengatakan diri : eliminasi
bahwa klien masih lemas
 Keluarga klien mengatakan
bahwa klien tidak mampu
berjalan untuk buang air
kecil ke kamar mandi
DO :
 Klien tampak lemas
 Klien tampak memakai
pampers

3. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan fisik
b. Defisit perawatan diri : berpakaian berhubungan dengan kelemahan fisik
c. Defisit perawatan diri : eliminasi berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Defisit perawatan diri mandi NOC NIC
Definisi: hambatan kemampuan a. Activity intolerance Self-care assistance: bthing/hygiene
untuk melakukan atau b. Mobility: physical impaired a. Pertimbangkan budaya pasien ketika
menyelesaikan mandi/aktivitas c. Self care deficit hygiene mempromosikan aktivitas perawatan diri
perawatan diri untuk diri sendiri d. Sensory perception, auditory disturbed b. Pertimbangkan usia pasien ketika
Batasan karakteristik: mempromosikan aktivitas perawatan diri
Kriteria hasil:
a. Ketidakmampuan untuk c. Menentukan jumlah dan jenis bantuan
a. Perawatan diri ostomi: tindakan pribadi
mengakses kamar mandi yang dibutuhkan
mempertahankan ostomi untuk
b. Ketidakmampuan d. Tempat handuk, sabun, deodorant, alat
eliminasi
mengeringkan tubuh pencukur, dan aksesoris lainnya yang
b. Perawatan diri: aktivitas kehidupan
c. Ketidakmampuan dibutuhkan di samping tempat tidur atau
sehari-hari (ADL) mampu untuk
mengambil perlengkapan di kamar mandi
melakukan aktivitas perawatan fisik
mandi e. Menyediakan artikel pribadi yang
dan pribadi secara mandiri atau dengan
d. Ketidakmampuan diinginkan (misalnya deodorant, sikat
alat bantu
menjangkau sumber air gigi, sabun mandi, sampo, lotion, dan
c. Perawatan diri mandi: mampu untuk
e. Ketidakmampuan produk aromaterapi)
membersihkan tubuh sendiri secara
mengatur air mandi f. Menyediakan lingkungan yang
mandiri dengan atau tanpa alat bantu
f. Ketidakmampuan terapeutik dengan memastikan hangat,
d. Perawatan diri hygiene: mampu untuk
 membasuh tubuh mempertahankan kebersihan dan santai, pengalaman pribadi dan personal
penampilan yang rapi secara mandiri g. Memfasilitasi pasien menyikat gigi
Faktor yang berhubungan:
dengan atau tanpa alat bantu dengan sesuai
a. Gangguan kognitif
e. Perawatan diri hygiene oral: mampu h. Memfasilitasi pasien mandi
b. Penurunan motivasi
untuk merawat mulut dan gigi secara i. Memantau pembersihan kuku menurut
c. Kendala lingkungan
mandiri dengan atau tanpa alat bantu kemampuan perawatan diri pasien
d. Ketidakmampuan
f. Mampu mempertahankan mobilitas j. Memantau integritas kulit pasien
merasakan bagian tubuh
yang diperlukan untuk ke kamar mandi k. Menjaga kebersihan ritual
e. Ketidakmampuan
dan menyediakan perlengkapan mandi l. Memberikan bantuan sampai pasien
merasakan hubungan
g. Membersihkan dan mengeringkan sepenuhnya dapat mengasumsikan
spasial
tubuh perawatan diri
f. Gangguan
h. Mengungkapkan secara verbal
muskuloskeletal
kepuasan tentang kebersihan tubuh dan
g. Gangguan
