ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

TB PARU

DisusunOleh :

Nama : MargalindaAyuningtyas

NIM : 3720190063

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2020
KASUS 2

Seorang perempuan usia 38 tahun, sudah 1 minggu dirawat diruang paru-paru dengan keluhan batuk
tidak sembuh-sembuh. Hasil pengkajian didapatkan batuk berdahak sudah lebih dari sebulan, sesak
karena dahak sulit dikeluarkan dan kadang berwarna kemerahan. Pasien mengeluh mual dan tidak
nafsu makan, demam terutama saat malam hari, BB sudah turun 3 kg dalam 1 bulan. keadaan umum
lemah, tampak kurus dan pucat. kesadaran compos mentis. tampak retraksi dinding dada. Hasil TD:
100/60 mmHg, frekuensi napas 26 x/menit, Frekuensi nadi 90 x/menit, Suhu 380C. BB : 45 Kg/ TB
: 165 Cm. Dari auskultasi, bunyi ronchi basah pada lobus atas kanan dan kiri. Hasil Thorax foto:
Tampak infiltrasi kedua lapang paru,TB Paru duplek, Hb: 9 gr/dL, Leukosit: 11500 u/L, LED: 80
mm/Hr, Sputum BTA I (++), BTA II : (-), BTA III (+). Saat ini pasien didiagnosis TB Kategori I.
Pasien tinggal Bersama istri dan kedua anaknya yang berusia 10 dan 8 tahun. Tetangga juga
mengalami batuk seperti pasien dan sedang dalam pengobatan.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :

Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk : TB Paru Kategori I

Hari rawat ke :7

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Nama Pasien : Ny. X
b. Umur : 38 tahun
c. Suku/ Bangsa :-
d. Agama :-
e. Pendidikan :-
f. Pekerjaan :-
g. Alamat :-
h. Sumber Biaya :-
2. Keluhan utama
Klien mengeluh batuk tidak sembuh-sembuh

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang ke RS dengan keluhan batuk berdahak sudah lebih dari sebulan. Sesak karena
dahak sulit dikeluarkan dan kadang berwarna kemerahan. Klien mengeluh mual dan tidak
nafsu makan. Klien juga merasa demam terutama saat malam hari. BB sudah turun 3 kg
dalam 1 bulan

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Pernah dirawat :-
b. Riwayat penyakit kronik dan menular: -
c. Riwayat alergi:
Obat : -

Makanan : -

d. Riwayat operasi : -
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
-
6. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol :-

Merokok :-

Obat :-

Olahraga :-

7. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

a. Tanda tanda vital

Suhu : 38 º C

Nadi : 90 x / menit

Tekanan darah : 100/ 60 mmHg

Pernapasan : 26 x / menit

b. Kesadaran : Compos Mentis

GCS: E:4 V:5 M:6

Keadaan umum : lemah

c. Sistem Pernafasan (B1)

 RR : 26 x/ menit
 Keluhan: sesak nafas +, dahak sulit dikeluarkan dan kadang berwarna kemerahan
 Penggunaan otot bantu nafas: tampak retraksi dinding dada
 PCH : -
 Irama nafas : -
 Pola nafas : -
 Suara nafas : ronchi basah pada lobus atas kanan dan kiri
 Alat bantu napas : tidak terpasang alat bantu pernapasan
 Penggunaan WSD: tidak terpasang WSD
 Tracheostomy: tidak terpasang tracheostomy

Masalah Keperawatan :

- Bersihan jalan nafas tidak efektif

d. Sistem Kardio vaskuler (B2)

 TD : 100/60 mmHg
  N : 90 x/ menit
 Keluhan nyeri dada: -
P :-

Q :-

R : -

S :-

T : -

 Irama jantung: -
 Suara jantung: -
 Ictus Cordis: -
 CRT : -
 Akral: -
 Sikulasi perifer: -
 JVP :-
 CVP :-
 CTR :-
 ECG & Interpretasinya: -
Masalah Keperawatan :

e. Sistem Persyarafan (B3)

 GCS : 15
 Refleks fisiologis : -
 Refleks patologis : -
 Keluhan pusing : -
 Pemeriksaan saraf kranial: -
 Pupil : -
 Sclera : -
 Konjunctiva : anemis
 Istirahat/ tidur : -

Masalah Keperawatan :

f. Sistem perkemihan (B4)

 Kebersihan genetalia: -
  Sekret: -
 Ulkus: -
 Kebersihan meatus uretra: -
 Keluhan kencing: -
 Kemampuan berkemih: -
 Produksi urine : -
 Kandung kemih : -
 Nyeri tekan : -
 Intake cairan oral : -
 Balance cairan: -
Masalah Keperawatan

g. Sistem pencernaan (B5)

