LAPORAN KASUS GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN ASMA

DI UNIT GAWAT DARURAT (UGD) RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswi : Yuliana Aci

Nim :

Hari/ Tanggal : 11. 02. 2013

Tempat Praktek : UGD

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku/ Bangsa : Jawa – Indonesia
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Demak
Tanggal masuk RS (UGD) : Senin, 10 Februari 2013
No. RM : 7191392
Diagnosa Medis : Asma
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. K
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : MTS
Pekerjaan : Sales
Alamat : Demak
Hubungan dengan pasien : Anak Klien
2. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa sesak

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Anak klien mengatakan awalnya klien hanya mengalami maag di bawa ke RS
Demak di rawat inap selama 10 hari kemudian di pulangkan karena sudah
membaik, karena merasa sehat klien jalan – jalan bersama anaknya,sepulang jalan
– jalan klien batuk – batuk tanpa sputum, merasa lelah dan sesak, klien tidur
dengan 2 -3 bantal, klien merasa sedikit tenang. Keesokan harinya klien sedang
berjalan – jalan di sekitar rumahnya tiba – tiba klien merasa sesak, sesak yang
dirasakan klien semakin memburuk, klien juga merasakan nyeri pada dada;
P: pada saat beraktivitas/ berjalan – jalan
Q: nyeri seperti di tusuk – tusuk tetapi tidak menyebar
R: nyeri pada dada kiri
S: 3 – 4/ nyeri sedang
T: aktivitas/ berjalan - jalan
sehingga klien di bawa keluarga ke RS Demak, namun karena RS Demak penuh,
kemudian klien di rujuk ke Kariadi Semarang. Pada saat pengkajian klien
mengatakan sesak, penurunan kesadaran, klien belum bisa makan karena sariawan
yang dialaminya sejak sakit, klien sering mual, muntah GDS 119 mg/dl, terpasang
infuse RL 20 tetes/menit

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Anak klien mengatakan klien juga menderita penyakit jantung (CHF), infeksi
pada paru

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anak klien mengatakan kakak ketiga juga menderita penyakit yang sama seperti
yang dialami ayahnya; infeksi pada paru, jantung (CHF)

5. Riwayat Alergi
Anak klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik pada makanan, obat
– obatan dan lainnya, tetapi klien sering bersin – bersin kalau menghirup debu

3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway ( jalan nafas)
DS:
Klien mengatakan merasa sesak
DO:
  Sumbatan: sputum
 Pemeriksaan fisik (respiratorik)
Dada
Inspeksi : pergerakan naik turun spontan, ekspansi dada kiri kanan simetris
Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama, melemah
Perkusi : hiperresonan
Auskultasi : menggunakan otot tambahan; wheezing/ mengi

Masalah Keperawatan: bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan

akumulasi secret, bronkospasme

b. Breathing (pernafasan/ pola nafas)

DS: -
Klien mengatakan merasa sesak saat aktivitas/ berjalan jalan
DO:
 RR: 43x/menit ireguler
 Pergerakan naik turun spontan dan Ekspansi dada simetris
 Pernafasan dalam
 Klien terpasang O2 nasal kanul: 3 L/menit
 Posis tidur kepala lebih tinggi
 Batuk tidak produktif
 Pemeriksaan fisik (respiratorik)
Dada
Inspeksi :pergerakan naik turun spontan, ekspansi dada kiri kanan
simetris
Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama, melemah
Perkusi : hiperresonan
Auskultasi : menggunakan otot nafas tambahan; wheezing/ mengi

Masalah Keperawatan: Pola Nafas Inefektif berhubungan dengan

c. Circulation
Sirkulasi perifer:
DS: -
DO:
 Tekanan darah 104/85 mmHg Nadi: 110x/menit, Suhu: 36,°C, RR:
43x/menit, GDS: 119 mg/dl
 Irama tidak teratur/ ireguler
 Ekstetmitas atas dan bawah dingin
 Warna kulit pucat, tampak lemah, cyanosis
  Capillary refill: > 2 detik
 Takikardi
 takipnea
 Pemeriksaan fisik:
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :sonor
Auskultasi :terdengar bunyi jantung S1 lub dan S2 dub (normal),
Gallop dan murmur tidak ada

d. Disability
 Kesadaran sopor
 Perdarahan konjungtiva
 Terjadi kelemahan
 Nilai kekuatan otot: skala 2 (25%): gerakan otot penuh melawan gravitasi,
dengan topangan
 GCS (Glasgow Coma Scale) : 14