hygiene oral
neuromuskular
h. Nyeri
i. Gangguan persepsi
j. Ansietas berat
2. Defisit perawatan diri NOC NIC
berpakaian a. Self care status Self care assistance: dressing/grooming
Definisi: hambatan kemampuan b. Self care: dressing a. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
untuk melakukan atau c. Activity tolerance aktivitas
menyelesaikan aktivitas b. Pantau peningkatan dan penurunan
berpakaian dan berias untuk diri d. Fatigue level kemampuan untuk berpakaian dan
sendiri melakukan perawatan rambut
Kriteria hasil:
Batasan karakteristik c. Pertimbangkan budaya pasien ketika
a. Mampu melakukan tugas fisik yang
a. Ketidakmampuan mempromosikan aktivitas perawatan diri
paling mendasar dan aktivitas
mengancingkan pakaian d. Pertimbangkan usia pasien ketika
perawatan pribadi secara mandiri
b. Ketidakmampuan mempromosikan aktivitas perawatan diri
dengan atau tanpa alat bantu
mendapatkan pakaian e. Bantu pasien memilih pakaian yang
b. Mampu untuk mengenakan pakaian
c. Ketidakmampuan mudah dipakai dan dilepas
dan berhias sendiri secara mandiri atau
mendapatkan atribut f. Sediakan pakaian pasien pada tempat
tanpa alat bantu
pakaian yang mudah dijangkau (di samping
c. Mampu mempertahankan kebersihan
d. Ketidakmampuan tempat tidur)
pribadi dan penampilan yang rapi
mengenakan sepatu g. Fasilitasi pasien untuk menyisir rambut,
secara mandiri dengan atau tanpa alat
e. Ketidakmampuan bila memungkinkan
bantu
mengenakan kaus kaki h. Dukung kemandirian dalam berpakaian,
d. Mengungkapkan kepuasan dalam
f. Ketidakmampuan berhias, bantu pasien jika diperlukan
berpakaian dan menata rambut
melepaskan atribut i. Pertahankan privasi saat pasien
e. Menggunakan alat bantu untuk
pakaian berpakaian
memudahkan dalam berpakaian
g. Ketidakmampuan j. Bantu pasien untuk menaikkan,
f. Dapat memilih pakaian dan
melepas sepatu mengancingkan, dan meresleting
mengambilnya dari lemari atau laci
h. Ketidakmampuan pakaian, jika diperlukan
baju
melepas kaus kaki k. Gunakan alat bantu tambahan (missal
g. Mampu meresleting dan mengancing
i. Hambatan memilih sendok, pengait kancing, dan penarik
 pakaian pakaian resleting) untuk menarik pakaian jika
j. Hambatan h. Menggunakan pakaian secara rapi dan diperlukan
mempertahankan bersih l. Beri pujian atas usaha untuk berpakaian
penampilan yang i. Mampu melepas pakaian, kaus kaki sendiri
memuaskan dan sepatu m. Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai
k. Hambatan mengambil j. Menunjukkan rambut yang rapi dan sumber dalam perencanaan tindakan
pakaian bersih pasien dalam perawatan pasien dengan
l. Hambatan mengenakan k. Menggunakan tata rias alat bantu
pakaian pada bagian
tubuh bawah
m. Hambatan mengenakan
pakaian pada bagian
tubuh atas
n. Hambatan memasang
sepatu
o. Hambatan memasang
kaus kaki
p. Hambatan melepas
pakaian
q. Hambatan melepas
sepatu
r. Hambatan melepas kaus
 kaki
s. Hambatan menggunakan
alat bantu
t. Hambatan menggunakan
resleting

