LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. E DENGAN CKD (CONGESTIVE KIDNEY DIESEASE)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Oleh:
Lilis Dwi Susanti
NIM. 211030230090

Dosen Pembimbing :
Ns. Akub Selvia. M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA DHARMA HUSADA
TANGERANG SELATAN
2021
1
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD RSUD BANTEN

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 26/11/2021
Oleh : Lilis Dwi Susanti
Sumber Data : Pasien
Metode Pengumpulan Data : Wawancara, Observasi
Identitas Pasien
Nama : Ny. E
Umur : 35 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
No. RM : 01055xx
Dx. Medis : CKD
Penanggung jawab
Nama : Tn.W
Alamat : Serang
Pekerjaan : Buruh pabrik
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary
Assesment
(ABCDE)
Airway :
 Keadaan jalan nafas
Jalan napas : Paten
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Ada
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada (clear)
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada

Breathing :
 Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Dypnea
Frekwensi Pernafasan : 30x/menit
Sesak napas : Ada
Retraksi Otot bantu nafas : Ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan
Pergerakan dinding thorax : Simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Irama napas : Tidak teratur

Circulation :
 Keadaan Cirkulasi
Nadi : Teraba
Frekuensi Nadi : 99 x/menit
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
Spo2 : 95 % RA
Sianosis : Tidak ada
CRT/Kapilari Refill : < 3 detik
Suhu : 37°C
Akral perifer : Hangat
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada

Disability :
 Pemeriksaan neurologis
Respon : Alert
GCS : (E4V5M6) = 15
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Ada
GDS : 132 mg/dl
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : Tidak ada
Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

Exposure :
Deformitas : Tidak ada
Contusio : Tidak ada
Abrasi : Tidak ada
Penetrasi : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada
Edema : Tidak ada

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Keadaan umum lemah
Tingkat Kesadaran : Kesadaran Composmentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah menderita batu ginjal 5 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak sudah 3 hari, Kedua kaki bengkak sudah 1
minggu yang lalu.lemas, pusing, mual, muntah dan nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
(Tb Paru) dan menurun (DM, Hipertensi) dan tidak pernah di rawat di RS.

Allergies : Tidak ada alergi makanan atau obat-obatan

Medication :-
Pertinent Past History :-
Makan terakhir : Sebelum ke rumah sakit 2 sendok bubur.
Event Lead to Injury :-
4. Pemeriksaan Fisik
TD :140/94mmHg
N :99x/menit
RR :30x/menit
S : 37 °C
Spo2 : 95% RA
GDS : 132 mg/dl

- Kepala
Kulit kepala : Lesi tidak ada, rambut berwarna hitam tampak bersih.
Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva kemerahan, sclera putih
(tidak ikterik)
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak terdapat tanda infeksi, tidak
menggunakan alat bantu dengar, nyeri tekan tidak ada,
secret tidak ada dan lesi tidak ada.
Hidung : Tidak tampak adanya lesi, tidak ada perdarahan, sumbatan
maupun tanda gejala infeksi, tidak ada bengkak dan nyeri
tekan.
Mulut dan gigi : Mukosa kering, tidak ada lesi, jumlah gigi lengkap, tidak
terdapat perdarahan dan radang gusi.
Wajah : Tidak terdapat edema maupun nyeri

Leher
Tidak tampak adanya pembengkakan,tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid,
tidak terdapat nyeri tekan, nadi karotis teraba.

Thoraks dan Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal chest, tidak tampak adanya
pembengkakan
Gerak dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu
pernapasan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Vesikuler +/+
Perkusi : Sonor

- Abdomen
Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen
Palpasi : Tidak teraba adanya penumpukan cairan, nyeri tekan
(+)
Auskultasi : Bising usus (+), 12 x/menit
Perkusi : Tympani

- Genital
BAK : Pasien mengatkan BAK sedikit
BAB : 1 x perhari

- Ekstremitas:
Kedua kaki bengkak
5. Terapi yang didapat
IVFD stoper
Furosemid 40 mg/IV
Ondancentron 4mg /IV
Ranitidin 50mg /IV
Asam Folat 3 x 1 tablet ( po)
Bicnat 1 tablet ( po)
Caco3 1 tablet ( po)