EYE MOTORIK VERBAL

Tidak ada respon (1) Tidak ada respon (1) Tidak ada respon (1)
Respon rangsangan Ekstensi terhadap Suara tanpa arti (2)
nyeri (2) rangsangan nyeri (2)
Respon rangsangan Fleksi terhadap Kata-kata tidak sesuai (3)
suara/ kata-kata (3) rangsangan nyeri (3)
Terbuka spontan (4) Menjauhi rangsangan Kalimat tidak sesuai
nyeri (4) konfusi/bicara kacau
(4)
Melokalisir nyeri (5) Orientasi sesuai (5)
Mematuhi perintah
(6)

Masalah keperawatan:

e. Eksposure
 Pada saat pengkajian klien berpakaian rapi dan bersih
 Pasien nampak gelisah, lemah, pucat, cyanosis, penurunan kesadaran

Masalah keperawatan:
4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
 Kepala
Mesoshopal, warna rambut putih, bersih
 Mata
Kemampuan melihat jauh dekat menurun (kabur), perdarahan pada
konjungtiva, tidak menggunakan alat bantu
 Hidung
Bersih, tidak ada secret, tidak ada perdarahan (epistaksis), tidak ada polip,
tidak ada nafas cuping hidung, menggunakan oksigen kaniul nasal 3 L/menit
 Telinga
Simetris, pendengaran normal, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak
ada serumen dan tidak terdapat infeksi
 Mulut dan tenggorokan
Ada gangguan menelan dan mengunyah karena klien merasakan nyeri gigi
banyak yang tanggal, mukosa lembab kering dan kotor, tidak terdapat
benjolan pada leher, tidak terdapat pembesaran tonsil
 Dada
* Dada
Inspeksi: pergerakan naik turun dada spontan, ekspansi dada kiri kanan
simetris
Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama, melemah
Perkusi : hiperesonan
Auskultasi: menggunakan otot tambahan; wheezing/ mengi
*Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi:terdengar bunyi jantung S1 lub dan S2 dub (normal), Gallop
tidak ada,murmur tidak ada
 Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada penonjolan
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Genetalia
Tidak ada keluhan hemoroid, terpasang DC: 100 cc
 ekstermitas
 a. inspeksi : kuku pendek, bersih, udem pada ekstermitas bawah (kaki
kiri dan kanan)
b. capillary refill : > 2 detik
c. kekuatan otot : 2 (25%) gerakkan otot penuh melawan gravitasi dengan
topangan
d. terpasang infuse RL 20 tetes/menit, tidak ada tanda-tanda infeksi,udem
pada ekstermitas atas (tangan kanan)
 Kulit
Bersih, lembab, turgor kulit sedang, pucat, tidak ada nyeri, tidak ada tanda-
tanda inflamasi pada daerah tusukan infuse, edema pada ekstermitas bawah
(kaki kiri dan kanan)
b. Pemeriksaam Diagnostik
 Laboratorium (Sabtu, 10/02/2013, jam: 21.27)
Hematologi Paket
Hb : 15.60 gr% (13.00 – 16.00)
Ht : 50.5 % (35.0 – 47.0)
Eritrosit : 5.68 juta/mmk (3.90 – 5.66)
MCH : 27.40 pg (27.00 – 32.00)
MCV : 89.00 fl (76.00 – 96.00)
MCHC : 30.80 g/dl (29.00 – 36.00)
Leukosit : 11.0 ribu/mmk (4.00 – 11.00)
Trombosit : 75.0 ribu/mmk (150.0 – 400.0)
RDW : 19.60 % (11.60 – 14.80)
MPV : 11.30 fl (4.00 - 11.00)
Kimia Klinik
GDS : 103 mg/dl (74 – 106)
Ureum : 144 mg/dl (15 – 39)
Creatinin : 1.45 mg/dl (0.60 – 1.30)
Elektrolit
Natrium : 139 mmol/L (136 – 145)
Kalium : 6.2 mmol/L (3.5 – 5.1)
Chlorida : 104 mmol/L ( 98 – 107)
Calcium : 2.15 mmol/L (2.12 – 2.52)
Magnesium: 1.07 mmol/L (0.74 – 0.99)
Hematologi
Plasma prothrombin time
Waktu prothrombin : 34.4 detik
PPT Kontrol : 12.0 detik
Partial Thromboplastin
Waktu thromboplastin : > 180.0 detik
 APPT control : 30.4 detik

