ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. S DENGAN KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH:

HIPOGLIKEMIA DI IGD PUSKESMAS SRIBHAWONO
TAHUN 2023

DI SUSUN OLEH
KHOIRUR ROZIQIN
NIM.2022207209285

KELAS A LAMPUNG TIMUR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TA. 2022-2023
A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Tgl. Masuk RS : 02 Februari 2023
Alasan Masuk : Lemas
Diagnosa Medis : Hipoglikemia ec. Low Intake + DM Tipe II

Initial survey: Verbal

Warna triase: P2

Survei Primer dan Resusitasi

a. Airway dan kontrol servikal
Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Apatis
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas :-
Bunyi nafas :-
Hembusan nafas : Lemah

b. Breathing
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Takipnea
Frekwensi : 22x/menit
Retraksi Otot bantu nafas :-
Kelainan dinding thoraks :-
Bunyi nafas : Vesikuler +/+, Ronchi -/-
Hembusan nafas : Lemah

c. Circulation
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Apatis
Perdarahan : Tidak ada
Kapilari Refill : < 2 detik
Tekanan darah : 75/39 mmHg
Nadi radial/carotis : 61x/menit
Akral perifer : Hangat

d. Disability
Pemeriksaan Neurologis
GCS : 12 E3 V4 M5
 Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : Tidak ada
Kekuatan otot :
4444 4444
4444 4444

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Aka Medika Sribhawono diantar oleh keluarga
dalam keadaan lemas. Keluarga mengatakan sejak 1 minggu yang lalu pasien
tidak nafsu makan, pasien hanya mampu makan bubur setengah porsi, pasien
mengeluh pusing dada berdebar dan mengantuk, mual (+), muntah (-). Pasien
keluar keringat dingin, sulit diajak berkomunikasi. KU: lemah, kesadaran
apatis, GCS:12 E3V4M5 CRT<2detik, SpO2: 78%, TD: 75/39 mmHg, N:
61x/menit, S: 36,3◦c, RR: 22x/menit, GDS :36 mg/dL
.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan pasien riwayat DM namun tidak mengkonsumsi obat
maupun menggunakan insulin secara rutin, pasien batuk sejak 1 bulan yang
lalu, riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan kakak pasien juga memiliki riwayat DM.

d. Riwayat dan Mekanisme Trauma Pasien tidak mengalami trauma.

2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a Kepala : Normochepal, Kulit kepala tidak terdapat lesi, rambut
beruban tampak bersih.
1) Mata: Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis,
sklera putih, ketajaman pengelihatan kurang baik.
2) Telinga: Bentuk telinga simetris, tidak terdapat tanda
infeksi, tidak menggunakan alat bantu dengar, nyeri
tekan tidak ada.
3) Hidung: Tidak tampak adanya lesi, perdarahan,
sumbatan maupun tanda gejala infeksi, tidak ada
bengkak dan nyeri tekan.
4) Mulut dan gigi: Warna mukosa bibir pucat, tampak
kering, tidak ada lesi, jumlah gigi lengkap, tidak
terdapat perdarahan dan radang gusi.
5) Wajah: Wajah tampak pucat, tidak terdapat edema
maupun nyeri tekan.
b Leher : Tidak tampak adanya pembengkakan, tidak teraba
pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat nyeri tekan,
nadi karotis teraba.
c Dada/ : Bentuk dada normal chest, tidak tampak adanya
thoraks pembengkakan
 Paru-paru
Inspeksi: Gerak dada simetris, tidak ada retraksi otot
bantu pernapasan
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan Perkusi :
Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronchi -/-
Jantung
Inspeksi: Gerak dada simetris
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada jantung
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Suara jantung S1 S2 reguler, murmur (-)
d Abdomen Inspeksi: Tidak tampak adanya pembengkakkan.
Palpasi : Tidak teraba adanya penumpukan cairan, nyeri
tekan (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+)
e Pelvis Inspeksi: Bentuk pelvis normal
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan

f Perineum Tidak dikaji

dan rectum
g Genitalia Tidak dikaji
h Ekstremitas Status sirkulasi: CRT < 2detik
Keadaan injury: Tidak ada
i Neurologi Fungsi sensorik: Normal
Fungsi motorik: Mengalami kelemahan pada ekstremitas.

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 02 Februari 2023 Pukul 08.35 WIB
a. Kimia klinik
Ureum : 110,2 mg/dL
SGPT : 875 U/L
SGOT : 166 U/L
b. Pemeriksaan elektrolit
Natrium : 137 mmol/l
Kalium : 5,8 mmol/l
Glukosa sewaktu : 36 mg/dL
Creatinine : 1,29 mg/dL
Chloride : 106 mmol/l
c. Pemeriksaan diagnostic
Rontgen Thorax di ruangan, jika ada indikasi kasus kardio dan paru.

