UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA

SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN DAN

KEBIDANAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

: RSUD dr. Mohamad

Nama Mahasiswa : Roman Setiawan RS Soewandhie
N IM : ………………. Ruangan : Aster
Tanggal Pengkajian : ……………………. Jam : 08.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S No. RM : 516601
Umur : 54 tahun Tgl. MRS : 29/10/2022
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ (Laki – Laki) Diagnosa : Decomp Cordis,
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia Edema Pulmonal,
Agama : Islam gagal nafas.
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Tambak Bening 1/14 SBY
Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Pasien mengatakan menderita penyakit
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Candesartan 1x16 mg, Amiodaron tab
1x200, Aptor 1x100 mg, Spironolacton 1x25
mg, ISDN 2x5 mg, Bisoprolol 1x5 mg,
Furosemide 1x40 mg.
: pasien berobat rutin di poli jantung RSUD
Kebiasaan berobat dr. Mohamad Soewandhie
: Pasien tidak memiliki alergi terhadap
Alergi makanan / obat apapun .
 : Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
Kebiasaan merokok/alkohol dan meminum alcohol.
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Kedua kaki bengkak kurang lebih 1 minggu,
sesak, dan ngos-ngosan bila beraktivitas, nyeri
dada (-).
Keluhan utama : Sesak Nafas.
Riwayat keluhan utama : Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSUD Dr. Mohamad
Soewandhie pada tanggal 29 oktober 2022 pukul 20.15
dengan keluhan sesak nafas dan ngos-ngosan. Kemudian
di IGD dilakukan pemeriksaan, didapatkan edema pada
kedua tungkai kakinya, akral teraba dingin, distensi vena
jugularis. Pasien di pasang oksigen dan infus. Setelah
dilakukan pemeriksaan dan tindakan pasien di diagnosa
decomp cordis, edema pulmonal dan gagal nafas. Pasien
dipindahkan ke ruang Aster pada tanggal 29 Oktober 2022
pukul 24.00.

Upaya yang telah dilakukan:

Pasien dibawa ke rumah sakit masuk di IGD dan kemudian masuk di ruang Aster

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat melakukan operasi

1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

Genogram:

1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan lingkungan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama

1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Pasien selama ini sering mengeluh sesak dan rutin kontrol / Periksa kerumah sakit
Alat bantu yang dipakai:
 -Gigi palsu : ya tidak
-Kaca mata : ya tidak
-Pendengaran : ya tidak
-Lainnya (sebutkan) :
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum :
Pasien tampak lemas dan tidur terus

2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

0
S : 36,6 c N : 61 X/Mnt Td : 148/93 Mmhg Rr: 28 X/Mnt SPO2 : 95 %
Axilla Teratur Lengan Kiri Normal Teratur
Rectal Tidak Teratur Lengan Kanan Cyanosis Tidak Teratur
Oral Kuat Berbaring Cheynestoke
Lemah Duduk Kusmaul
Lainnya (sebutkan) Nafas Dyspneu
TB : 150 cm BB : 55 kg.

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
Simetris, tidak ada pengeluaran secret dari hidung, tidak ada perdarahan, terpasang
selang NGT

Trachea
Tidak ada nyeri telan dan nyeri tekan serta tidak ada pembengkakan
Nyeri Dyspnea Orthopnea Cyanosis Batuk Darah
Napas Dangkal Retraksi Dada Sputum Tracheostomy Respirator
Suara Nafas Tambahan :
Wheezing : tidak ada
Ronchi: Lokasi (+) di kedua lapang paru
Rales: tidak ada
Crackles: tidak ada
Bentuk Dada :
Simetris, Tidak Simetris
Lainnya (Sebutkan) ; tidak ada
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Nyeri Dada Pusing Sakit Kepala Kram Kaki Palpitasi Clubbing Finger

Suara Jantung:
Normal
Ada Kelainan (Sebutkan) ………………………………………………………
Edema:
Palpebra Anasarka Extremitas Atas Ekstremitas Bawah Ascites Tdk Ada

Lainnya (Sebutkan)………………………………………………………………………

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

Composmentis Apatis Somnolent Sopor Koma Gelisah
Glasgow Coma Scale (Gcs):
E:4 V: 5 M: 6 Nilai Total : 15
Kepala Dan Wajah :
Mata:
Sklera : Putih Icterus Merah Perdarahan
Conjungctiva : Pucat Merah Muda
Pupil : Isokor Anisokor Miosis Midriasis
Leher (sebutkan) Pasien tidak ada pembesaran kelenjar pada leher, reflek menelan
baik
Refleks (spesifik) : pasien masih memiliki reflek baik pada ekstermitas atas
- Lainnya (sebutkan) Tidak ada
Persepsi sensori:
Pendengaran : Tidak ada alat bantu pendengaran yang terpasang
- Kiri : Normal, Fungsi pendengaran baik
- Kanan : Normal, Fungsi pendengaran baik
Penciuman : Normal, Fungsi penciuman baik
Pengecapan : √ Manis: normal √ Asin: normal √ Pahit: normal

Penglihatan : pasien tidak memakai kacamata

- Kiri : Normal, Fungsi penglihatan baik
- Kanan : Normal, Fungsi penglihatan baik
Perabaan : √ Panas: normal √ Dingin: normal √ Tekan: normal
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi Urine : 750 Ml Frekuensi : …… X/Hari
Warna : Kuning Bau : Bau urine khas Amonia
Oliguri Poliuri Dysuri Hematuri Nocturi Nyeri Dipasang Kateter

Menetes Panas Sering Inkotinen Retensi Cystotomi

√ Tidak Ada Masalah

Alat Bantu (Sebutkan) Pasien terpasang kateter urin

Lainnya (Sebutkan) tidak ada keluhan lain

2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut Dan Tenggorok: Tidak tampak kelainan, mulut bersih, tidak ada sariawan
Abdomen : I : Tidak tampak Acites, P: Timphany, A : Bising usus normal, P :
Tidak tampak nyeri tekan
Rectum : Tidak terkaji
BAB : 1 x/ 1 Hari Konsistensi lembek warna kecoklatan
Diare Konstipasi Feses Berdarah Tidak Terasa Kesulitan

Melena Colostomi Wasir Pencahar Lavament

√ Tidak Ada Masalah

Alat Bantu (Sebutkan) tidak memakai alat bantu

Lainnya (Sebutkan) ……………………………………………………………………

Diet Khusus : Nasi Kardiovaskuler

2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas
- Parese : Ya Tidak
- Paralise : Ya Tidak
- Parese : Ya Tidak
- Lainnya (Sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:
- Atas : √Tidak Ada Kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan
Lokasi ………………………………………………………………
- Bawah : Tidak Ada Kelainan Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi
Tulang Belakang : tidak ada masalah
 Kulit :
-Warna Kulit : Ikterik Cyanotik Pucat Kemerahan Pigmentasi
-Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
-Turgor : Baik Cukup Jelek/Menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : Tidak menggunakan terapi hormon
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus
Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuria
Postural hipotensi
Kelemahan

2.3.8 Sistem Reproduksi

Laki-Laki :
- Kelamin : BentukNormal Tidak Normal (Jelaskan) ........................…
Kebersihan : Bersih Kotor (Jelaskan) …………………………
Perempuan :
- Payudara : Bentuk Simetris Asimetris (Jelaskan) ….…………………
Benjolan Tidak Ada Ada (Jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk Normal Tidak Normal (Jelaskan) ………………...
KeputihanTidak Ada Ada (Jelaskan) …………………………..
- Siklus Haid: …… Hari Teratur Tidak Teratur (Jelaskan) …………………...
III. POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat gigi
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain
3.4 Istirahat dan aktivitas:
3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang Lama …..... Jam Lama …..... Jam
Jam …......... s/d Jam …............ Jam…......... s/d Jam …............
Tidur Malam Lama …..... Jam Lama …..... Jam
Jam …......... s/d Jam …............ Jam…......... s/d Jam …............
Gangguan Tidur

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari Lama …..... Jam Lama …..... Jam
Jam …......... s/d Jam …............ Jam…......... s/d Jam …............
Jenis Aktifitas

Tingkat
ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan Dengan Klien :
Kenal Tidak Kenal Lainnya (Sebutkan) ………………
Dukungan Keluarga :
Aktif Kurang Tidak Ada
Dukungan Kelompok/Teman/Masyarakat :
Aktif Kurang Tidak Ada
Reaksi Saat Interaksi :
Tidak KooperatifBermusuhan Mudah Tersingung Defensif
Curiga Kontak Mata Lainnya (Sebutkan) ………………
Konflik Yang Terjadi Terhadap :
Peran Nilai Lainnya (Sebutkan) ………………
4.2 Spiritual :
Konsep Tentang Penguasa Kehidupan :
TuhanAllah Dewa Lainnya (sebutkan) ……………………….
 Sumber Kekuatan/Harapan Saat Sakit :
TuhanAllah Dewa Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Ritual Agama Yang Bermakna/Berarti/Diharapkan Saat Ini :
SholatBaca Kitab Suci Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Sarana/Peralatan/Orang Yang Diperlukan Untuk Melaksanakan Ritual Agama
Yang Diharapkan Saat Ini :
Lewat Ibadah Rohaniawan Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Upaya Kesehatan Yang Bertentangan Dengan Keyakinan Agama :
Makanan Tindakan Obat-Obatan Lainnya (Sebutkan) …………………
Keyakinan/Kepercayaan Bahwa Tuhan Akan Menolong Dalam Menghadapi
Situasi Sakit Saat Ini :
Ya Tidak
Keyakinan/Kepercayaan Bahwa Penyakit Dapat Disembuhkan :
Ya Tidak
Persepsi Terhadap Penyebab Penyakit :
Hukuman Cobaan/PeringatanLainnya (Sebutkan) …………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium :
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...
…...……………………………………………………………………………….……
………………...………………………………………………………………………
………………………...………………………………………………………………
5.2 X Ray :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
………….......................................................................................................................

5.3 USG :
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................

5.4 EKG :

…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................
Lain-lain (sebutkan):
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
…………......................................................................................................................

VI. TERAPI
…………………………………………………………………………………………
…...…...……………………………………………………………………………….
……………………...…………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………...…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.