 EKG (Sabtu, 10/02/2013, jam:18.28)

Interpretation:
Sinus tachycardia with occasional
Premature ventricular complexes
Left atrial enlargement
Left axis deviation
Low voltage QRS
Inferior infarck, age undetermined
Cannot rule out anteroseptal
Infarck, age undetermined
Abnormal EKG
 Therapi
RL 20 tetes/menit, O2 kanul nasal 3 L/menit, injeksi Cali Gluconat 100 mg/ml
dan injeksi Vit. K 1 gr, nebulizer (barotec 1 cc, bisolvon 1 cc dan atroven 1 cc
dan NaCl 2 cc)

5. ANALISA DATA

No Hari/ Data (DS & DO) Problem Etiologi

tanggal
1. Senin, DS: Bersihan jalan Akumulasi
11.02.2013 Klien mengatakan merasa sesak nafas secret

DO:
 TTV: TD: 104/85 mmHg, HR:
110x/menit, RR: 43x/menit, T:
36.0 °C, SpO2: 86 %
 Sumbatan: sputum
 Pemeriksaan fisik (respiratorik)
Dada
Inspeksi: pergerakan naik turun
spontan, ekspansi dada kiri kanan
simetris
Palpasi : stem fremitus
kanan kiri sama
Perkusi :
Auskultasi : menggunakan otot
tambahan; wheezing/ mengi
 nebulizer (barotec 1 cc, bisolvon
1 cc dan atroven 1 cc dan NaCl
2 cc)
 2. Senin, DS: Pola nafas Bronkuspasme
11.02.2013 Klien mengatakan merasa sesak inefektif
DO:
 Pergerakan naik turun spontan
dan Ekspansi dada simetris
 Pernafasan dalam
 Klien terpasang O2 nasal kanul:
3 L/menit
 Posis tidur kepala lebih tinggi
 Batuk tidak produktif
 Pemeriksaan fisik (respiratorik)
Dada
Inspeksi: pergerakan naik turun
spontan, ekspansi dada
kiri kanan simetris
Palpasi: stem fremitus kanan kiri
sama
Perkusi:
Auskultasi: menggunakan otot nafas
tambahan; wheezing/
mengi
 Nebulizer (barotec 1 cc, bisolvon
1 cc dan atroven 1 cc dan NaCl 2
cc)
3. Senin, DS: - Nutrisi kurang Intake
11.02.2013 DO: dari kebutuhan inadekuat
 Klien nampak lemah, pucat, sering tubuh;mual,
mual dan muntah muntah
 mukosa lembab kering dan kotor
 capillary refill: > 2 detik
 TTV: TD: 104/85 mmHg, HR:
110x/menit, RR: 43x/menit, SaO2:
88%, T: 36°C
 GDS: 119 mg/dl
 Edema pada ekstermitas bawah
(kaki kanan dan kiri)
 Hasil lab: ureum: 144 mg/ dl,
Creatinin: 1.45 mg/dl

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Prioritas masalah:
1. Bersihan jalan inefektif berhubungan dengan akumulasi secret/sputum
2. Pola nafas inefektif berhubungan dengan bronkospasme
 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh;mual, muntah berhubungan dengan intake
inadekuat

C. INTERVENSI/ NCP

No Hari/tgl Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional

Jam keperawatan kriteria hasil
1. Senin, Bersihan Setelah dilakukan 1) Auskultasi Spasme bronkus terjadi
11.02.201 jalan tindakan bunyi nafas, dengan obstruksi jalan
3 inefektif b.d keperawatan catat adanya nafas dan dapat/ tak
Jam: 10.00 akumulasi selama 1 x 24 jam, bunyi nafas, dimanifestasikan
WIB secret/ diharapkan klien missal; adanya bunyi nafas
sputum mempertahankan mengi, adventisius;ronki,
jalan nafas dengan krekels, mengi, krekels
bunyi nafas ronki
bersih/jelas,
dengan criteria 2) Kaji/pantau Takipnea biasanya ada
hasil: frekuensi pada beberapa derajat
 Klien tampak pernafasan dan dapat di temukan
rileks dan catat pada penerimaan atau
 Bunyi nafas rasio selama stress/adanya
normal, inspirasi proses infeksi akut
frekuensi, irama dan
dalam batas ekspirasi
normal
3) Catat Disfungsi pernafasan
 Batuk produktif adalah variabel yang
 TTV dalam batas adanya
dispnea, tergantung pada tahap
normal proses kronis selain
misalnya;
adanya proses akut yang
gelisah, menimbulkan
distress perawatan di RS
pernafasan

