ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

JM DENGAN DIAGNOSA CHRONIC

KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK

OLEH

MEYSIN ADAM

2023081040

RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK

DEPOK

2023
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas karunia dan petunjuk-
Nya sehingga saya dapat menyelesaikan makalah keperawatan dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Tn. JM dengan diagnose Chronic Kidney Disease (CKD)
diruang ICU Rumah Sakit Hermina Depok”.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan dalam
menyelesaikan masa orientasi khusus. Proses penyusunan laporan kasus ini
melibatkan bantuan dari berbagai pihak, yang sangat membantu kelancaran penulis
dalam menyelesaikan laporan kasus. Oleh karena itu penulis ingin mengucapkan
terimakasih kepada :
1. Kepala ruangan intensif care unit (ICU) RS Hermina Depok

2. Perawat Pendidik intensif care unit (ICU) RS Hermina Depok

3. Teman-teman sejawat yang mengikuti masa orientasi khusus

Depok. 11 Oktober 2023

Penulis

Meysin Adam
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit tidak menular (PTM) adalah penyakit yang dimiliki seseorang dalam
jangka panjang dan berkembang atau bertambah parah secara perlahan serta tidak
dapat ditularkan ke orang lain (World Health Organization, 2019). Penyakit tidak
menular saat ini merupakan masalah kesehatan yang menimbulkan keprihatinan
nasional dan global (Warganegara dan Nur, 2016). Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) pada tahun 2018 menjelaskan bahwa penyebab kematian tertinggi
masyarakat Indonesia disebabkan karena penyakit tidak menular. Penyakit tidak
menular di Indonesia diantaranya adalah hipertensi atau tekanan darah tinggi
dengan prevalennsi 34,1%, diabetes melitus 8,5%, stroke 7%, penyakit ginjal
kronik 3,8% dan urutan terakhir yaitu kanker dengan prevalensi 1,8%.
Penyakit gagal ginjal kronik merupakan masalah kesehatan masyarakat global
dengan prevalensi dan insidens yang terus meningkat, menimbulkan
kemungkinan yang buruk dan memerlukan biaya yang cukup banyak dalam
penanganannya (Brunner dan Suddarth, 2016). Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial (BPJS) pada tahun 2016 menyebutkan bahwa penyakit gagal ginjal kronik
masuk dalam kategori penyakit yang mendapat pembiayaan dalam jumlah yang
cukup besar. Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah terjadinya disfungsi ginjal
yang progresif dan tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak dapat menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan peningkatan ureum
(Desfrimadona, 2016).
World Health Organization (WHO) menyebutkan bahwa pravalensi penyakit
ginjal di dunia mewakili sekitar 65% dari semua penyakit diabetes dan sebagian
besar adalah kanker. Diperkirakan bahwa sebanyak 5 sampai 10 juta orang
meninggal dunia sebelum waktunya karena penyakit ginjal (WHO, 2018).
 Jumlah kasus gagal ginjal di Indonesia cukup tinggi. Berdasarkan data riset
kesehatan dasar (Riskesdas) tahun 2018 jumlah pasien gagal ginjal kronik di
Indonesia sebanyak 713.783 penderita dengan angka tertinggi berada di Jawa
Barat dengan jumlah 131.846 penderita sedangkan di rumah sakit hermina depok
jumlah pasien gagal ginjal dari tahun ketahun mengalami peningkatan, pada
tahun 2021 jumlah pasien gagal ginjal di rumah sakit hermina depok mencapai
1.066 pasien, dan meningkat pada tahun 2022 dengan 1.304 pasien sedangkan
pada tahun 2023 periode januari sampai agustus sebanyak 597 pasien.
Berdasarkan latar belakang kasus dan pengalaman praktik yang ditemukan di
rumah sakit, maka dari itu penulis tertarik untuk mengambil kasus dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada Tn. JM dengan Diagnose Medis Chronic Kidney