Faktor yang berhubungan

a. Gangguan kognitif
b. Penurunan motivasi
c. Ketidaknyamanan
d. Kendala lingkungan
e. Keletihan dan kelemahan
f. Gangguan
musculoskeletal
g. Gangguan neuromuscular
h. Nyeri
i. Gangguan persepsi
j. Ansietas berat
3. Defisit perawatan diri eliminasi NOC NIC
Definisi: hambatan kemampuan a. Activity intolerance Self-care assistance: toileting
untuk melakukan atau b. Mobility: physical impaired n. Pertimbangkan budaya pasien ketika
menyelesaikan aktivitas eliminasi c. Fatique level mempromosikan aktivitas perawatan diri
sendiri d. Anxiety self control o. Pertimbangkan usia pasien ketika
Batasan karakteristik e. Ambulation mempromosikan aktivitas perawatan diri
a. Ketidakmampuan f. Self care deficit toileting p. Lepaskan pakaian yang penting untuk
melakukan hygiene g. Self care deficit hygiene memungkinkan penghapusan
eliminasi yang tepat h. Urinary incontinence : functional q. Membantu pasien ke
b. Ketidakmampuan toilet/commode/bedpan/fraktur pan/
Kriteria hasil:
menyiram toilet atau urinoir pada selang waktu tertentu
a. Pengetahuan perawatan ostomy: tingkat
kursi buang air r. Pertimbangkan respon pasien terhadap
pemahaman yang ditunjukkan tentang
(commode) kurangnya privasi
pemeliharaan ostomi untuk eliminasi
c. Ketidakmampuan naik ke s. Menyediakan privasi selama eliminasi
b. Perawatan diri: ostomi: tindakan
toilet atau commode t. Memfasilitasi kebersihan toilet setelah
pribadi untuk mempertahankan ostomi
d. Ketidakmampuan selesai eliminasi
untuk eliminasi
memanipulasi pakaian u. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
c. Perawatan diri: aktivitas kehidupan
untuk eliminasi v. Menyiram toilet/membersihkan
sehari-hari (ADL) mampu untuk
e. Ketidakmampuan berdiri penghapusan alat (commode, pispot)
melakukan aktivitas perawatan fisik
dari toilet atau commode w. Memulai jadwal ke toilet
dan pribadi secara mandiri atau dengan
f. Ketidakmampuan untuk x. Memulai mengelilingi kamar mandi
alat bantu
duduk di toilet atau y. Menyediakan alat bantu (misalnya,
d. Perawatan diri hygiene: mampu untuk
commode kateter eksternal atau urinal)
mempertahankan kebersihan dan
z. Memantau integritas kulit pasien
Faktor yang berhubungan penampilan yang rapi secara mandiri
a. Gangguan kognitif dengan atau tanpa alat bantu
b. Penurunan motivasi e. Perawatan diri eliminasi: mampu untuk
c. Kendala lingkungan melakukan aktivitas eliminasi secara
d. Keletihan mandiri atau tanpa alat bantu
e. Hambatan mobilitas f. Mampu duduk dan turun dari kloset
f. Hambatan kemampuan g. Membersihkan diri setelah eliminasi
berpindah h. Mengenali dan mengetahui kebutuhan
g. Gangguan bantuan untuk eliminasi
muskuloskeletal
h. Gangguan
neuromuskular
i. Nyeri
j. Gangguan persepsi
k. Ansietas berat
l. Kelemahan
5. Implementasi

No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD

1. Selasa, Defisit perawatan diri : a. Observasi TTV Margalinda A
14/04/2020 mandi berhubungan dengan Hasil : Suhu : 38, 5 º C
18.00 kelemahan fisik Nadi : 87 x / menit
Pernapasan : 22 x / menit
Tekanan darah : 92 / 79 mmHg
b. Mengkaji aktivitas personal hygiene klien
Hasil :
 Klien hanya sesekali membersihkan diri
 Klien tidak pernah menggosok gigi
selama di rawat di RS
 Klien belum pernah keramas selama
dirawat di RS
 Klien hanya 1 x ganti baju dan celana
 Klien belum pernah menggunting kuku
selama di rawat di RS
c. Mengkaji fasilitas yang dimiliki klien yang
digunakan untuk membersihkan diri
Hasil : sabun mandi
 d. Mengedukasi keluarga untuk membantu
merawat kebersihan diri klien selama di rawat
di rumah sakit
Hasil : keluarga mengerti pentingnya merawat
kebersihan diri klien