4) Kaji pasien Peninggian kepala

untuk posisi tempat tidur
yang mempermudah fungsi
nyaman, pernafasan dengan
missal; menggunakan gravitasi
peninggian
kepala
tempat tidur
Merilekskan otot halus
5) Kolaborasi; dan menurunkan
pemberian kongesti local,
 Bronkidilat menurunkan spasme
or jalan nafas, mengi, dan
produksi mukosa, obat
– obat mungkin peroral,
injeksi atau inhalasi

2 Senin, Pola nafas Setelah dilakukan 1) Kaji Evaluasi derajat stress

11.01.201 inefektif b.d tindakan frekuensi, pernafasan dan/atau
3 bonkospasme keperawatan kedalaman kronisnya proses
Jam: 10.00 selama 1 x 24 pernafasan penyakit
WIB jam, diharapkan dan catat
pola nafas klien penggunaan
adekuat dengan otot
kriteri hasil: tambahan,
 Tidak ada lagi nafas bibir
dispnea, Penggiriman oksigen
perasaan gelisah 2) Tinggikan
kepala dapat diperbaiki dengan
 Batuk produktif posisi duduk tinggi dan
 TTV dalam tempat tidur
latihan nafas untuk
batas normal menurunkan kolaps
 Penurunan jalan nafas, dispnea dan
toleransi kerja nafas
terhadap
aktivitas 3) Kaji kulit Mengindikasinya
dan warna hipoksemia
membrane
mukosa

4) Auskultasi Bunyi nafas mungkin

bunyi nafas redup karena
dan bunyi penurunan aliran udara
nafas atau area konsolidasi
tambahan dan mengi terjadinya
spasme bronkus/
tertahannya secret

5) Kolaborasi; Dapat
pemberian memperbaiki/mencegah
oksigen memburuknya hipoksia
tambahan
sesuai
indikasi
3. Senin, Nutrisi Setelah dilakukan 1) Catat derajat Pasien distress
11.02.201 kurang dari tindakan kesulitan pernafasan akut sering
3 kebutuhan keperawatan menelan anoreksia karena
Jam:10.00 tubuh;mual, selama 1 x 24 jam dispnea, sputum
 WIB muntah b.d diharapkan ada
intake peningkatan BB 2) Auskultasi Penurunan/ hipoksia
inadekuat dengan criteria bunyi usus bising usus
hasil: menunjukkan
 Klien tampak penurunan motilitas
rileks dan gaster dan konstipasi
semangat
3) Berikan Rasa tak enak, baud an
 Tidak ada
wadah penampilan adalah
kelemahan
khusus pencegah utama
 Nafsu makan untuk sekali terhadap nafsu makan
semakinmeningk pakai dan dan dapat membuat
at tisu
 Tidak terjadi mual, muntah dengan
mual, muntah peningkatan kesulitan
nafas.
 Hasil
laboratorium 4) Kolaborasi; Mengevaluasi/
dalam batas kaji mengatasi kekurangan
normal pemeriksaan dan mengawasi
laboratoriu keefektifan terapi
m nutrisi
Menurunkan dispnea
Pemberian
dan meningkatkan
oksigen
energi untuk makan
meningkatkan masukan

D. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnose Implementasi Respon Ttd

jam keperawatan keperawatan
1. Senin, Bersihan 1) mengauskultasi S: - Yuli
11.02.2013 jalan inefektif bunyi nafas, catat O:
Jam: 14.00 b.d akumulasi adanya bunyi nafas,  Menggunakan otot
WIB secret/ missal; mengi, tambahan wheezing/
sputum krekels, ronki mengi