4. Terapi
Terapi dokter tanggal 02 Februari 2023 Pukul 08.55 WIB
a. IVFD Dx 10% 20 tpm
b. Dx 40 % 3 flash
c. Asam folat 2x1
d. Curcuma 3x1
e. Vascon 0,05 dengan BB 60kg, kecepatan 2,3cc/jam hingga tensi >100mmHg
f. Oksigen 15 lpm
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 Data Subjektif Hipoglikemia: Ketidakstabilan
- Keluarga mengatakan pasien Disfungsi Hati Dan Kadar Glukosa
lemas hanya mau tidur saja, Asupan Tidak Darah
susah diajak berkomunikasi. Adekuat (D.0027)
Pasien mengeluh pusing, dada
terasa berdebar dan mual.

Data Objektif
- Pasien mengalami gangguan
koordinasi
- Kadar glukosa dalam darah
rendah (36mg/dL)
- Kesadaran menurun (GCS:12
E3V4M5)
- Pasien sulit bicara akibat
mengalami penurunan kesadaran
- Pasien tampak berkeringat

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/Jam Diagnosa Sesuai Prioritas
1 02 Februari 2023 1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Berhubungan
Pukul 09.00 WIB Dengan Hipoglikemia: Disfungsi Hati Dan Asupan Tidak
Adekuat (D.0027)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipoglikemia (I.03115). Manajemen Hipoglikemia (I.03115).
Kadar Glukosa keperawatan 1 x 2 jam Intervensi Rasional
Darah diharapkan Kestabilan kadar Observasi Observasi
Berhubungan Glukosa darah meningkat
1. Identifikasi tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui tanda dan gejala
Dengan (L.03022) dengan kriteria
Hipoglikemia: hasil : hipoglikemia hipoglikemia
Disfungsi Hati dan 1. Kordinasi meningkat 2. Identifikasi kemungkinan 2. Untuk mengetahui kemungkinan
Asupan Tidak 2. Kesadaran meningkat penyebab hipoglikemia penyebab hipoglikemia
Adekuat (D.0027). 3. Lelah/ lesu menurun
ditandai dengan 4. Mulut kering menurun Terapeutik Terapeutik
pasien mengantuk, 5. Kesulitan bicara menurun 1. Berikan karbohidrat sederhana, 1. Untuk meningkatkan kadar
pusing, mengalami 6. Kadar glukosa dalam darah jika perlu: 25 gram gula pasir glukosa darah menjadi normal
gangguan membaik dilarutkan dalam 3 sendok makan
koordinasi, kadar 7. Palpitasi membaik
air minum.
glukosa dalam
darah rendah (36 2. Pertahankan kepatenan jalan napas 2. Untuk mempertahankan jalan
mg/dL), palpitasi, nafas tetap dalan kondisi normal
gemetar, kesadaran 3. Pertahankan akses IV 3. Untuk mempermudah pemasukan
menurun, sulit terapi
berbicara, dan
berkeringat.
Edukasi Edukasi
1. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia 1. Agar dapat mengelola dan
(mis. Tanda dan gejala, factor mencegah terjadinya hipoglikemi
risiko dan pengobatan
hipoglikemia)
2. Ajarkan perawatan mandiri untuk 2. Agar dapat melakuakan perawatan
mencegah hipoglikemia (mis. secara mandiri apabila terjadi
Mengurangi insulin/agen oral
 dan/atau meningkatkan asupan
makan untuk berolahraga)

Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dekstrose 1. Untuk meningkatkan kadar
glukosa
E. IMPLEMENTASI
Tgl. / Jam
No. Implementasi Respon dan Hasil Paraf
1 02/02/2023 Memonitor keluhan utama, TTV dan DS : Pasien mengeluh sesak sejak tadi pagi. Pasien tidak nafsu
Jam 09.00 WIB SpO2 pasien makan sejak 1 minggu yang lalu, pasien hanya mampu makan
bubur setengah porsi, mual(+),muntah (-).
DO: KU: lemah, kesadaran apatis, GCS:12 E3V4M5,
CRT<2dtk, SpO2:78%, TD: 75/39mmHg, N: 61x/menit, S:
36,3◦c, RR: 22x/menit.
2 02/02/2023 Mengidentifikasi tanda dan gejala DS: Pasien mengeluh dada terasa bedebar dan pusing.
Jam 09.05 WIB hipoglikemia Memonitor GDS DO: Hasil pemeriksaan GDS: 36 mg/dL. Pasien mengalami
Mengidentifikasi penyebab penurunan kesadaran dengan GCS: 12 E3V4M5, pasien
hipoglikemia mengalami gangguan koordinasi, tampak gemetar, tidak mampu
berbicara, dan berkeringat. Pasien mengalami hipoglikemia
akibat mengalami penurunan nafsu makan sejak 1 minggu yang
lalu sehingga asupan nutrisi tidak adekuat.
3 02/02/2023 Mempertahankan kepatenan jalan DS: Pasien mengatakan sesak berkurang
Jam 09.07 WIB napas dan memberikan O2 sesuai DO: Pasien berbaring dengan posisi setengah duduk, terpasang
indikasi O2 dengan NRM 10 lpm, saturasi meningkat 91%.
4 02/02/2023 Melakukan tindakan pemasangan DS: Pasien kooperatif
Jam 09.08 WIB infus, mempertahankan akses IV dan DO: Terpasang infus NaCl 90% 30 tpm, aliran infus lancar,
pengambilan sampel darah tidak tampak adanya pembengkakan. Sampel darah lengkap dan
kimia klinik dibawa ke lab.
5 02/02/2023 Memonitor EKG Memasang bed site DS: -
Jam 09.12 WIB monitor DO: Hasil pemeriksaan EKG : Undetermined rhythm. Terpasang
bedsite monitor.
6 02/02/2023 Memberikan karbohidrat sederhana DS: Pasien mengatakan sudah bisa minum
Jam 09.15 WIB yaitu larutan gula pasir dengan DO: Pasien mampu menghabiskan larutan gula pasir yang
komposisi gula pasir murni sebanyak diberikan.
25 gram dilarutkan dalam 3 sendok
makan air
minum.
7 02/02/2023 Melakukan pemeriksaan DS: -
Jam 09.30 WIB GDS DO: GDS : 55 mg/dL.
8 02/02/2023 Kolaborasi pemberian cairan dextrose DS: -
Jam 09.40 WIB 40% DO: Terapi cairan telah diberikan, aliran pada infus set lancar
bolus 3 flash tidak ada pembengkakan pada tangan yang terpasang infus.
9 02/02/2023 Memberikan karbohidrat sederhana DS: Pasien mengatakan sudah bisa minum
Jam 09.45 WIB yaitu larutan gula pasir dengan DO: Pasien mampu menghabiskan larutan gula pasir yang
komposisi gula pasir murni sebanyak diberikan.
25 gram dilarutkan dalam 3 sendok
makan air minum.
10 02/02/2023 Melakukan pemeriksaan GDS DS: -
Jam 10.00 WIB DO: GDS : 73 mg/dL.
11 02/02/2023 Kolaborasi pemberian cairan dextrose DS: -
Jam 10.42 WIB 5% 20 tpm DO: Terpasang infus Dx 5% 20 tpm, tidak tampak adanya
pembengkakan
12 02/02/2023 Mengidentifikasi tanda dan gejala DS: Pasien mengatakan masih merasa lemas.
Jam 10.30 WIB hipoglikemia DO: GDS: 148 mg/dL. Pasien tampak lemas, bisa diajak
berkomunikasi, tidak tampak adanya keringat, pasien tidak
gemetar, kesadaran meningkat dengan GCS: GCS 15 E4 V5 M6.
13 02/02/2023 Memberikan edukasi mengenai : DS: Keluarga mengatakan sudah memahami mengenai
Jam 10.50 WIB Pengelolaan hipoglikemia dan pengelolaan dan pencegahan hipoglikemia
pencegahan hipoglikemia DO: Keluarga kooperatif dan menyimak dengan baik pendidikan
kesehatan yang diberikan
14 02/02/2023 Memonitor tingkat kesadaran, TTV DS: Pasien mengatakan lemas berkurang
Jam 11.00 WIB dan SaO2 pasien. DO: Tingkat kesadaran : Composmentis GCS:15 (E4V5M6).
TTV: TD: 100/60mmHg, N: 90x/menit, S: 36,5◦c, RR:
22x/menit, SaO2: 99%. Terpasang infus Dx 5% 20tpm sampai
GDS >100mg/dL, terpasang NRM 10 lpm pertahankan saturasi
>94%.
F. EVALUASI
No. Tgl / Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1. 02 Februari 2023 Diagnosa Keperawatan: Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
11.00 WIB Subjective:
- Pasien mengatakan tidak ada pusing dan lemas sudah berkurang, rasa berdebar membaik.

Objective :
- Keadaan umum: lemah
- Tampak pucat.
- Pasien sudah bisa diajak berkomunikasi
- Kesadaran meningkat: Kompos mentis, GCS: 15 E4V5M6
- Koordinasi meningkat
- Kesulitan bicara menurun.
- Kadar glukosa dalam darah membaik: 148 mg/dL.
- Terpasang infus Dx 5% 20 tpm sampai GDS >100mg/dL.

Assesment :
- Masalah keperawatan teratasi.
- Kestabilan kadar glukosa darah meningkat.

Planning :
Lanjutkan intervensi :
1. Monitor tandan dan gejala hipoglikemia
2. Monitor GDS setiap 2 jam
3. Pertahankan akses IV
4. Kolaborasi pemberian dekstrose 5% 20 tpm sampai GDS >100mg/Dl