 TB : 165 cm (1,65 m) BB : 45 kg
BB ( kg )
 IMT : IMT (indeks massa tubuh) :
TB ( M 2 )
45 kg
:
2,7225 m²
: 16,52 kg/ m²

 Interpretasi : < 18 kg/ m² ( kurus)

 Mulut: -
 Membran mukosa: tampak pucat
 Tenggorokan: -
 Abdomen: -
 Nyeri tekan: -
 Luka operasi: -
 Peristaltik:-
 BAB: -
 Konsistensi: -
 Diet: -
 Diet Khusus: -
 Nafsu makan: tidak nafsu makan
 Porsi makan: sedikit
 Lain-lain: klien merasa mual

Masalah Keperawatan :

Resiko defisit nutrisi

h. Sistem Penglihatan
  Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

 Keluhan nyeri : -
P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

 Luka operasi: -

 Pemeriksaan penunjang lain : -

Masalah Keperawatan :

i. Sistem pendengaran
  Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula

MAE

Membran
Tymphani

Rinne

Weber

Swabach

 Tes Audiometri: -
 Keluhan nyeri : -
P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

 Luka operasi: -

 Alat bantu dengar: -

Masalah Keperawatan :

j. Sistem muskuloskeletal (B6)

 Pergerakan sendi: -
  Kekuatan otot: -

 Kelainan ekstremitas: -
 Kelainan tulang belakang: -
 Fraktur: -
 Traksi: -
 Penggunaan spalk/gips: -
 Keluhan nyeri: -
P :-

Q :-

R :-

S :-

T :-

 Sirkulasi perifer: -
 Kompartemen syndrome : -
 Kulit: -
 Turgor : -
 Luka operasi: -
 Drain :-
 ROM :-
 Cardinal Sign :-
Masalah Keperawatan :

k. Sistem Integumen
  Penilaian resiko decubitus
Aspek Kriteria Penilaian i
Yang 1 2 3 4
Dinilai

Persepsi Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada

Sensori Sepenuhnya Ringan Gangguan

Kelembaba Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah

n Basah

Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering

jalan

Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada

Sepenuhnya Ringan Keterbatasan

Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik

Tidak Adekuat

Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak

Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa Total Nilai
pasien beresiko mengalami dekubisus (pressure ulcers)

(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high

risk)

 Warna :
 Pitting edema: -
 Ekskoriasis: -
 Psoriasis: -
 Pruritus: -
 Urtikaria: -

Masalah Keperawatan :

l. Sistem Endokrin
 Pembesaran tyroid: -
 Pembesaran kelenjar getah bening: -
  Hipoglikemia: -
 Hiperglikemia: -
 Kondisi kaki DM
- Luka gangren : -
 ABI (Ankle Brachial Index) : -

Masalah Keperawatan :

m. Pengkajian Psikososial
 Persepsi klien terhadap penyakitnya: -
 Ekspresi klien terhadap penyakitnya : -
 Reaksi saat interaksi : -
 Gangguan konsep diri: -
Masalah keperawatan :

n. Personal Hygiene & Kebiasaan

Masalah Keperawatan :

o. Pengkajian Spiritual
 Kebiasaan beribadah

- Sebelum sakit : -
- Selama sakit : -
 Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: -

Masalah Keperawatan :

p. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium,Radiologi, Ekg, Usg , Dll)

 Hasil pemeriksaan lab
 Hb: 9 gr/dL
  Leukosit: 11500 u/L
 LED: 80 mm/Hr
 Sputum BTA I (++), BTA II : (-), BTA III (+)
 Hasil Thorax foto : 17-11-2010
Kesan : Tampak infiltrasi kedua lapang paru,TB Paru duplek