Disease (CKD) diruang ICU Rumah Sakit Hermina Depok”.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran langsung tentang cara melakukan asuhan keperawatan
dengan Diagnose Medis Chronic Kidney Disease (CKD)
2. Tujuan Khusus
Memperoleh gambaran dan pengalaman dalam melakukan asuhan
keperawatan dan mampu:
a. Mengetahui konsep teori penyakit Chronic Kidney Disease (CKD);
b. Mengidentifikasi data-data yang perlu dikaji pada pasien dengan Chronic
Kidney Disease (CKD);
c. Mengidentifikasi masalah keperawatan yang muncul pada pasien dengan
Chronic Kidney Disease (CKD);
d. Menyusun rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan Chronic
Kidney Disease (CKD);
e. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan
yang telah disusun sebelumnya;
f. Melakukan evaluasi dan mendokumentasikan asuhan keperawatanpada
pasien dengan Chronic Kidney Disease (CKD);
 BAB II
KONSEP DASAR
A. Konsep Dasar Medis
1. Definisi
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan kerusakan ginjal yang
menyebabkan ginjal tidak dapat membuang racun dan produk sisa darah, yang
ditandai adanya protein dalam urin dan penurunan laju filtrasi glomerulus
(LFG) yang berlangsung selama lebih dari tiga bulan (Hanggraini dkk, 2020).
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu keadaan klinis yang
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel pada suatu derajat
dimana memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau
transplantasi ginjal. Salah satu sindrom klinik yang terjadi pada gagal ginjal
adalah uremia. Hal ini disebabkan karena menurunnya fungsi ginjal
(Ulianingrum, 2017).
Berdasarkan definisi di atas dapat disimpulkan bahwa CKD
merupakan suatu penyakit perubahan fungsi ginjal yang bersifat progresif dan
irreversible yang tidak dapat lagi pulih atau kembali sembuh secara total
seperti sediakala yang dapat disebabakan oleh berbagai hal dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan elektrolit, yang menyebabkan uremia.
2. Etiologi
Ariani (2016) menjelaskan bahwa banyak kondisi klinis yang
menyebabkan terjadinya gagal ginjal kronik. Apapun penyebabnya, respon
yang terjadi adalah penurunan fungsi ginjal secara progresif. Kondisi klinis
yang memungkinkan dapat mengakibatkan penyakit ginjal kronik dan bisa
disebabkan dari dalam ginjal sendiri maupun dari luar ginjal.
a. Penyakit dari ginjal :
1) Penyakit pada glomerulus (glomerulonefritis)
 2) Infeksi kuman, peilonefritis, uretritis
3) Batu ginjal (nefrolitiasis)
4) Kista ginjal (polcystis kidney)
5) Trauma langsung pada ginjal
6) Keganasan pada ginjal
7) Sumbatan: batu, tumor, penyempitan/striktur
b. Penyakit umum di luar ginjal
1) Penyakit sistemik: diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi
2) Dysplidemia
3) SLE (Systemic Lupus Erythematosus)
4) Infeksi di badan: TB paru, sifilis, malaria, hepatitis
5) Preeklamsia
6) Obat-obatan
7) Kehilangan banyak cairan (luka bakar)
3. Tanda dan Gejala
Manifestasi Penyakit Ginjal Kronik menurut Divanda (2019) terdiri dari:
a. Stadium 1 sampai 3 (dengan GFR ≥ 30 mL/menit/1,73 m2)
Pada stadium ini biasanya memiliki gejala asimtomatik dan masih
belum ditemukan gangguan elektrolit dan metabolik.
b. Stadium 4 dan 5 (dengan GFR < 30 mL/menit/1,73 m2)
Pada stadium ini ditandai dengan poliuria, hematuria, dan edema.
Selain itu, ditemukan juga uremia yang ditandai dengan peningkatan
senyawa nitrogen didalam darah, gangguan keseimbangan cairan elektrolit
dan asam basa dalam tubuh yang pada keadaan lanjut akan menyebabkan
gangguan fungsi pada semua sistem organ tubuh.
Gejala klinis yang ditimbulkan Chronic Kidney Disease (CKD)
menurut Guswanti (2019) antara lain :
 a. Hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sistem renin –
angiotensin - aldosteron)
b. Gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan)
c. Perikarditis (akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis,
anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan
tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi)
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien Chronic Kidney Disease
(CKD), antara lain (Monika, 2019):
a. Hematologi
a) Hemoglobin: HB kurang dari 7-8 g/dl
b) Hematokrit: Biasanya menurun
c) Eritrosit
d) Leukosit
e) Trombosit
b. LFT (Liver Fungsi Test)
c. Elektrolit (Klorida, kalium, kalsium)
a) AGD : penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7 : 2) terjadi karena
kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan hidrogen dan
ammonia atau hasil akhir.
b) Kalium : peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan
perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan hemolisis
d. RFT (Renal Fungsi Test) (Ureum dan Kreatinin)
a) BUN/ Kreatinin : Kadar BUN (normal: 5-25 mg/dL), kreatinin serum
(normal 0,5-1,5 mg/dL; 45- 132,5 μmol/ L [unit SI]) biasanya
meningkat dalam proporsi kadar kreatinin 10mg/dl, natrium (normal:
serum 135-145 mmol/L; urine: 40-220 mEq/L/24 jam), dan kalium
(normal: 3,5-5,0 mEq/L; 3-5,0 mmol/Lm [unit SI]) meningkat
e. Urine rutin
 a) Urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
b) Volume : kurang dari 400ml/jam, oliguri, anuria
c) Warna : secara abnormal urine keruh, disebabkan bakteri, partikel,
koloid dan fosfat.
d) Sedimen : kotor, kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, mioglobin,
porfirin.
e) Berat jenis : kurang dari 1.015 (menetap pada 1,015) menunjukkan
kerusakan ginjal berat
f. EKG : mungkin abnormal untuk menunjukkan keseimbangan elektrolit
dan asam basa.
g. Endoskopi ginjal : dilakukan secara endoskopik untuk menentukkan pelvis
ginjal, pengangkatan tumor selektif.
h. USG abdominal
i. CT scan abdominal
j. Renogram RPG (Retio Pielografi) katabolisme protein bikarbonat
menurun PC02 menurun Untuk menunjukkan abnormalis pelvis ginjal dan
ureter.
5. Patofisiologis
Patofisiologi penyakit gagal ginjal kronik tergantung pada penyakit
yang mendasarinya, tapi dalam perkembangannya proses yang terjadi sama.
Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional
nefron yang masih tersisa (surviving nephrons) sebagai upaya kompensasi, hal
ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi yang diikuti dengan peningkatan
tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus (Meita, 2020).
Pada stadium paling dini pada penyakit gagal ginjal kronik, terjadi
kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), dimana basal Laju Filtrasi
Glomerulus (LFG) masih normal atau dapat meningkat secara perlahan tapi
pasti, dan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif yang ditandai
dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG
sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tetapi
sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum sampai pada LFG
sebesar 30% (Meita, 2020).
Kerusakan ginjal dapat menyebabkan terjadinya penurunan fungsi
ginjal, produk akhir metabolik yang seharusnya dieksresikan ke dalam urin
menjadi tertimbun di dalam darah. Semakin banyak timbunan produk
metabolik (sampah), maka gejala yang timbul akan semakin berat (Brunner &
Suddarth, 2018). Kondisi ini menyebabkan gangguan keseimbangan cairan
seperti hipovolemi atau hipervolemi, gangguan keseimbangan elektrolit antara
lain natrium dan kalium. LFG <15% menimbulkan gejala dan komplikasi
yang serius dan pasien memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement
therapy) seperti dialisis atau transplantasi ginjal (Suharyanto dalam Hidayati,
2012).
 WOC
Penyakit peradangan Penyakit Vascular Hipertensi Penyakit Kongenital & Hereditar Penyakit Metabolik Nefrotik Obstruksi
(Glumerulonefritis) (Nefrosklerosis, Sterosis arteris renalis) (Ginjal polikistik, Asidosis tubulus ginjal) (DM, Hiperparatiroidisme) (Batu saluran kemih)

Penatalaksanaan
Definisi Manifestasi Klinis CKD
Chronic Kidney Disease (CKD) Terapi Konservatif Pem. Penunjang
merupakan kerusakan ginjal yang Hipertensi Terapi Dialisys  Hematologi
menyebabkan ginjal tidak dapat
membuang racun dan produk sisa  LFT
Gagal Jantung Terapi Hemodialisis  Elektrolit
darah, yang ditandai adanya protein
dalam urin dan penurunan laju filtrasi Operasi  RFT
glomerulus (LFG) yang berlangsung
Perikarditis  Urin Rutin
selama lebih dari tiga bulan (Hanggraini  EKG
dkk, 2020).  Endoskopi Ginjal
 USG Abdominal
 CT Scan Abdominal
Kerusakan Glomerulus  Renogram RPG

Sekresi Eriprotein Ureum Filtrasi Glomerulus BUN, Creatinin

Produksi Hemoglobin Asidosis Metabolik GFR Produksi sampah dialiran darah
Suplay O2 kejaringan Kompensasi Respiratorik Retensi Na, H2O Gangguan Saluran GI
Pruritus

Produksi Energi Akral dingin, Konjungtiva Hiperventilasi Edema Mual Muntah Lesi pada kulit
Fatique/Malaise Anemis, Mukosa bibir pucat
Sianosis
Dx Pola Nafas Dx Nausea Dx Kerusakan
Tidak Efektif Integritas Kulit
 Preload
Hipertropi ventrikel kiri Dx Hipervolemia
Dx Intoleransi Dx Perfusi Perifer tidak Efektif COP
Aktivitas

Dx Penurunan Curah Jantung

6. Penatalaksanaan Medis
Menurut Monika, (2019) Penatalaksanaan medis pada pasien dengan CKD
dibagi tiga yaitu :
a. Konservatif
1) Melakukan pemeriksaan lab darah dan urine
2) Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam. Biasanya
diusahakan agar tekanan vena jugularis sedikit meningkat dan terdapat
edema betis ringan. Pengawasan dilakukan melalui pemantauan berat
badan, urine serta pencatatan keseimbangan cairan.
3) Diet TKRP (Tinggi Kalori Rendah Protein). Diet rendah protein (20-240
gr/hr) dan tinggi kalori menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari
uremia serta menurunkan kadar ereum. Hindari pemasukan berlebih dari
kalium dan garam.
4) Kontrol hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal
keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung pada
tekanan darah. Sering diperlukan diuretik loop selain obat anti hipertensi
(Guswanti, 2019).
5) Kontrol ketidak seimbangan elektrolit. Yang sering ditemukan adalah
hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah hiperkalemia hindari
pemasukan kalium yang banyak (batasi hingga 60 mmol/hr), diuretik
hemat kalium, obat-obat yang berhubungan dengan ekskresi kalium
(penghambat ACE dan obat anti inflamasi nonsteroid), asidosis berat,
atau kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan
ikut dalam kaliuresis. Deteksi melalui kalium plasma dan EKG.
b. Dialysis
Peritoneal dialysis Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat
akut adalah CAPD (Continues Ambulatori Peritonial Dialysis).
c. Hemodialisis
Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan
menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah
femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan:
AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung)
Tujuannya yaitu untuk menggantikan fungsi ginjal dalam tubuh fungsi
eksresi yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti
ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain (Guswanti, 2019).
d. Operasi
1) Pengambilan batu
2) Transplantasi ginjal
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status pernikahan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan saat ini oleh pasien diantara keluhan
lain pada pasien hemodialisa biasanya mengeluh mual, muntah, perdarahaan,
pusing, sesak, kram otot, lelah, lemas edema ekstremitas, edema paru
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang didapatkan mulai dari pasien mengalami
keluhan sampai mencari pelayanan kesehatan sampai ,mendapatkan terapi
d. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat kesehatan dahulu di dapatkan dari pengalaman pasien
mengalami kondisi yang berhubungan dengan gangguan system urinaria
(misal DM, hipertensi, Glomerulus kronism pielonefritis). Riwayat
Kesehatan dahulu juga mencakup penggunaan analgesik yang lama atau
terus menerus, dan apakah pernah melakukan operasi atau tidak
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dapatkan dari riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan
penyakit pasien sekarang (DM, hiperensi, penyakit sistem perkemihan).
f. Riwayat Alergi
Perlu dikaji apakah pasien memiliki alergi terhadap makanan,
binatang, ataupun obat-obatan yang dapat mempengaruhi kondisi pasien
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
 Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran
pasien
dari compos mentis sampai coma
2) Tanda-tanda vital
Tekanan darah naik, respirasi rate naik, dan terjadi dispnea, nadi
meningkat dan reguler.
3) Antropometri
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebian cairan.
Berat badan pre dan post hemodialisis serta berat badan kering (BB
ternyaman pasien, post tiga bulan menjalani hemodialisis).
4) Kepala
Rambut kotor bahkan rontok, mata kuning dan kotor, telinga kotor dan
terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung ada
tarikan cuping hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah,
mukosa mulut pucat dan lidah kotor.
5) Leher dan Tenggorokan
Hiperparathyroid karena peningkatan reabsorbsi kalsium dari tulang,
hiperkalemia, hiperkalsiuria, prembesaran vena jugularis
6) Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat
otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara
tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung,
terdapat suara tambahan pada jantung.
7) Abdomen
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, ascites.
8) Genetalia
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi,
terdapat ulkus.
9) Ekstremitas
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan
tulang, dan Capillary Refil lebih dari 3 detik
10) Kulit
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat
/uremia, dan terjadi perikarditis.
11) Aktivitas dan Istrahat
Kelelahan ekstremitas, kelemahan (Fatigue), Malaise dan Gangguan
tidur (insomnia, gelisah, somnolen)
Sumber: (Ismail, 2018)
 2. Masalah/Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

1 Hipervolemia (D.0022) Keseimbangan Cairan Manajemen Hipervolemia
Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
Subkategori: Nutrisi dan Cairan 3x24 jam, maka keseimbangan cairan 1. Monitor intake dan output cairan: Cairan
Definis: Peningkatan volume cairan meningkat, dengan kriteria hasil: yang masuk mulai dari cairan infus, minum,
intravaskular, interstisial, dan/atau 1. Output urin meningkat kandungan cairan dalam makanan klien,
intraselular. 2. Edema menurun volume obat-obatan, dll. Sedangkan output
Penyebab: cairan pada klien dengan gagal ginjal akut
1. Gangguan mekanisme yaitu output urinnya dalam 24 jam hanya
regulasi sekitar <400 mL sehingga klien mengalami
2. Kelebihan asupan cairan oliguria atau bahkan sampai mengalami
3. Kelebihan asupan natrium anuria.
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis Terapeutik
(mis. Kortikosteroid, 2. Timbang berat badan klien setiap hari pada
chiorpropamide, waktu yang sama: Kenaikan 1 kg dalam
tolbutamide, vincristine, waktu 24 jam menunjukkan kemungkinan
tryptilinescarbamazepine) adanya tambahan akumulasi cairan pada
Gejala dan Tanda Mayor jaringan tubuh sebanyak 1 liter.
Subjektif:
1. Ortopnea Edukasi
2. Dispnea 3. Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5
3. Paroxysmal nocturnal mL/kg/jam dalam 6 jam: hal ini dilakukan
dyspnea (PND) dalam 24 jam untuk kemudian dilakukan
Objekti: penghitungan balance cairan jika
 1. Edema anasarka dan/atau menunjukkan balance positif itu artinya
edema perifer terjadi overload.
2. Berat badan meningkat
dalam waktu singkat Kolaborasi
3. Jugular venous pressure 4. Kolaborasi pemberian diuretik: Seperti obat
(JVP) dan/atau cental bumetanide/bumex melalui oral (dewasa: 1
venous pressure (CVP) mg pada pagi/sore kemudian dilanjutkan
4. Refleks hepatojugular dengan 1 mg setelah 6-8 jam selanjutnya;
positif lansia: disesuaikan dengan anjuran dokter)
Gejala dan Tanda Minor dan melalui suntikan IM/IV sesuai anjuran
Subjektif: dokter.
(tidak tersedia) 5. Kolaborasi pemberian continuous renal
Objektif: replacement therapy (CRRT), jika perlu:
1. Distensi vena jugularis CRRT dapat diberikan secara kontinu sampai
2. Terdengar suara napas selama 30-40 hari, hemofilter diubah setiap
tambahan 24-48 jam CRRT ini juga dapat
3. Hepatomegali mengeluarkan lebih banyak cairan.
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari Manajemen hemodialisis
output (balans cairan Observasi
positif) 1. Peningkatan suhu dapat terjadi setelah
7. Kongesti paru dilakukan hemodialisis sebab terjadi
Kondisi klinis terkait: mekanisme penghangatan darah sehingga
1. Penyakit ginjal: gagal ginjal perawat dapat mengetahui perubahan suhu
akut/kronis, sindrom sebelum dan sesudah dilakukan hemodialisis
nefrotik Hipotensi juga dapat terjadi secara sekunder
akibat hipovolemia yang membutuhkan
cairan IV.

2 Perfusi perifer tidak efektif
(D.0009)
Kategori: fisiologis
Subkategori: respirasi
Definisi: penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang dapat
mengganggu metabolism tubuh.
Penyebab:
1. Penurunan konsentrasi
hemoglogin
2. Penurunan arteri dan/atau vena
Perfusi perifer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam diharapkan perfusi
perifer membaik dengan kriteria hasil:
1. Denyut nadi perifer meningkat
2. Edema perifer menurun
3. Warna kulit pucat menurun
4. Akral membaik
5. Turgor klit membaik
6. Pengisian kapiler membaik
Terapeutik
2. Prinsip aseptik adalah upaya yang dilakukan
untuk mencegah masuknya mikroorganisme
ke dalam tubuh sehingga klien terhindar dari
resiko terjadinya infeksi akibat melakukan
hemodialisis.
Edukasi
3. Meningkatkan pengetahuan klien dan
keluarga mengenai hemodialisis serta
diharapkan dapat mengurangi kecemasan
klien dan keluarga mengenai hemodialisis.
Meningkatkan kepercayaan klien terhadap
petugas kesehatan yang akan melakukan
hemodialisis.
Kolaborasi
4. Heparin digunakan untuk mencegah
pembentukan bekuan darah di dalam dialiser
atau selang darah.
Perawatan sirkulasi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
anklebrachial index)
2. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
 Gejala dan tanda mayor: 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada
Subjektif: ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
-
Objektif:
1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun/tidak
teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
Gejala dan tanda minor:
Subjektif:
Nyeri ekstremitas (klaudikasi
intermiten)
Objektif:
Edema
Kondisi klinis terkait:
-
3 Intoleran aktivitas (D.0056) Toleransi Aktivitas Manajemen Energi
Kategori : Fsikologis Setelah dilakukan intervensi
Subkategori : Aktivitas/istirahat keperawatan selama 3 x 24 jam maka Observasi
Toleransi Aktivitas Membaik dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Definisi : kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
Ketidakcukupan energi untuk Kemudahan dalam melakukan aktivitas 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
melakukan aktivitas sehari-hari sehari-hari meningkat 3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
Penyebab : melakukan aktivitas
1. Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen Terapeutik
 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
Gejala dan tanda mayor : stimulus (mis. Cahaya,suara, kunjungan)
Subjektif : 6. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan atau
- aktif
Objektif : 7. Berikan aktivitas distraksi yang menenangka
-
Edukasi
Gejala dan tanda minor : 8. Anjurkan tirah baring
Subjektif : 9. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
1. Merasa lemah
Kolaborasi
Objektif : 10. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
1. Sianosis meningkatkan asupan makanan
4 Pola napas tidak efektif (D.0005) Pola napas Pemantauan respirasi
Kategori: Fisiologis Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
Subkategori: Respirasi 3x24 jam, maka pola napas membaik, 1. Monitor pola napas (seperti takipnea dan
Definisi: Inspirasi dan/atau dengan kriteria hasil: kussmaul): Asidosis metabolik adalah
ekspirasi yang tidak memberikan 1. Dispnea menurun penurunan pH plasma yang bukan disebabkan
ventilasi adekuat. 2. Frekuensi napas membaik oleh gangguan pernapasan, akibat ekskresi H+
Penyebab: dan gangguan absorpsi bikarbonat sehingga
1. Depresi pusat pernapasan Keseimbangan asam-basa kosentrasi hidrogen meningkat dan
2. Hambatan upaya napas Setelah dilakukan intervensi selama merangsang sistem pernapasan. Dan terjadi
(mis. nyeri saat bernapas, 3x24 jam, maka keseimbangan asam- pernapasan kussmaul serta terjadi takipnea.
kelemahan otot pernapasan) basa meningkat, dengan kriteria hasil: 2. Monitor saturasi oksigen: Nilai normal
3. Penurunan energi 1. Frekuensi napas membaik saturasi oksigen adalah 95%-100%, nilai
Gejala dan Tanda Mayor: 2. Irama napas membaik saturasi oksigen dibawah 85% menandakan
Subjektif: bahwa jaringan tidak mendapat cukup
1. Dispnea oksigen sehingga pasien membutuhkan
Objektif: evaluasi lebih lanjut dan nilai saturasi oksigen
 1. Penggunaan otot bantu
pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis.
takipnea, kussmaul)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif:
(tidak tersedia)
Objektif:
1. Pernapasan purse-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
5 Gangguan Integritas Kulit dan
Jaringan (D.0129)
Kategori: lingkungan
Subkategori: keamanan dan
proteksi
Definisi: kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis atau jaringan
(membrane mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi dan/atau ligamen).
Penyebab:
Integritas Kulit Dan Jaringan
L.14125
Setelah dilakukan intervensi selama
3x24 jam, masalah keperawatan
integritas kulit dan jaringan menurun
dengan kriteria hasil:
1. Kerusakan jaringan menurun
2. Kerusakan lapisan kulit menurun
3. Kemerahan menurun
4. Pigmentasi abnormal menurun
rendah(<70%) merupakan kondisi yang
membahayakan nyawa klien.
Terapeutik
3. Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi
klien: Pemantauan respirasi biasanya
menggunakan spirometer, dengan dilakukan
secara rutin.
Edukasi
4. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
respirasi pada klien atau keluarga.
Perawatan Integritas Kulit l.11353
Observasi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(mis, perubahan sirkulasi, perubahan status
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan
ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
2. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
3. Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
kering
 1. Perubahan sirkulasi Edukasi
2. Perubahan status nutrisi 4. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion,
(kelebihan atau kekurangan) serum)
3. Kekurangan/kelebihan volume 5. Anjurkan minum air yang cukup
cairan 6. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
4. Penurunan mobilitas 7. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
5. Kelembaban 30 saat berada diluar rumah
6. Neuropati perifer 8. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
7. Perubahan pigmentasi secukupnya
8. Perubahan hormonal
9. Kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
Gejala dan Tanda Mayor
Objektif:
1. Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit
Gejala dan Tanda Minor
Objektif:
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
6 Nausea (D.0076) Kontrol Mual Muntah (L.10099) Management Mual (I.03117)
Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
Subkategori : Nyeri dan 3x24 jam, masalah keperawatan nausea 1. Identifikasi pengalaman mual
Kenyamanan menurun dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi syarat nonverbal ketidaknyamanan
Definisi : Perasaan tidak nyaman 1. Kemampuan melakukan tindakan 3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
 pada bagian belakang tenggerokan untuk mengontrol mual muntah hidup (mis, nafsu makan, aktivitas, kinerja,
atau lambung yang dapat meningkat tanggungjawab peran dan tidur)
mengakibatkan muntah 2. Kemampuan mengenali gejala 4. Identifikasi factor penyebab mual
Penyebab : meningkat 5. Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual
1. Gangguan biokimia 3. Kemampuan mengenali penyebab / 6. Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat
2. Gangguan pada esophagus pemicu meningkat keparahan)
3. Distensi lambung 7. Monitor asuhan nutrisi dan kalori
4. Iritasi lambung Terapeutik
5. Gangguan pangkreas 8. Kendalikan factor lingkungan penyebab mual
Gejala dan tanda mayor 9. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mua
Subjektif 10. Berikan makanan dalam jumlah kecil tapi sering
Mengeluh mual 11. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak
Merasa ingin muntah berbau dan tidak berwarna
Tidak berminat makan Edukasi
Gejala dan tanda minor 12. Anjurkan istrahat dan tidur yang cukup
Subjektif 13. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali
Merasa asam dimulut jika merangsang mual
Sensasi panas/dingin 14. Anjurkan makanan tinggi karbohidratdan rehdah
Sering menelan lemak
Objektif 15. Anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologi
Saliva meningkat untuk mengatasi mual (Relaksasi)
Pucat Kolaborasi
Takikardi 16. Kolaborasi pemberian antiemetik
Diaforesis
Pupil dilatasi
1.

7 Penurunan Curah Jantung Curah Jantung Perawatan Jantung

(D.008) Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
Definisi : Ketidakadekuatan
jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolism
tubuh
Penyebab :
1. Perubahan Irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan Kontraktifitas
4. Perubahan Preload
5. Perubahan Afterload
Tanda dan Gejala Mayor
Subjektif
1.Palpitasi
2. Lelah
3. Dispnea
4. Ortopnea
5. Batuk
Objektif
1.Bradikardi/Takikardi
2.Gambaran EKG aritmia
3.Edema
4.Distensi Vena Jugularis
5.CVP meningkat/menurun
6.Hepatomegali
7.TD naik/turun
8.Nadi perifer teraba lemah
9.Oliguria
3x24 jam, masalah keperawatan
penurunan curah jantung menurun
dengan kriteria hasil:
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Palpitasi menurun
3. Bradikardi/takikardi menurun
4. Gambaran EKG aritmia menurun
5. Lelah menurun
6. Edema menurun
7. Distensi vena jugularis menurun
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
curah jantung
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan
curah jantung
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake output
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor keluhan nyeri dada
Terapeutik
7. Posisikan semi fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
8. Berikan diet jantung yang sesuai
9. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memodifikasi gaya hidup sehat
10. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
11. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
12. Anjurkan aktivitas fisik sesuai toleransi
13. Anjurkan berhenti merokok
14. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian antiaritmia
16. Rujuk ke program rehabilitas jantung
10. Warna kulit pucat
11. Terdengar suara jantung S3
dan S4
12. Ejection fraction menurun
3. Implementasi
Adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
Tahap implementasi di mulai setelah rencana tindakan di susun dan di tujukan
pada rencana strategi untuk membantu mencapai tujuan yang di harapkan.
4. Evaluasi
Perencanaan evaluasi menurut kriteria keberhasilan proses dan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan
antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan
keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat
kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah dirumuskan sebelumnya. Sasaran
evaluasi adalah sebagai berikut :
a. Proses asuhan keperawatan, berdasarkan kriteria / rencana yang telah
disusun.
b. Hasil tindakan keperawatan, berdasarkan kriteria keberhasilan yang
telah dirumuskan dalam rencana evaluasi.
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilaksanakan intervensi
dan dibandingkan dengan kriteria hasil serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan. Evaluasi dapat menunjukkan
empat kemungkinan yang akan menentukan langkah asuhan keperawatan
selanjutnya :
a. Masalah teratasi
b. Masalah tidak teratasi
c. Masalah tidak terjadi
Timbul masalah baru secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis,
diagnosa, tindakan dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi
penyebab tidak percapainya tujuan
 BAB III

LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Data pasien
Nama : Tn. JM
Umur : 48
Jenis kelamin : Laki-laki
NRM : 1040597734
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
Agama : Kristen
Suku/budaya : Indonesia
2. Diagnose medis saat masuk
CKD, Sirosis Hepatis, Hepatorenal syndrome
3. Keluhan utama
Lemas
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang di antar oleh polisi dan warga, dengan penurunan kesadaran
setelah kecelakaan lalu lintas pukul 16.00. Pada saat melakukan pengkajian
pasien muntah, serta di ketahui memiliki riwayat penyakit DM tidak
terkontrol.
5. Riwayat penyakit terdahulu termasuk Riwayat pembedahan:
a) Penyakit yang pernah di derita: DM, SVT
b) Pernah di rawat: Tidak pernah
c) Pernah di operasi/Tindakan: Tidak pernah
d) Masalah operasi/pembiusan: Tidak pernah
e) Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada
f) Riwayat alergi: tidak ada
g) Riwayat tranfusi darah: tidak pernah
6. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: sedang
b) Kesadaran: Composmentis
c) GCS: E: 4 M:5 V:6
d) Tanda-tanda vital: Td: 136/88 mmhg, Suhu: 36, Nadi: 78x/menit, Respirasi:
22x/menit
e) Data antropometri: BB: 75 kg
7. Pengkajian persistem
8. .

7. Pengkajian persistem:
a) System susunan saraf pusat:
1) Kepala: Hematom
2) Ubun-ubun: Datar
3) Wajah: TAK
4) Leher: TAK
5) Kejang: Tidak
6) Sensorik: TAK
7) Motorik: TAK
b) System penglihatan/ mata:
1) Gangguan penglihatan:
2) Posisi mata: Simetris
3) Pupil: Isokor
4) Kelopak mata: TAk
5) Konjungtiva: TAK
6) Sklera: TAK
7) Alat bantu penglihatan: Tidak
c) System pendengaran: TAK
d) System penciuman: TAK
e) System pernafasan:
1) Pola nafas: Normal
2) Retraksi: Tidak ada