2) Mengkaji/memantau S: - Yuli
frekuensi pernafasan O:
dan catat rasio  Pernafasan dalam
inspirasi dan  RR: 43x/menit
ekspirasi iireguler
Yuli
3) mencatat adanya S:
dispnea, misalnya; Klien mengatakan
adanya gelisah, sesak
distress pernafasan O:
  Klien tampak lemah,
pucat, gelisah Yuli
4) mengkaji pasien S: -
untuk posisi yang O:
nyaman, missal;  Posisi tidur klien
peninggian kepala kepala lebih tinggi/
tempat tidur semifoeler
 Klien terpasang O2
kanul nasal 3 L/
menit Yuli
5) Memberikan
Bronkidilator S:
(atrovent 1 cc, O:
Bisolvon 1 cc,  RR: 43x/menit
Barotec 1 cc dan ireguler
NaCl 2 cc  Klien tampak gelisah
 Pernafasan dalam

2. Senin, Pola nafas 1) Mengkaji frekuensi, S: - Yuli

11.02.2013 inefektif b.d kedalaman O:
Jam: 10.00 bonkospasme pernafasan dan catat  RR: 43x/menit
WIB penggunaan otot ireguler
tambahan, nafas  menggunakan otot
bibir tambahan
wheezing/mengi
 pernafasan dalam
2) meninggikan kepala S:
tempat tidur O:
 posisi tidur klien
kepala lebih tinggi/
semifowler
 klien terpasang O2
kanul nasal 3
L/menit
3) mengkaji kulit dan
warna membrane S:
mukosa O:
 klien tampak
lemah, pucat
 TTV: TD: 104/85
mmHg, RR:
43x/menit, HR:
110x/menit, SaO2:
4) mengauskultasi 88%
 bunyi nafas dan S:
bunyi nafas O:
tambahan  Mengggunakan
otot tambahan
5) memberikan wheezing/ mengi
oksigen nasal kanul S:
3 L/ menit Klien mengatakan
merasa sesak
O:
 RR: 43x/menit

3. Sabtu, Nutrisi 1)mencaatat derajat S: Yuli

09.02.2013 kurang dari kesulitan menelan Klien mengatakan
jam; 14.00 kebutuhan nyeri karena sariawan
wib tubuh;mual, O:
muntah b.d klien tampak lemah,
intake pucat
inadekuat klien sering mual,
muntah
mukosa mulut
2)mengauskultasi bunyi lembab, kering dan
usus kotor
Yuli
S: -
O:
 bunyi usus:
20x/menit
3)memberikan wadah Yuli
khusus untuk sekali S:
pakai dan tisu Klien mengatakan
4)mengkaji pemeriksaan merasa sesak
laboratorium dan O:
memberikan oksigen  hasil Lab: ureum
nasal kanul 3 L/menit 144 mg/dl,
Creatinin: 1.45
mg/dl
 klien lemah, pucat,
gelisah
 RR: 43x/menit
E. EVALUASI SUMATIF

No Hari/tanggal Diagnose Evaluasi Ttd

jam keperawatan
1. Senin, Bersihan jalan nafas
S: Yuli
11.01.2013 inefektif b.d
Klien mengatakan merasa
jam:10.00 WIB akumulasi sekret sesak
O:
 TTV: TD: 96/85 mmHg,
HR: 110x/menit, RR:
45x/menit, SaO2: 88%, T:
36.0°C
 Batuk nonproduktif
 Menggunakan otot
tambahan wheezing/mengi
 Penurunan kesadaran,
tampak gelisah, lemah pucat
 Nebul (barotec 1 cc,
atrovent 1 cc, bisolvon 1 cc
dan NaCl: 2 cc
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan (pasien
pindah label merah)
2. Senin, Pola nafas inefektif S: Yuli
11.01.2013 b.d bronkospasme Klin mengatakan merasa
jam:10.00 WIB sesak
O:
 TTV: TD: 96/85 mmHg,
HR: 110x/menit, RR:
45x/menit, SaO2: 88%, T:
36.0°C
 Batuk nonproduktif
 Menggunakan otot
tambahan wheezing/mengi
 Penurunan kesadaran,
tampak gelisah, lemah pucat
 Oksigen nasal kanul 3
L/menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan (pasien
pindah label merah)
3 Senin Nutrisi kurang dari S: - Yuli
11.01.2013 kebutuhan O:
jam:10.00 WIB tubuh;mual, muntah  Klien masih mual, muntah
b.d intake inadekuat  Tampak pucat, lemah,
gelisah
 TTV: TD: 96/85 mmHg,
HR: 110x/menit, RR:
45x/menit, SaO2: 88%, T:
36.0°C
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan (pasien
pindah ke label merah)