2. Selasa, Defisit perawatan diri : a. Mengkaji kemampuan klien dalam berpakaian

14/04/2020 berpakaian berhubungan Hasil : klien masih membutuhkan bantuan
18.00 dengan kelemahan fisik keluarga dalam berpakaian
b. Mengedukasi keluarga untuk sering mengganti
baju dan celana klien dengan yang bersih
minimal 2x sehari
Hasil : keluarga mengerti pentingnya menjaga
kebersihan pakaian yang di pakai klien
c. Mengedukasi keluarga untuk mempersiapkan
baju klien yang memudahkan klien untuk
memakai dan melepas baju sendiri
Hasil : keluarga mengerti baju yang mudah
dipakai dan dilepas dapat membantu klien
untuk berpakaian secara mandiri
3. Selasa, Defisit perawatan diri : a. Mengkaji kemampuan klien melakukan buang
 14/04/2020 eliminasi berhubungan air kecil ke toilet sendiri
18.00 dengan kelemahan fisik Hasil : klien belum mampu ke toilet untuk
buang air kecil
b. Mengedukasi keluarga untuk memfasilitasi dan
membantu klien dalam buang air kecil
Hasil : keluarga memakaikan pampers ukuran
dewasa untuk mempermudah klien dalam
buang air kecil

No Hari, tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi TTD

1. Rabu, Defisit perawatan diri : a. Observasi TTV Margalinda A
15/04/2020 mandi berhubungan dengan Hasil : Suhu : 37,3 º C
15.00 kelemahan fisik Nadi : 114 x / menit
Pernapasan : 24 x / menit
Tekanan darah : 117/ 82 mmHg
b. Mengkaji klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : klien masih tampak lemas dan
memerlukan bantuan untuk beraktivitas

16.00 c. Mengkaji aktivitas personal hygiene klien

Hasil : Klien sudah mandi dan gosok gigi dan
 ganti baju tadi pagi
d. Memandikan klien dan membantu klien untuk
gosok gigi
Hasil : klien tampak bersih
e. Mengedukasi keluarga untuk membantu klien
menggunting kuku
Hasil : keluarga mau mengambil gunting kuku
di rumah terlebih dahulu

2. Rabu, Defisit perawatan diri : a. Membantu klien dalam mengganti pakaian

15/04/2020 berpakaian berhubungan Hasil : baju dan celana klien tampak bersih
16.00 dengan kelemahan fisik
3. Rabu, Defisit perawatan diri : a. Membantu klien dalam mengganti pampers
15/04/2020 eliminasi berhubungan Hasil : klien tampak lebih nyaman
16.00 dengan kelemahan fisik

6. Evaluasi

Diagnosa Keperawatan Tanggal Catatan Perkembangan TTD

Defisit perawatan diri : 15/04/2020 S:
mandi berhubungan  Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih lemas
dengan kelemahan fisik  Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih dibantu
dalam hal mandi dan menggosok gigi
 Keluarga klien mengatakan klien sudah mandi pagi dan
sore

O:
 Klien tampak lemas
 Klien memerlukan bantuan dalam membersihkan diri
 Klien tampat lebih bersih

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Bantu klien dalam membersihkan diri minimal 2 x sehari
 Latih kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
personal hygiene secara mandiri

Defisit perawatan diri : 15/04/2020 S:

berpakaian berhubungan  Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih lemas
dengan kelemahan fisik  Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih dibantu
 dalam berpakaian dan berhias
 Keluarga klien mengatakan klien mengganti pakaian

O:
 Klien tampak lemas
 Klien memerlukan bantuan dalam berpakaian dan berhian
 Klien tampat lebih bersih dan rapi

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 Bantu klien dalam berpakaian dan berhias
 Latih kemampuan klien untuk mengganti pakaian dan
berhias secara mandiri

Defisit perawatan diri : S:

eliminasi berhubungan  Keluarga klien mengatakan bahwa klien masih lemas
dengan kelemahan fisik  Keluarga klien mengatakan bahwa klien belum bisa ke
kamar mandi untuk buang air kecil
O:
 Klien tampak lemas
 Klien tampak masih menggunakan pampers

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 Bantu klien untuk mengganti pampers sesering mungkin
 Latih kemampuan klien untuk toileting secara mandiri