6. Data Penunjang
 Laboratorium
Hematologi rutin Hasil Satuan Nilai rujukan
HB 9,7 g/dl 13,2-17,3
Leukosit 10,7 10^3/uL 3.6-11,00
Hematokrit 29 % 40-52
Trombosit 397 10^3/uL 150-440
Eritrosit 3,2 Juta/uL 3,8-5,2
MCV/VER 83 fe 82-100
MCH/HER 28 picogram 27-31
MCHC/AHER 34 % 32-36
Ureum 235 mg/dl 15-40
Kreatinin 12,3 mg/dl 0,45-0,75
GDS 132 gr/dl < 200
Golongan darah B
Rhesus +
Sars-Cov Antigen Negatif Negatif
Non
HbSaG Non Reaktif
Reaktif
Anti HIV Negatif Negatif
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1 26/11/21 DS Hipervolemia Gangguan
16.15 Pasien mengatakan kedua kaki (D.0022) mekanisme regulasi
bengkak sudah 1 minggu yang lalu

DO
Keadaan umum sedang, kesadaran
Composmentis
TTV
TD :140/94mmHg
N :99x/menit
RR :30x/menit
S : 37 °C
Spo2 : 95% RA
Kedua kaki bengkak
BAK sedikit ± 200 cc dalam sehari
2 26/11/21 DS Pola napas tidak Hambatan upaya
16.15 Pasien mengatkan sesak sudah 3 hari efektif napas
yang lalu (D.0005)

DO
Kadaan umum sedang, kesadaran
Composmentis
TTV
TD :140/94mmHg
N :99x/menit
RR :30x/menit
S : 37 °C
Spo2 : 95% RA
Tampak sesak
Ada retraksi dinding dada
3 26/11/21 DS Nausea Gangguan
17.15 Pasien mengatakan lemas, mual, (D.0076) biokimiawi
muntah, dan pusing (uremia)

DO
Keadaan umum sedang, kesadaran
Composmentis
Tampak mual dan muntah
Makan 2 sendok
Nyeri tekan abdomen (+)
Ureum 235 mg/dl
Kreatinin 12,3 mg/dl

Prioritas Masalah
1. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi. (D.0022)
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas. (D.0005)
3. Nausea berhubungan dengan gangguan biomekanik (uremia) (D.0076)
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi :
Kriteria Hasil :
1 Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia (I.03114)
berhubungan dengan Intervensi
gangguan mekanisme keperawatan selama 2 Tindakan
regulasi. jam keseimbangan Observasi
(D.0022) cairan (L.03020) - Periksa tanda dan gejala hipervolemia
meningkat dengan (mis, ortopnea, dispnea, edema,
kriteria hasil: JVP/CVP meningkat, reflek
- Haluaran urin hepatojogularis positif, suara napas
meningkat tambahan)
- Edema menurun - Identifikasi penyeban hipervolemia
- Tekanan darah - Monitor status hemodinamik (mis,
membaik frekensi jantung, tekanan darah,
- Denyut nadi radial MAP,CVP,PAP,PCWP,CO,CI), jika
membaik tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis,
kadar natrium, BUN, hematikrit, berat
jenis urin)
- Monitor tanda peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis, kadar protein dan
albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus secara tepat
- Monitor efek samping diuretik (mis,
hipotensi, ortortostatik, hipovolemia,
hipokalemia, hiponatremia)

Terapeutik
- Timbang berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40°C

Edukasi
- Anjurkan melaporkan jika haluaran urin
>0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor bila berat badan >1
kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran urin
- Ajari cara membatasi cairan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian kehilangan
kalium akibat diuretik
2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Pemantauan respirasi (I.01014)
berhubungan dengan tindakan keperawatan
hambatan upaya napas. selama 2 jam Tindakan
diharapkan pola Observasi
 (D.0005) napas (L.01003) - Monitor frekuensi, irama, kedalaman
meningkat dengan dan upaya napas
kriteria hasil : - Monitor pola napas (seperti : bradipnea,
- Dispneu menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
- Takhikardia cheyne-stokes, biot, ataksik)
membaik - Monitor kemempuan batuk efektif
- Pola napas - Monitor adanya produksi sputum
membaik - Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
- Monitor hasil X-ray thotax

Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan , jika
perlu
3 Nausea berhubungan Setelah dilakukan Manajemen mual (I.03117)
dengan distensi Intervensi
lambung keperawatan selama 2 Tindakan
D.0076 jam tingkat nausea Observasi
(L.08065) menurun - Identifikasi dampak mual terhadap
dengan kriteria hasil: kualitas hidup (mis. Nafsu makan,
- Nafsu makan aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran,
meningkat dan tidur)
- Keluhan mual - Identifikasi faktor penyebab mual
menurun - Monitor mual (mis. Frekuensi,durasi
- Perasaan ingin dan tingkat keparahan
muntah menurun - Monitor asupan nutrisi dan kalori

Terapeutik
- Berikan makanan dalam jumlah kecil
dan menarik

Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali bila merangsang mual

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik

Manajemen muntah (I.03118)

 Tindakan
Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah (mis.
Warna, konsistensi, adanya darah,
frekuensi dan durasi)
- Identifikasi volume muntah
- Identifikasi faktor penyebab muntah
(mis. Pengobatan dan prosedur)

Terapeutik
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Hipervolemia - Memeriksa tanda S
berhubungan dengan dan gejala Pasien mengatakan kedua kaki bengkak
gangguan mekanisme hipervolemia sudah 1 minggu yang lalu
regulasi. - mengidentifikasi
penyeban O
hipervolemia Keadaan umum sedang, kesadaran
- Memonitor status Composmentis
hemodinamik TTV
- Memonitor intake TD :137/96mmHg
dan output cairan N :90x/menit
RR :28x/menit
- Membatasi asupan
S : 36,8 °C
cairan dan garam
Spo2 : 99% Nasal NRM 8 lpm
- Memasang stoper Tampak sesak
- Memberikan injeksi Kedua kaki bengkak
furosemid 40 mg/IV BAK sedikit ± 200 cc dalam sehari
A.
Masalah hipervolemia belum teratasi

P.
Intervensi dilanjutkan
- Monitor status hemodinamik
- Monitor intake dan output cairan
- Batasi asupan cairan dan garam
- Kolaborasi pemberian diuretik
2 Pola napas tidak efektif - Memonitor S
berhubungan dengan frekuensi, irama, Pasien mengatkan masih sesak
hambatan upaya napas. kedalaman dan
upaya napas O
- Memonitor pola Kadaan umum sedang, kesadaran
napas Composmentis
- Palpasi kesimetrisan TTV
TD :137/96mmHg
ekspansi paru
N :90x/menit
- Auskultasi bunyi RR :28x/menit
 napas S : 36,8 °C
- Memonitor saturasi Spo2 : 99% NRM 8 lpm
oksigen Tampak sesak
- Mendokumentasi Ada retraksi dinding dada
hasil pemantauan
- Memasang O2 8 lpm A.
Masalah pola napas tidak efektif belum
NRM
teratasi
- Memposisikan semi
fowler P.
Intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Dokumentasi hasil pemantauan
3 Nausea berhubungan - Mengidentifikasi S
dengan distensi dampak mual Pasien mengatakan lemas, mual, muntah,
lambung - Mengidentifikasi dan pusing
faktor penyebab
mual dan muntah O
- Memonitor mual Keadaan umum sedang, kesadaran
Composmentis
- Membantu Tampak mual dan muntah
memberikan Makan 2 sendok
makan dan minum Nyeri tekan abdomen (+)
- Mengidentifikasi Ureum 235 mg/dl
karakteristik Kreatinin 12,3 mg/dl
muntah
- Mengidentifikasi A.
volume muntah Masalah nausea belum teratasi
- Mengatur posisi
untuk mencegah P.
aspirasi Intervensi dilanjutkan
- Memberikan terapi - Monitor mual
injeksi - Bantu memberikan makan dan
ondancentron 4 minum
mg dan ranitidin - Identifikasi karakteristik muntah
50mg / IV - Identifikasi volume muntah
- Memberikan terapi - Atur posisi untuk mencegah aspirasi
oral bicnat 1
- Kolaborasi pemberian antiemetik
tablet, CaCo3 1
tablet, asam folat 1
tablet