q. Terapi
-

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Sekresi yang Bersihan jalan nafas
 Klien mengeluh sesak nafas tertahan tidak efektif
 Klien mengeluh batuk tidak
sembuh-sembuh
 Klien mengeluh batuk
berdahak sudah lebih dari
sebulan
 Klien mengeluh dahak sulit
dikeluarkan dan kadang
berwarna kemerahan
DO :
 Klien tampak sesak
 TTV
Suhu : 38 º C
Nadi : 90 x / menit
Pernapasan: 26 x / menit
Tekanan Darah : 100/60
mmHg
 Tampak retraksi dinding
dada
 Terdengar bunyi ronchi
basah pada lobus atas kanan
dan kiri
 Hasil laboratorium
Leukosit: 11500 u/L
LED: 80 mm/Hr
Sputum BTA I (++), BTA II
: (-), BTA III (+)
 Hasil Rontgen Thorax
Kesan: Tampak infiltrasi
kedua lapang paru,TB Paru
duplek
2. DS : Perubahan Gangguan pertukaran
 Klien mengeluh sesak nafas membrane gas
 Klien mengeluh batuk tidak alveolus-kapiler
sembuh-sembuh
  Klien mengeluh batuk
berdahak sudah lebih dari
sebulan
 Klien mengeluh dahak sulit
dikeluarkan dan kadang
berwarna kemerahan
DO :
 Klien tampak sesak
 Klien tampak lemah
 Klien tampak pucat
 TTV
Suhu : 38 º C
Nadi : 90 x / menit
Pernapasan: 26 x / menit
Tekanan Darah : 100/60
mmHg

 Tampak retraksi dinding

dada
 Terdengar bunyi ronchi
basah pada lobus atas kanan
dan kiri

 Hasil laboratorium
Leukosit: 11500 u/L
LED: 80 mm/Hr
Sputum BTA I (++), BTA II
: (-), BTA III (+)

 Hasil Rontgen Thorax

Kesan: Tampak infiltrasi
kedua lapang paru,TB Paru
duplek

3. DS : Proses penyakit Hipertermia

 Klien mengatakan demam (adanya infeksi)
terutama saat malam hari
DO :
 TTV
 Suhu : 38 º C
Nadi : 90 x / menit
Pernapasan: 26 x / menit
Tekanan Darah : 100/60
mmHg

 Hasil laboratorium
Leukosit: 11500 u/L
LED: 80 mm/Hr
Sputum BTA I (++), BTA II
: (-), BTA III (+)

 Hasil Rontgen Thorax

Kesan: Tampak infiltrasi
kedua lapang paru,TB Paru
duplek

4. DS : - Anemia Intoleransi aktivitas

DO :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak pucat
 TTV
Suhu : 38 º C
Nadi : 90 x / menit
Pernapasan: 26 x / menit
Tekanan Darah : 100/60
mmHg

 Hasil laboratorium
Hemoglobin 9 g/dL

5. DS : Adanya mual Resiko defisit

 Klien mengeluh mual nutrisi
 Klien mengeluh tidak nafsu
makan
 Klien mengatakan BB sudah
turun 3 kg dalam 1 bulan
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak kurus
 TB : 165 cm (1,65 m)
BB : 45 kg
BB ( kg )
IMT :
TB ( M 2 )

45 kg
:
2,7225 m²
: 16,52 kg/ m²
Interpretasi : < 18 kg/ m²
( kurus)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-kapiler
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (adanya infeksi)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia
5. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan adanya mual
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama X Manajemen jalan nafas
berhubungan denga sekresi yang 24 jam diharapkan tidak ada hambatan jalan nafas
a. Observasi
tertahan berhubungan dengan
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
a. TTV normal
2. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
Suhu : 36 – 37,5 º C
wheezing, ronkhi)
Nadi : 70-80 x/menit
RR : 16-20 x / menit
b. Terapeutik
TD : 110-125/60-70 mmHg
1. Posisikan semi fowler atau fowler
b. Suara nafas yang bersih
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tlit dan
c. Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
chin-lift
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
3. Berikan minum air hangat
mudah)
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
d. Tidak ada bunyi nafas tambahan (ronkhi)
5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
6. Berikan oksigen jika perlu
 c. Edukasi
Ajarkan tehnik batuk efektif

d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu

2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama Pemantauan respirasi
berhubungan dengan perubahan …. X 24 jam diharapkan pola nafas klien teratur
a. Observasi
membrane alveolus-kapiler dengan kriteria hasil
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
a. TTV normal
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
Suhu : 36 – 37,5 º C
hiperventilasi, kussmaul)
Nadi : 70-80 x/menit
3. Monitor adanya produksi sputum
RR : 16-20 x / menit
4. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
TD : 110-125/60-70 mmHg
5. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
b. Suara nafas yang bersih
6. Auskultasi bunyi nafas
c. Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
7. Monitor saturasi oksigen
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan
8. Monitor nilai AGD
mudah, tidak ada pursed lips)
9. Monitor hasil x-ray thoraks
d. Irama nafas teratur
e. Tidak ada bunyi nafas tambahan (ronkhi)
 f. Hasil Rontgen Thorax dalam batas normal b. Terapeutik
Kesan: tidak tampak kelainan radiologis 1. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Berikan oksigen jika perlu

3. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama X Manajemen Hipertermia

dengan proses penyakit (adanya 24 jam diharapkan suhu tubuh kembali normal
a. Observasi
infeksi) dengan kriteria Hasil:
1. Monitor suhu tubuh
a. TTV normal
b. Terapeutik
Suhu : 36 – 37,5 º C
1. Sediakan lingkungan yang dingin
Nadi : 70-80 x/menit
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
RR : 16-20 x / menit
3. Berikan cairan oral
TD : 110-125/60-70 mmHg
4. Berikan kompres air hangat di bagian lipatan-lipatan
b. Hasil laboratorium dalam batas normal
tubuh
Leukosit 5000 – 10.000 u/L
c. Kolaborasi
LED 0 – 15 mm/Hr
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
c. Wajah klien tidak tampak kemerahan
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian obat antipireutik jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 1. Anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam memenuhi
berhubungan dengan anemia 24 jam diharapkan klien dapat beraktivitas secara ADL
mandiri dengan kriteria hasil : 2. Kolaborasi dalam pemberian tranfusi darah jika perlu
a. Klien tampak lebih segar
b. Klien dapat memenuhi ADL secara mandiri
c. Hasil hemoglobin dalam batas normal (13 – 16
g/dl)

5. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama X 1. Monitor asupan nutrisi
berhubungan dengan adanya 24 jam diharapkan nutrisi klien terpenuhi 2. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual ( bau tidak
mual Kriteria Hasil: sedap, suara dan rangsangan visual yang tidak
a. Klien mengatakan sudah tidak mual menyenangkan)
b. Asupan oral dan absorbsi nutrisi kembali 3. Anjurkan sering membersihkan mulut kecuali jika
normal seperti semula. merangsang mual
c. Klien mengatakan nyeri ulu hati hilang 4. Anjurkan memperbanyak istirahat
d. Klien merasa lebih nyaman. 5. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal Catatan Perkembangan TTD

Bersihan jalan nafas S: Margalinda A
tidak efektif  Klien megatakan sudah tidak merasa sesak nafas
berhubungan denga  Klien mengatakan bahwa batuk sudah mulai berkurang
sekresi yang tertahan  Klien mengatakan sudah bisa mengeluarkan dahan
O:
 Klien tidak tampak sesak nafas
 TTV normal
Suhu : 36 – 37,5 º C
Nadi : 70-80 x/menit
RR : 16-20 x / menit
TD : 110-125/60-70 mmHg
 Tidak tampak retraksi dinding dada
 Bunyi nafas vesikuler

A : masalah teratasi
 P : lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi)
3. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tlit dan
chin-lift
4. Berikan minum air hangat

Gangguan pertukaran gas S:

berhubungan dengan  Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
perubahan membrane  Klien mengatakan bahwa batuk sudah mulai berkurang
alveolus-kapiler
O:
 Klien tidak tampak sesak nafas
 TTV normal
Suhu : 36 – 37,5 º C
Nadi : 70-80 x/menit
RR : 16-20 x / menit
TD : 110-125/60-70 mmHg
 Tidak tampak retraksi dinding dada
 Bunyi nafas vesikuler
  Klien tampak nyaman
 Hasil Rontgen Thorax dalam batas normal
Kesan: tidak tampak kelainan radiologis

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul)
3. Monitor adanya produksi sputum
4. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
5. Auskultasi bunyi nafas

Hipertermi berhubungan S : Klien mengatakan sudah tidak merasa demam lagi

dengan proses infeksi O:
(adanya infeksi)  TTV normal
Suhu : 36 – 37,5 º C
Nadi : 70-80 x/menit
RR : 16-20 x / menit
TD : 110-125/60-70 mmHg
 Hasil laboratorium dalam batas normal
Leukosit 5000 – 10.000 u/L
LED 0 – 15 mm/Hr
 Hasil Rontgen Thorax dalam batas normal
Kesan: tidak tampak kelainan radiologis
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
2. Berikan cairan oral
3. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika
perlu
4. Kolaborasi pemberian obat antipireutik jika perlu
5. Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu

Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan sudah lebih merasa segar

berhubungan dengan
anemia O:
  Klien tampak lebih segar
 Hasil hemoglobin dalam batas normal (13 – 16 g/dl)

A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Resiko defisit nutrisi S:

berhubungan dengan  Klien mengatakan bahwa klien sudah tidak merasa mual
adanya mual  Kliem mengatakan sudah mulai mau makan
O:

 Klien tampak lebih nyaman

 Makanan habis 1 porsi

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit