LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

PADA NY. R DENGAN DIAGNOSA CKD STADIUM V,

HIPERTENSI, ANEMIA
DI RUANG ASTER RSUD Dr. M SOEWANDHIE

Disusun Oleh:

ROMAN SETIAWAN
NIM 1130221026

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami kelompok panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan anugerah kepada kami untuk menyusun dan menyelesaikan makalah
laporan pendahuluan dan laporan kasus ini tentang “ckd” pada Ny. R di ruang Aster
RSUD Dr. M Soewandhie.

Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat untuk kita semua dalam
menambah pengetahuan atau wawasan mengenai ckd. Kami sadar makalah ini belum
sempurna maka dari itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca
agar makalah ini menjadi sempurna.

Surabaya, 12 Oktober 2022

i
 DAFTAR ISI

Cover..........................................................................................................................................1
KATA PENGANTAR................................................................................................................1
DAFTAR ISI..............................................................................................................................2
1.1 Latar Belakang.................................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................................2
1.3 Tujuan Masalah................................................................................................................3
1.4 Manfaat............................................................................................................................3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................4
2.1.2 Anatomi Fisiologi Ginjal...........................................................................................5
2.1.3 Etiologi......................................................................................................................6
2.1.4 Klasifikasi.................................................................................................................7
2.1.5 Manifestasi Klinis......................................................................................................7
2.1.6 Patofisiologi..............................................................................................................8
2.1.7 Penatalaksanaan.........................................................................................................9
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang...........................................................................................10
2.1.9 Komplikasi..............................................................................................................12
2.2 Konsep Proses Keperawatan............................................................................................1
A. Pengkajian Fokus.............................................................................................................1
B. Pemeriksaan fisik.............................................................................................................2
C. Diagnosa Keperawatan.....................................................................................................2
D. Intervensi keperawatan.....................................................................................................3
E. Evaluasi keperawatan.......................................................................................................4
BAB 3 PENUTUP......................................................................................................................5
3.1 Kesimpulan......................................................................................................................5
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................6

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit gagal ginjal kronik atau chronic kidney disease (ckd) merupakan

salah satu penyakit tidak menular yang saat ini banyak terjadi di masyarakat.

CKD merupakan proses kerusakan ginjal selama rentang waktu lebih dari tiga

bulan. Pada kasus tersebut, ginjal kehilangan kemampuannya untuk

mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan

makanan normal (Muhammad, 2012).

Menurut data dari WHO, angka penderita gangguan ginjal tergolong

cukup tinggi. Setiap tahunnya prevalensi penyakit gagal ginjal terus meningkat.

Data di Amerika Serikat tahun 2015 memperkirakan bahwa angka kejadian CKD

mencapai 19,2 juta (11%) dari seluruh populasi dewasa dan 0,22% diperkirakan

sudah ada pada stadium akhir (WHO, 2015). Penatalaksanaan kolik abdomen

dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologi yang di dalamnya terdapat

aspirasi abses abdomen dan terapi antibiotik. Pada akhirnya, penanganan pasien

colic abdomen secara umum adalah dengan menentukan apakah pasien tersebut

merupakan kasus bedah yang harus dilakukan tindakan operasi atau tidak (Crown,

2011).

Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada kasus CKD diantaranya

dialisis dan transplantasi ginjal. Dialisis dilakukan untuk mencegah komplikasi

gagal ginjal yang serius. Penatalaksanaan lain meliputi transplantasi ginjal atau
3
 pencangkokan ginjal yang sehat ke pasien gagal ginjal kronik. Berbagai

penatalaksanaan ini dapat mencapai hasil yang optimal jika terdapat kerjasama

yang baik diantara tenaga kesehatan atau pemberi pelayananan kesehatan, salah

satunya perawat. Dalam perawatan pasien CKD, perawat dapat berperan sebagai

pemberi asuhan keperawatan (care giver) kepada pasien, sebagai pendidik

(edukator) dan sebagai fasilitator dalam menangani permasalahan yang dihadapi

pasien. Perawat harus memahami dengan benar perawatan dan pengobatan yang

tepat pada pasien CKD. Perawatan pasien dapat dilakukan dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian sampai evaluasi

keperawatan. Tindakan mandiri perawat dan kolaborasi sangat diperlukan dalam

perawatan pasien untuk 3 untuk mencapai asuhan keperawatan yang berkualitas.

1.2 Rumusan Masalah

a. Apa Definisi chronic kidney disease (ckd)?

b. Apa Anatomi Fisiologi Ginjal?

c. Apa Etiologi chronic kidney disease (ckd)?

d. Bagaimana Patofisiologi chronic kidney disease (ckd)ckd?

e. Bagaimana manifestasi klinis chronic kidney disease (ckd)?

f. Bagaimana pemeriksaan penunjang chronic kidney disease (ckd)?

g. Bagaimana penatalaksanaan chronic kidney disease (ckd)?

h. Bagaimana Pathway chronic kidney disease (ckd)?

4
1.3 Tujuan Masalah

1.3.1 Tujuan Umum

a. Menjelaskan konsep teori chronic kidney disease (ckd)

b. Menjelaskan konsep asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada pasien

dengan chronic kidney disease (ckd).

1.3.2 Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui Definisi chronic kidney disease (ckd)

b. Untuk mengetahui Anatomi Fisiologi Ginjal
c. Untuk mengetahui Etiologi chronic kidney disease (ckd)
d. Untuk mengetahui Patofisiologi chronic kidney disease (ckd)
e. Untuk mengetahui manifestasi klinis chronic kidney disease (ckd)
f. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang chronic kidney disease (ckd)
g. Untuk mengetahui penatalaksanaan chronic kidney disease (ckd)
h. Untuk mengetahui Pathway chronic kidney disease (ckd)

1.4 Manfaat

Diharapkan mahasiswa dapat mengerti dan memahami tentang penyakit

chronic kidney disease (ckd), sehingga dapat memberikan informasi kepada

masyarakat dan bisa menjadi acuan serta pedoman bagi dalam memberikan

asuhan keperawatan di Rumah Sakit nantinya.

5
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar chronic kidney disease (ckd)

2.1.1 Definisi chronic kidney disease (ckd)

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu proses patofisiologis dengan

etiologi beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan

pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah

suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang

irreversible, pada suatu derajat memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap,

berupa dialisis atau transplantasi ginjal. (Suwitra, 2014) Chronic Kidney

Disease (CKD) adalah suatu spektrum proses-proses patofiologik yang

berbeda-beda serta berkaitan dengan kelainan fungsi ginjal dan penurunan

progresif laju filtrasi glomerolus (LFG). (Jameson dan Loscalz, 2013) Chronic

Kidney Disease (CKD) atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan

gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan

tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairan dan

elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam

darah). (Nuari dan Widayati, 2017) Dari definisi diatas dapat penulis simpulkan

bahwa Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan fungsi ginjal yang

progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal mempertahankan

metabolisme, keseimbangan cairan dan 8 8 elektrolit, pada suatu derajat

diperlukan terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

6
2.1.2 Anatomi Fisiologi Ginjal

1) Anatomi Ginjal

Lokasi ginjal berada dibagian belakang dari kavum abdominalis, area

retroperianeal bagian atas pada kedua sisi vertebra lumbalis III, dan melekat

langsung pada dinding abdomen. Bentuknya seperti biji buah kacang merah,

jumlahnya ada 2 buah yang terletak pada bagian kiri dan kanan, ginjal kiri lebih

besar dari ginjal kanan. Pada orang dewasa berat ginjal ±200 gram. Pada

umunya ginjal laki-laki lebih panjang daripada ginjal wanita. Secara anatomis

ginjal terbagi menjadi tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal

(medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis renalis)

2) Fisiologi Ginjal

Ginjal memainkan peran penting dalam mengatur volume dan komposisi

cairan tubuh, mengeluarkan racun, dan menghasilkan hormon seperti renin,

eritroprotein, dan bagian aktif vitamin D. Sebelum menjadi urin, didalam ginjal

akan terjadi tiga macam proses, yaitu:

a) Penyaringan (filtrasi) Proses pembentukan urin diawali dengan

penyaringan darah yang terjadi di kapiler glomerolus.

b) Penyerapan Kembali (reabsorbsi) Bahan-bahan yang masih diperlukan di

dalam urin primer akan diserap kembali di tubulus kontortus proksimal,

sedangkan di tubulus distal terjadi penambahan zat-zat sisa dan urea.

c) Augmentasi

Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi

7
 di tubulus kontortus distal.

2.1.3 Etiologi

Menurut (Prabowo, Eko.2014) Gagal ginjal kronis sering kali menjadi

penyakit komplikasi dari penyakit lainnya, sehingga merupakan penyakit

sekunder (secondary illnes). Penyebab yang sering adalah diabetes mellitus dan

hipertensi. Selain itu ada penyebab lainnya dari gagal ginjal kronis diantaranya:

1. Penyakit dari ginjal :

a. Penyakit pada saringan (glomerulus) : glomerulonefritis.

b. Infeksi kronis : pyelonefritis, ureteritis.

c. Batu ginjal : nefrolitiasis.

d. Kista di ginjal : polcystis kidney.

e. Trauma langsung pada ginjal.

f. Keganasan pada ginjal.

g. Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur

2. Penyakit umum di luar ginjal:

a. Penyakit sistemik : diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi

b. Dyslipidemia c. SLE (Systemic Lupus Erythematosus)

d. Infeksi di badan : TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis

e. Preeklampsia

f. Obat-obatan

g. Kehilangan banyak cairan yang mendadak (luka bakar)

8
2.1.4 Klasifikasi

Klasifikasi Chronic Kidney Disease (CKD) berdasarkan derajat (stage)

LFG (laju filtration glomerulus)dimana nilai normalnya adalah 125

ml/mm/1.73m2 dengan rumus Kockcroft-Gault sebagai berikut:

2.1.5 Manifestasi Klinis

Menurut (Kardiyudiani & Brigitta 2019) Tanda dan gejala penyakit

ginjal kronis berkembang seiring waktu jika kerusakan ginjal berlangsung

lambat. Tanda dan gejala penyakit ginjal mungkin termasuk :

a). Mual

b). Muntah

c). Kehilangan nafsu makan

d). Kelelahan dan kelemahan

e). Masalah tidur

f). Perubahan volume dan frekuensi buang air kecil

g). Otot berkedut dan kram

h). Pembengkakan kaki dan pergelangan kaki

i). Gatal terus menerus

j). Nyeri dada jika cairan menumpuk di dalam selaput jantung

k). Sesak napas jika cairan menumpuk di paru-paru

l). Tekanan darah tinggi yang sulit dikendalikan

9
2.1.6 Patofisiologi

1) Penurunan GFR

Penurunan GFR dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24 jam untuk

pemeriksaan klirens kreatini. Akibat dari penurunan GFR, maka klirens

kreatinin akan menurun, kreatinin akan meningkat, dan nitrogen urea darah

(BUN) juga akan meningkat.

2) Gangguan klirens renal

Banyak masalah muncul pada ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah

glumeruli yang berfungsi, menyebabkan penurunan klirens (subtansi darah

yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal).

3) Retensi cairan dan natrium

Ginjal kehilangan kemampuan untuk mengkonsetrasi atau mengencerkan urin

secara normal. Terjadi penahan cairan dan natrium, sehingga meningkatkan

resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi.

4) Anemia

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritroprotein yang tidak adekuat,

memendeknya usia sel darah merah, defiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk

terjadi pendarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran GI.

10
 5) Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat

Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan yang saling timbal

balik, jika salah satunya meningkat yang lain akan turun. Dengan menurunnya

GFR maka tejadi peningkatan kadar fosfat serum dan sebaliknya penurunan

kadar kalsium. Penurunan kadar kalsium ini akan memicu sekresi paratormon,

namun dalam kondisi gagal ginjal, tubuh tidak berespon terhadap peningkatan

sekresi parathormon, akibatnya kalsium di dalam tulang menurun menyebabkan

perubahan pada tulang dan penyakit tulang.

6) Penyakit tulang uremik (osteodiostrofi)

Terjadi perubahan kompleks kalsium fosfat dan keseimbangan parathormon

2.1.7 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan keperawatan pada pasien CKD dibagi tiga yaitu:

1) Konservatif

a) Dilakukan pemeriksaan lab darah dan urin

b) Observasi balance cairan

c) Observasi adanya edema

d) Batasi cairan yang masuk

2) Dialisis

a) Peritoneal dialysis Biasanya dilakukan pada kasus-kasus emergensi. Sedangkan

dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CPAD

(Continues Ambulatiry Peritonial Dialysis).

11
b) Hemodialisis Yaitu dialysis yang dilakukan melalui tindakan invasif vena dengan

menggunakan mesin. Pada awalnya hemodilis dilakukan melalui daerah femoralis

namun untuk mempermudah maka dilakukan : AV 23 23 fistule (menggabungkan

vena dan arteri) dan double lumen (langsung pada daerah jantung atau vaskularisasi

ke jantung).

3) Operasi

a) Pengambilan batu

b) Transplantasi ginjal (Muttaqin, 2011)

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1) Urin

a) Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tidak ada (anuria)

b) Warna: secara abnnormal urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus, bakteri,

lemak, fosfat atau urat sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb,

mioglobin, porifin.

c) Berat jenis: kurang dari 1.105 (menetap pada 1.010 menunjukkan kerusakan

ginjal berat). d) Osmolalitas: kurang dari 350mOsm/kg menunjukkan kerusakan

tubular, dan rasio urine/serum sering 1:1.

e) Klirens kreatinin: mungkin agak menurun.

f) Natrium: lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi

natrium.

g) Protein: derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkan

12
kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada. 24 24

2) Darah

a) BUN/kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir.

b) Ht: menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7 – 8 gr/dl.

c) SDMmenurun, defisiensi eritropoitin dan GDA: asidosis metabolik, pH kurang

dari 7, 2.

d) Natrium serum: rendah, kalium meningkat, magnesium meningkat,

Kalsium menurun dan Protein (albumin) menurun.

3) Osmolaritas serum lebih dari 285 mOsm/kg.

4) Pelogram retrogad: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter.

5) Ultrasono ginjal: menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi

pada saluran perkemihan bagian atas.

6) Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menetukan pelvis ginjal, keluar batu,

hematuria dan peningkatan tumor selektif.

7) Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskuler,

masa.

8) EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa (Haryono, 2013)

2.1.9 Komplikasi

1. Penyakit Tulang

13
2. Penyakit Kardiovaskuler

3. Anemia

4. Disfungsi seksual

14
 2.1.10 Pathway

glomerulonefritis Diabetes melitus Hipertensi Ginjal polikistik

Menurunnya ukuran ginjal, terbentuknyaNaiknya

jaringanviskositas
parut Naiknya volume darah ke ginjal Terbentuknya kista pada parenkim ginjal

Turunnya perfusi ke ginjal

Ginjal tiak mampu menyaring darah yang terlalu banyak

Kerusakan ginjal

Turunnya GFR

Gangguan fungsi ginjal

berlangsung kronik

CKD

1
 Gangguan reabsorbsi Retensi Na Sekresi eritroprotein naik
Proses hemodialsa Produksi urin turun
kontinyu

hiperntremis Total CES naik

Tindakan invasive berulang Produksi Hb turun
Gangguan
Retensi cairan Tekanan kapiler naik
eliminasi urin

Injury jaringan Vol vascular meningkat edema Oksi hemoglobin turun

Odema pulmonal Pre load naik

Resiko infeksi
Beban jantung naik Hipertrifi ventrikel kiriperifer tidak
Perfusi
Ekspansi paru turun efektif

Dispnea

Payah jantung kiri

Pola nafas tidak efektif

COP turun

Aliran darah ginjal turun

Suplai O2 ke otak turun Suplai oksigen jaringan turun

RAA turun
Metabolism an aerob

Resiko perfusi serebral

tidak efektif Retensi Na dan H2O Asam laktat naik

Hipervolemia Nyeri Akut

2
2.2 Konsep Proses Keperawatan

A. Pengkajian Fokus
Pengakajian, meliputi:

1. Identitas klien dan keluarga

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, alamat tanggal masuk rumah

sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan diagnosa. Identitas ini

digunakan untuk membedakan kliaen satu dengan yang lain. Jenis kelamin,

umur dan alamat dapat mempercepat atau memperberat keadaan penyakit

2. Keluhan utama

Pasien mengeluh sesak

3. Riwayat kesehatan.

a. Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengeluh sesak dan nyeri dibagian

dada, p: nyeri dirasa Ketika beraktivitas Q: seperti ditusuk tusuk jarum, R:
dibagian dada, S: skala nyeri 4, T: hilang timbul, px juga mengeluh
bengkak di bagian kaki dan tangan

b. Riwayat kesehatan dahulu: pasien mengatakan mepunyai Riwayat penyakit

diabetes dan darah tinggi

c. Riwayat kesehatan keluarga: dari keluarga tidak ada yang menderita

penyakit diabetesataupun penyakit seperti yang dialami pasien

4. Data fokus

a. TD meningkat

b. Hb turun karena ada sekresi eritroprotein naiksehingga oksi hemogobin

turun

3
 c. Dispnea karena vol vasskular meningkat sehingga terjadi odema pulmonal
dan ekspansi paru turun

d. Nyeri karena suplai oksigen jarngan turun dan asam laktat naik

e. Odema karena aliran darah ke ginjal turun

B. Pemeriksaan fisik

1. B1: tidak ada suara tambahan seperti ronchi dan wheezing, pasien tampak

sesak dengan frekuensi napas 24 x/menit, Spo2: 95%, terdapat pernapasan

cuping hidung

2. B2: Td: 120/85, N: 85 x/menit, S: 36,7, akral dingin, crt >2 detik

3. B3: Nyeri p: nyeri dibagian dada, p: nyeri dirasa Ketika beraktivitas Q:

seperti ditusuk tusuk jarum, R: dibagian dada, S: skala nyeri 4, T: hilang

timbul, kesadaran: compos mentis

4. B4: terpasang kateter PU: 500 cc/5 jam

5. B5: nafsu makan baik,minum(+)

6. B6: mobilisasi mika/miki

C. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif (D.000) d.d hambatan upaya nafas d.d dispnea,
penggunaan otot bantu pernafasan, pola nafas abnormal (SDKI, 2017, hal, 26)
2. Hipervolemia (D.0022) b.d gangguan mekanisme regulasi d.d dipsnea, edema
anasarca kadar Hb turun (SDKI, 2017, hal, 62)
3. Perfusi perifer tidak efektik (D.0009) b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
d.d pengisian kapiler> 3 detik, turgor kulit menurun, edema (SDKI, 2017, hal,
37)

4
D. Intervensi keperawatan
Tanggal Luaran keperawatan (SLKI) Intervensi keperawatan SIKI

14 Feb Setelah dilakukan asuhan a. Manajemen jalan napas (hal 186)

2022 keperawatan selama 1x5 jam
maka pola nafas (L. 01004)
membaik, dengan kriteria hasil:
- dispnea menurun (skala
5)
- penggunaan otot bantu
napas menurun (skala 5)
- frekuensi napas membaik
(skala 5)
(SLKI 2019, Hal 95)
1. Monitor pola nafas (O; poin 1)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (O;
poin 2)
3. Posisikan semi fowleratau fowler (T;
poin 1)
4. Berikan minum hangat (T; poin 2)
5. Berikan oksigen, jika perlu (T; poin 1)
6. ajarkan tehnik batuk efektif (E; poin
3)
7. kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitis, jika perlu (K;
poin 1)

a. menajemen hipervolemia (hal 181)

Setelah dilakukan asuhan 1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
keperawatan selama 1x5 jam (O; poin 1)
14 Feb 2. Monitor hemodinamik (O; poin 2)
maka keseimbangan cairan (L.
2022 03020) meningkat, dengan kriteria 3. identifikasi kesesuaian jenis analgesik
hasil: (O; poin 3)
4. Monitor intake dan output cairan
- Edema menurun (skala 5)
5. Monitor tanda hemokonsentrasi
- Tekanan darah membaik 6. Monitor tanda peningkatan tekanan
(skala 5) onkotik plasma
- Turgor kulit membaik 7. Monitor kecepata infus secara ketat
(skala 5) 8. Batasi asupan cairan dan garam (T;
poin 3)
(SLKI 2019, Hal 41) 9. Tinggikan tempat tidur 30-40 drajat
(T; poin 4)
10. Anjurkan melapor jikka haluran urin <
0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
11. Ajarkan cara membatasi cairan
12. Kolaborasi pemberian deuretik
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x5 jam a. Perawatan Sirkulasi (hal 345)
1. Periksa sirkulasi perifer (O; poin 1)
maka perfusi perifer (L.05045)
14 Feb 2. Identifikasi factor resiko gagguan
meningkat, dengan kriteria hasil: sirkulasi (O; poin 2)
2022
- Denyut nadi perifer 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau

5
 meningkat (skala 5) bengkak pada ekstermitas (O; poin 3)
- Edema perifer menurun 4. Hindari pemasangan infus atau
(skala 5) pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi (T; poin 1)
- Warna kulit pucat
5. Anjurkan minum obat pengontrol
menurun (skala 5)
tekanan darah secara teratur (E; poin
2)
(SLKI 2018, hal 84)

E. Evaluasi keperawatan

Kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana

keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi

rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Wonurung, 2011).

6
 BAB 3

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Penyakit gagal ginjal kronik atau chronic kidney disease (ckd) merupakan

salah satu penyakit tidak menular yang saat ini banyak terjadi di masyarakat.

CKD merupakan proses kerusakan ginjal selama rentang waktu lebih dari tiga

bulan. Pada kasus tersebut, ginjal kehilangan kemampuannya untuk

mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan

makanan normal (Muhammad, 2012).

7
 DAFTAR
PUSTAKA

Haryono, R. 2013. Keperawatan Medikal bedah : Sstem Perkemihan. Yogyakarta:

PT. Andi Offset.
Kardiyudiani & Susanti,Brigitta A.D. (2019). Keperawatan Medikal Bedah.
Yogyakarta : Pustaka Baru
Muttaqin, A & Sari K. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan.
Jakarta: Salemba Medika. Muttaqin, A dan Sari K. 2011. Asuhan
Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta: Salemba Medika.
Prabowo, Eko & Pranata, A.E. (2014). Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan.
Yogyakarta : Naha Medika
Saryono dan Mekar Dwi Anggraini. 2013. Metodologi Penelitian Kualitatif dan
Kuantitatif dalam Bidang Kesehatan. Yogyakarta : Nuha Medika.

8
 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA
SURABAYA FAKULTAS KEPERAWATAN DAN
KEBIDANAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031)
8298582 KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57
SURABAYA Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

: RSUD Dr M
Nama Mahasiswa : Roman Setiawan RS Soewandhie
N IM : 1130221026 Ruangan : Aster
Tanggal Pengkajian : 05 oktober 2022 Jam : 16.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn.R No. RM : 708353:
Umur : 23 tahun Tgl. MRS : 04 okt 2022
Jenis Kelamin : ♀ Diagnosa : -CKD std V
Suku/Bangsa : Indonesia -Hipertensi
Agama : Islam -Anemia
Pekerjaan :-
Pendidikan :
Alamat : Dukuh Pakis 6A/91 Surabaya

Tanggungan : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri -BPJS

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita : Pasien punya kebiasaan tdk mengkonsumsi air
putih dan hari hari banyak konsumsi, teh
pasien masih usia muda dan tidak pernah
punya riwayat penyakit sejak kecil
Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Selama 9terdiagnosis CKD dan HT (Amlodipin
10 mg/oral)
: pasien terbiasa control rutin ke poli penyakit
Kebiasaan berobat
dalam dan poli jantung
 Alergi : (-)
Kebiasaan merokok/alkohol : (-)
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan Sesak, pusing
mual munta dan riwayat HD regular sudah 1
bln (2x seminggu). Saat di IGD pasien
diberikan terapi pump Nikardipin IV, 0,5
mikro dengan target tensi 150 (sistole) mmHg.
Advis baru masuk : dipasang infus, diet 2000
kalori, protein 60 gr. Terapi obat : Injeksi
Ranitidin 2x1 ampul. Transfusi PRC : 1 pack
(Hari pertama), 2 pack Ruag Hemodialisis
(Durante HD). Dan DL ulang Post HD (Hari
. ke 3)
Keluhan utama : Sesak

Riwayat keluhan utama :

Pasien dengan keluhan sesak, mual dan muntah sejak 3hari sebelum masuk RS dibawa ke
igd dan dirawat diruang Aster
Upaya yang telah dilakukan:
Datang dan dibawa ke UGD RSUD Dr M Soewandhie selanjutnya dipindahkan ke
ruang rawat inap Aster

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

Pasien dg riwayat HT dan CKD, HD Reguler setiap Senin dan Kamis (2x dalam
semingu)
1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga pasien ada riwayat tekanan darah tinggi/ HT

1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan tinggal bersama keluarga ibu dan ayahnya, rumah milik sendiri,
terdapat ventilasi sirkulasi udara, cahaya dan rumah tempat tinggal cukup
bersihPasien saat ini jarang sakit dan adakeluhan dan tidak pernah kontrol ke
puskesmas dan rumah sakit
1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Ny.W mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan gagal ginjal kronik
Alat bantu yang dipakai:
-Gigi palsu : ya tidak
-Kaca mata : ya tidak
-Pendengaran : ya tidak
-Lainnya (sebutkan) :
1
0
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum :
Cukup baik, keadaan composmentis, tampak lemah, kulit kering tampak pucat dan
anemis
2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
0
S : 36,5 c N : 81 X/Mnt Td : 211/130 Mmhg RR : 28X/Mnt Hr:….X/Mnt
Axilla Teratur Lengan Kiri Normal Teratur
Rectal Tidak Teratur Lengan Kanan Cyanosis Tidak Teratur
Oral Kuat Berbaring Cheynestoke
Lemah Duduk Kusmaul
Lainnya (sebutkan)…………………………………………………………………….
TB : 155 cm BB : 50kg.

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada secret dan tidak ada PCH
Trachea : Tidak ada pembesaran Kelenjar tyroid
Nyeri Dyspnea Orthopnea Cyanosis Batuk Darah
Napas Dangkal Retraksi Dada Sputum Tracheostomy Respirator
Suara Nafas Tambahan :
Wheezing : Tidak ada
Ronchi: Tidak ada
Rales: Tidak ada
Crackles: Tidak ada
Bentuk Dada :
Simetris Tidak Simetris
Lainnya (Sebutkan) ……………………………….

1
1
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Nyeri Dada Pusing Sakit Kepala Kram Kaki Palpitasi Clubbing Finger

Suara Jantung:
Normal
Ada Kelainan (Sebutkan) Tidak ada kelainan pada jantung
Edema:
Palpebra Anasarka Extremitas Atas Ekstremitas Bawah Ascites Tdk Ada

Lainnya (Sebutkan) di wajah

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)
Composmentis Apatis Somnolent Sopor KomaGelisah
Glasgow Coma Scale (Gcs):
E: 4 V: 5 M: 6 Nilai Total : 15
Kepala Dan Wajah :
Mata:
Sklera : Putih Icterus Merah Perdarahan
Conjungctiva : Pucat Merah Muda
Pupil : Isokor Anisokor Miosis Midriasis
Leher (sebutkan) tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Refleks (spesifik) : tidak ada kelainan
- Lainnya (sebutkan) tidak ada
Persepsi sensori:
Pendengara :
n
: Normal
- Kiri
: Normal
- Kanan
: Normal
Penciuman
: Manis: Normal Asin: Normal Pahit: Normal
Pengecapan
:
Penglihatan
: penglihatan sedikit kabur
- Kiri
: penglihatan sedikit kabur
- Kanan
: Panas: ………… Dingin: …………… Tekan: ………….
Perabaan
1
2
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi Urine :50 ml/24 jam Frekuensi : 3 X/Hari
Warna : kuning Bau : khas urine
Oliguri Poliuri Dysuri Hematuri Nocturi NyeriDipasang Kateter

Menetes Panas Sering Inkotinen Retensi Cystotomi

Tidak Ada Masalah

Alat Bantu (Sebutkan) tidak ada

Lainnya (Sebutkan) tidak ada

2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut Dan Tenggorok: Mukosa bibir kering, tidak ada nyeri tekan
: I (tidak ada edema/asites), A (Bising usus 15x/mnt), P (tidak ada
Abdomen massa/nyeri), P (Tympani)
Rectum : tidak ada hemoroid
BAB : 1 X/ Hari Konsistensi Lembek
Diare Konstipasi Feses Berdarah Tidak Terasa Kesulitan

Melena Colostomi Wasir Pencahar Lavament

Tidak Ada Masalah

Alat Bantu (Sebutkan) …………………………………………………………………

Lainnya (Sebutkan) ……………………………………………………………………

Diet Khusus : diet 2000 kalori, protein 60 gr.

2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas
- Parese : Ya Tidak
- Paralise : Ya Tidak
- Parese : Ya Tidak
- Lainnya (Sebutkan) ………………………………………………………………
Extremitas:

- Atas : Edema Peradangan Patah Tulang Perlukaan

Lokasi : edema di tangan kanan dan atas
- Bawah : Edema Peradangan Patah Tulang Perlukaan Lokasi
1
3 dan atas
Lokasi : edema di kaki kanan
Tulang Belakang : ………………………………………………………………..
 Kulit :
-Warna Kulit : Ikterik Cyanotik Pucat Kemerahan Pigmentasi
-Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
-Turgor : Baik Cukup Jelek/Menurun
2.3.7 Sistem Endokrin
Terapi hormon : tidak ada
Karakteristik sex sekunder: ………………………
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus
Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuria
Postural hipotensi
Kelemahan

2.3.8 Sistem Reproduksi

Laki-Laki :
- Kelamin : Bentuk Normal Tidak Normal (Jelaskan) ........................…
Kebersihan : Bersih Kotor (Jelaskan) …………………………
Perempuan : pasien
- Payudara : Bentuk Simetris Asimetris (Jelaskan) tidak terkaji
Benjolan Tidak Ada Ada (Jelaskan) tidak terkaji
- Kelamin : Bentuk Normal Tidak Normal (Jelaskan) tidak terkaji
Keputihan Tidak Ada Ada (Jelaskan)
1 tidak terkaji
4
- Siklus Haid: 7 Hari Teratur Tidak Teratur (Jelaskan) …………………...
- POLA AKTIVITAS ( Di RUMAH dan RS)
3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 2-3x/hari 1x/4 jam
Jenis menu Nasi, sayur, ayam dll Nasi, Lauk
Porsi 1 porsi 1 porsi
Yang disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Makanan asin
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.2 Minum
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 5-6 kali 2x
Jenis Minum Air putih Air putih
Jumlah (Lt/gelas) 1,5 liter 600ml
Yang disukai Air putih Air putih
Yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Alergi Tidak ada Tidak ada
Lain-lain Tidak ada Tidak ada

3.3 Kebersihan diri:

Rumah Rumah Sakit
Mandi 1-2x/hari 1x/hari (seko)
Keramas 1x/hari -
Sikat gigi 2x/hari -
Memotong kuku 1x/minggu -
Ganti pakaian 2x/hari -
Lain lain
3.4 Istirahat dan aktivitas:
3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur Siang Lama - Jam Lama - Jam
Jam - s/d Jam - Jam - s/d Jam -
Tidur Malam Lama7 Jam Lama 8 Jam
Jam 22.00 s/d Jam 05.00 Jam 21.00 s/d Jam 05.00
Gangguan Tidur

3.4.2 Aktivitas 1
Rumah 5 Rumah sakit
Aktivitas sehari- Lama 7 Jam Lama 7 jam
hari Jam 05.00 s/d Jam 12.00 Jam 07.00 s/d Jam 11.00
Jenis Aktifitas Bekerja Makan, istirahat
Tingkat Dibantu Dibantu
ketergantungan
IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan Dengan Klien :
Kenal Tidak Kenal Lainnya (Sebutkan) ………………
Dukungan Keluarga :
Aktif Kurang Tidak Ada
Dukungan Kelompok/Teman/Masyarakat :
Aktif Kurang Tidak Ada
Reaksi Saat Interaksi :
Tidak Kooperatif Bermusuhan Mudah Tersingung Defensif
Curiga Kontak Mata Lainnya (Sebutkan) sangat kooperatif
Konflik Yang Terjadi Terhadap :
Peran Nilai Lainnya (Sebutkan) -
4.2 Spiritual :
Konsep Tentang Penguasa Kehidupan :
Tuhan Allah Dewa Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Ritual Agama Yang Bermakna/Berarti/Diharapkan Saat Ini :
Sholat Baca Kitab Suci Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Sarana/Peralatan/Orang Yang Diperlukan Untuk Melaksanakan Ritual Agama
Yang Diharapkan Saat Ini :
Lewat Ibadah Rohaniawan Lainnya (Sebutkan) ……………………….
Upaya Kesehatan Yang Bertentangan Dengan Keyakinan Agama :
Makanan Tindakan Obat-Obatan Lainnya (Sebutkan) -
Keyakinan/Kepercayaan Bahwa Tuhan Akan Menolong Dalam Menghadapi
Situasi Sakit Saat Ini :
Ya Tidak
Keyakinan/Kepercayaan Bahwa Penyakit Dapat Disembuhkan :
Ya Tidak
Persepsi Terhadap Penyebab Penyakit :
Hukuman 1
Cobaan/Peringatan Lainnya (Sebutkan) …………………………
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 6
5.1 Laboratorium :
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 7.1 g/dL (11.7-15.5)
Jumlah Eritrosit : 2.48 10^6/uL (3.80-5.20)
 Hematokrit : 21.5 % (35.0-47.0)
KIMIA DARAH
SGOT : 15 U/L (5-34)
SGPT : 18 U/L (0-55)
Glukosa Darah Acak : 95 mg/Dl (70-200)
BUN : 31 mg/dL (6-20)
Kreatinin Darah : 5.1 mg/dL (0.6-1.3)
Natrium Darah : 140 mmol/L (136-146)
Kalium Darah : 3.9 mmol/L (3.5-5.0)
5.2 X Ray :
-
5.3 USG :
-
5.4 EKG :
Tanggal 4 Oktober 2020 : hasil EKG Sinus rhythm
VI. TERAPI
1. Injeksi Ranitidine : 2x1
2. Injeksi Santagesik : 3x1
3. Terapi pump Nikardipin IV : 0,5 mikro dengan target tensi 150 mmHg
4. P.O Candesartan : 16 mg (1-0-0)
5. Adalat Oros : 30 mg (0-0-1)
6. Bisoprolol : 5 mg (0-1-0)
7. Dopamet : 250 mg 3x1

Tanda Tangan Mahasiswa

……………………….
NIM.

1
7
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

NO DATA (DS/DO) ETIOLOGI MASALAH

1 DS: pasien mengatakan Glumerulus Filtrasi Pola Nafas Tidak Efektif
sesak menurun

DO:
- Pasien tampak sesak Gangguan reabsorbsi
(Dypsnea)
- Terpasang 02 masker
8 lpm Hipernatremia
- Tampak retraksi dada
- Pola nafas abnormal
(takipneu) Vol vaskuler
- Pasien tampak pucat
meningkat
- TTV :
TD : 211/130 mmHg Dypsnea
N : 81x/menit
S : 36,50C
RR : 28x/menit
Spo2 : 96%
- HB : 7.1 g/dl
CKD
DS: pasien mengatakan
2 Hipervolemia
bengkak di tangan, kaka,
dan wajah
Retensi Natrium dan
DO: air
- Pasien tampak edema
dikaki, tangan, dan
wajah Gagal fungsi renal
- pasien tampak sesak
(Dypsnea)
Produksi Urine
- Pasien tampak pucat
Menurun
- TTV :
TD : 211/130 mmHg Edema
N : 81x/menit
S : 36,50C
RR : 28x/menit Kelebihan Volume
Cairan
1
8
 Spo2 : 96%
- HB : 7.1 g/dl
- Pasien HD reguker
hari senin dan kamis
(sudah berjalan 1
bulan)

1
9
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Pola nafas tidak efektif (D.000) d.d hambatan upaya nafas d.d dispnea,
penggunaan otot bantu pernafasan, pola nafas abnormal (SDKI, 2017, hal,
26)

Hipervolemia (D.0022) b.d gangguan mekanisme regulasi d.d dipsnea,

2
edema anasarca kadar Hb turun (SDKI, 2017, hal, 62)

3 Resiko Renal tidak efektif (D.0016) d.d Disfungsi ginjal (SDKI, 2017, hal,
49)

Perfusi perifer tidak efektik (D.0009) b.d penurunan konsentrasi

4
hemoglobin d.d pengisian kapiler> 3 detik, turgor kulit menurun, edema
(SDKI, 2017, hal, 37)

5 Intoleransi Aktifitas (D.0056) b.d ketidakseimbangan antara suplay dan

kebutuhan oksigen d.d mengeluh lelah, merasa lemah (SDKI, 2017, hal, 128)

2
0
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Pola nafas tidak efektif (D.0005) d.d hambatan upaya
nafas d.d dispnea, penggunaan otot bantu pernafasan, pola nafas abnormal (SDKI, 2017, hal,
26)
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

1 Setelah dilakukan asuhan a. Manajemen jalan napas (hal 186)

keperawatan selama 1x5 1. Monitor pola nafas (O; poin 1)
jam maka pola nafas (L. 2. Monitor bunyi nafas tambahan (O;
01004) membaik, dengan poin 2)
kriteria hasil: 3. Posisikan semi fowleratau fowler (T;
- dispnea menurun (skala poin 1)
5) 4. Berikan minum hangat (T; poin 2)
5. Berikan oksigen, jika perlu (T; poin 1)
- penggunaan otot bantu 6. Ajarkan tehnik batuk efektif (E; poin
napas menurun (skala 3)
5) 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,mukolitis, jika perlu (K;
- frekuensi napas poin 1)
membaik (skala 5)

(SLKI 2019, Hal 95)

2
1
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Hipervolemia (D.0022) b.d gangguan mekanisme

regulasi d.d dipsnea, edema anasarca kadar Hb turun (SDKI, 2017, hal, 62)
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

2 Setelah dilakukan asuhan b. Perawatan Sirkulasi (hal 345)

keperawatan selama 1x5 1. Periksa sirkulasi perifer (O; poin 1)
jam maka keseimbangan 2. Identifikasi factor resiko gagguan
cairan (L. 03020) sirkulasi (O; poin 2)
meningkat, dengan kriteria 3. Monitor panas, kemerahan,
hasil: nyeri atau bengkak
- Edema menurun pada ekstermitas (O; poin 3)
(skala 5) 4. Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
- Tekanan darah
keterbatasan perfusi (T; poin 1)
membaik (skala 5)
5. Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur (E;
- Turgor kulit
poin 2)
membaik (skala 5)

(SLKI 2019, Hal 41)

2
2
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

05 Oktober 2022 1 a. Manajemen jalan napas
10.00
1. Memonitor pola nafas
R/ Dispnea (+),Frekuensi nafas
irreguler
10.00 2. Memonitor bunyi napas tambahan
R/ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
10.05
3. Memosisikan pasien senyaman
mungkin
R/ Posisi semi fowler
4. Memberikan minum hangat
5. Memberikan terapi oksigenasi
R/ Terpasang O2 Masker 8 Lpm
1. Manajemen hipervolemia
11.00 2
2. Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
R/ Dipsnea, Edema pada kaki,
tangan, dan wajah
11.35 3. Memonitor status hemodinamik
R/ TD: 215/130 Nadi : 70x/mnt
4. Memonitor intake dan output
cairan
11.40 5. Memonitor tanda hemokonsentrasi
R/ kadar Natrium : 140 mmol/L,
BUN : 31 mg/Dl, Kreatinin : 5.1

2
3
 mg/dL
6. Memonitor kecepatan infus secara
ketat
R/ Venlon tanpa Infus
7. Membatasi asupan cairan dan
garam
R/ pasien diet 2000 kalori, protein
60 gr. Minum : 600 ml/24 jam
12.00 8. Menjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
R/ Dopamet 250 mg

2
4
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

2
5
 EVALUASI

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

2
6
05 Oktober 1 S: px mengatakan masih sesak
2022 O: k/u lemah
13.50 B1:Respirasi spontan in adekuat
Terpasang o2 masker 8 lpm
RR : 26x/m
SPO2 : 99%
B2: TD : 183/130 Mmhg
N : 80x/m
S : 36.6 0C
B3: GCS : 4-5-6
Kesadran kompos mentis
B4: BAK spontan
B5: Makan (+) minum, bising usus 11x/m
B6: mobilisasi mika/miki
Kekuatan otot 5/5/5/5
A: masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor pola nafas
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
2 S: px mengatakan kaki, tangan dan wajah
masih bengkak
O: k/u lemah
B1:Respirasi spontan in adekuat
Terpasang o2 masker 8 lpm
RR : 26x/m
SPO2 : 99%
B2: TD : 183/130 Mmhg
N : 80x/m
S : 36.6 0C
B3: GCS : 4-5-6
Kesadran kompos mentis
B4: BAK spontan
B5: Makan (+) minum, bising usus 11x/m
B6: mobilisasi mika/miki
Kekuatan otot 5/5/5/5
Kaki dan tangan pasien masih terlihat
bengkak
P: intervensi dilanjutkan
- Periksa tanda dan gejala
hipervolemia
- Monitor status hemodinamik
- Monitor intake dan output cairan
- Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur

2
7
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

2
8
06 Oktober 2022 1 a. Manajemen jalan napas
15.00
1. Memonitor pola nafas
R/ Dispnea (+), Frekuensi nafas
irreguler
15.00 2. Memonitor bunyi napas tambahan
R/ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
3. Memosisikan pasien senyaman
15.05
mungkin
R/ Posisi semi fowler
4. Memberikan terapi oksigenasi
R/ Terpasang O2 Masker 8 Lpm
16.00 2 b. Manajemen hipervolemia
1. Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
R/ Dipsnea, Edema pada kaki,
tangan, dan wajah
16.35
2. Memonitor status hemodinamik
R/ TD: 186/115 Nadi : 84x/mnt
3. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memonitor tanda hemokonsentrasi
R/ HB : 12.7 g/dL
16.40
5. Memonitor kecepatan infus secara
ketat
R/ Venlon tanpa Infus
18.00 6. Membatasi asupan cairan dan
garam
R/ pasien diet 2000 kalori, protein
60 gr. Minum : 600 ml/24 jam

2
9
 7. Menjurkan minum obat pengontrol
20.00
tekanan darah secara teratur
R/ Dopamet 250 mg

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

3
0
 EVALUASI

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

3
1
06 Oktober 1 S: px mengatakan masih sesak
2022 O: k/u lemah
20.50 B1:Respirasi spontan in adekuat
Terpasang o2 masker 8 lpm
RR : 26x/m
SPO2 : 99%
B2: TD : 155/109 Mmhg
N : 80x/m
S : 36.6 0C
B3: GCS : 4-5-6
Kesadran kompos mentis
B4: BAK spontan
B5: Makan (+) minum, bising usus 11x/m
B6: mobilisasi mika/miki
Kekuatan otot 5/5/5/5
A: masalah pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Monitor pola nafas
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
2 S: px mengatakan kaki, tangan dan wajah
masih bengkak
O: k/u lemah
B1:Respirasi spontan in adekuat
Terpasang o2 masker 8 lpm
RR : 26x/m
SPO2 : 99%
B2: TD : 155/109 Mmhg
N : 80x/m
S : 36.6 0C
B3: GCS : 4-5-6
Kesadran kompos mentis
B4: BAK spontan
B5: Makan (+) minum, bising usus 11x/m
B6: mobilisasi mika/miki
Kekuatan otot 5/5/5/5
Kaki dan tangan pasien masih terlihat
bengkak
P: intervensi dilanjutkan
- Periksa tanda dan gejala
hipervolemia
- Monitor status hemodinamik
- Monitor intake dan output cairan
- Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur

3
2
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

Tanggal/Jam No. Dx. T i n d a k a n Keperawatan Paraf

3
3
07 Oktober 2022 1 a. Manajemen jalan napas
15.00
1. Memonitor pola nafas
R/ Dispnea (+)
2. Memonitor bunyi napas tambahan
15.00
R/ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
15.05 3. Memosisikan pasien senyaman
mungkin
R/ Posisi semi fowler
4. Memberikan terapi oksigenasi
R/ Terpasang O2 Masker 8 Lpm
b. Manajemen hipervolemia
16.00 2
1. Memeriksa tanda dan gejala
hipervolemia
R/ Dipsnea, Edema pada kaki,
tangan, dan wajah
16.35 2. Memonitor status hemodinamik
R/ TD: 198/101 Nadi : 78x/mnt
3. Memonitor intake dan output
cairan
4. Memonitor tanda hemokonsentrasi
R/ kadar Natrium : 141 mmol/L,
BUN : 19 mg/Dl, Kreatinin : 4.3
mg/dL

5. Memonitor kecepatan infus secara

16.40
ketat
R/ Venlon tanpa Infus
6. Membatasi asupan cairan dan
18.00
garam

3
4
 R/ pasien diet 2000 kalori, protein
60 gr. Minum : 600 ml/24 jam
7. Menjurkan minum obat pengontrol
20.00
tekanan darah secara teratur
R/ Dopamet 250 mg

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : .......................................... No. RM : ........................

Umur : ......................... Th/Bln Ruang : ........................

Tanggal/Jam No. Dx. Catatan Perkembangan Paraf

3
5
 EVALUASI

Nama Pasien : Nn. R No. RM : 708353

Umur : 23 Th/Bln Ruang : Aster

Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf

3
6
07 Oktober 1 S: px mengatakan sudah tidak sesak
2022 O: k/u lemah
20.50 B1:Respirasi spontan
RR : 22x/m
SPO2 : 99%
B2: TD : 152/97 Mmhg
N : 72x/m
S : 36.7 0C
B3: GCS : 4-5-6
Kesadran kompos mentis
B4: BAK spontan
B5: Makan (+) minum, bising usus 11x/m
B6: mobilisasi mika/miki
Kekuatan otot 5/5/5/5
A: masalah pola nafas tidak efektif sudah
teratasi
P: intervensi dihentikan
S: px mengatakan kaki, tangan dan wajah
2 masih bengkak
O: k/u lemah
B1:Respirasi spontan
RR : 22x/m
SPO2 : 99%
B2: TD : 152/97 Mmhg
N : 72x/m
S : 36.7 0C
B3: GCS : 4-5-6
Kesadran kompos mentis
B4: BAK spontan
B5: Makan (+) minum, bising usus 11x/m
B6: mobilisasi mika/miki
Kekuatan otot 5/5/5/5
Kaki dan tangan pasien masih terlihat
bengkak
P: intervensi dilanjutkan
- Periksa tanda dan gejala
hipervolemia
- Monitor status hemodinamik
- Monitor intake dan output cairan
- Anjurkan minum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur

3
7