LAMPIRAN 1

Asuhan Keperawatan Pasien Ny. RR dengan CKD On HD ,di Ruang Perawatan Intensive
Care Unit RSPAD Gatot Soebroto

Kelompok : III
Anggota:
1…………
2…………
3………..
4………
5…………

PELATIHAN ICU KOMPREHENSIVE

RS KEPRESIDENAN RSPAD
GATOT SOEBROTO
2023

1
BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Gagal ginjal kronik (GGK) atau Chronic Kidney Disease (CKD) adalah keadaan
kerusakan ginjal dimana ginjal mengalami kehilangan fungsi yang progresif dan
irreversibel. The United States Renal Data System (USRDS) mencatat bahwa jumlah
pasien yang dirawat karena End Stage Renal Disease (ESRD) secara global
diperkirakan 3.010.000 pada tahun 2012 dengan tingkat pertumbuhan 7% dan
meningkat 3.200.000 pada tahun 2013 dengan tingkat pertumbuhan 6%. Di Indonesia
Prevalensi penyakit Gagal Ginjal Kronik berdasarkan diagnosis dokter pada penduduk
umur ≥15 tahun di tahun 2013 sebanyak 2.0‰ dan meningkat di tahun 2018 sebanyak
3.8 ‰ atau sekitar satu juta penduduk. Sedangkan pada pasien gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialisa di tahun 2015 sebanyak 51.604 pasien, kemudian meningkat
ditahun 2017 menjadi 108.723 pasien.
Meningkatnya angka GGK dengan hemodialisa membuat Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia menetapkan program untuk mengatasinya melalui upaya
pencegahan dan pengendalian penyakit ginjal kronik dengan meningkatkan upaya
promotif dan preventif dengan modifikasi gaya hidup, yaitu dengan melakukan aktivitas
fisik teratur, makan makanan sehat (rendah lemak, rendah garam, tinggi serat), kontrol
tekanan darah dan gula darah, monitor berat badan, minum air putih minimal 2 liter
perhari, tidak mengkonsumsi obat-obatan yang tidak dianjurkan, dan tidak merokok.
Selain itu pemerintah juga mendorong implementasi program Posbindu Pelayanan
Penyakit Tidak Menular adar dapat dilakukan deteksi dini terhadap penyakit gagal
ginjal kronik. (KEMENKES, 2018) Penyakit CKD biasanya disertai dengan komplikasi
seperti penyakit cardiovaskuler, penyakit saluran nafas, penyakit saluran cerna, kelainan
pada otot dan tulang, kulit serta anemia.

2. Tujuan
2.1 Tujuan umum
Tujuan umum penyusunan makalah ini adalah sebagai tugas kelompok
Pelatihan ICU Komprehensif Angkatan VII RSPAD Gatot Soebroto dalam
memberikan asuhan keperawatan pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisa di
ruang ICU RSPAD Gatot Subroto.

2
 2.2 Tujuan khusus
Secara khusus penulisan ini bertujuan agar peserta pelatihan dapat mengaplikasikan
tahapan asuhan keperawatan pasien gagal ginjal kronik dengan hemodialisa di ruang
ICU RSPAD Gatot Subroto.

3. Manfaat
3.1 Untuk Instansi
Hasil dari asuhan keperawatan dapat dijadikan masukan mengenai manajemen
asuhan keperawatan pasien yang mengalami gagal ginjal kronik dengan
hemodialisa.
3.2 Untuk Peserta
Informasi yang diperoleh dari hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai masukan
bagi peserta pelatihan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gagal
ginjal..

3
BAB II
TINJAUAN TEORI

1. Review Jurnal
a. Pengertian
Gagal ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuan untuk
mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dlam keadaan asupan
makanan normal. Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi dua kategori yaitu
kronik dan akut (Nurarif & Kusuma, 2013). Gagal Ginjal Kronik merupakan
suatu kondisi dimana organ ginjal sudah tidak mampu mengangkut sampah sisa
metabolik tubuh berupa bahan yang biasanya dieliminasi melalui urin dan
menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan
menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolik, cairan, elektrolit, serta
asam basa (Abdul, 2015).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara
metabolisme dan gagal memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit yang
berakibat pada peningkatan ureum (Black, 2014). Pada pasien gagal ginjal
kronis mempunyai karakteristik bersifat menetap, tidak bisa disembuhkan dan
memerlukan pengobatan berupa, trensplantasi ginjal, dialysis 11 peritoneal,
hemodialysis dan rawat jalan dalam waktu yang lama (Desfrimadona, 2016).
b. Etiologi
Pada dasarnya, penyebab gagal ginjal kronik adalah penurunan laju filtrasi
glomerulus atau yang disebut juga penurunan glomerulus filtration rate (GFR).
Penyebab gagal ginjal kronik menurut Andra & Yessie, 2013):
1) Gangguan pembuluh darah : berbagai jenis lesi vaskuler dapat
menyebabkan iskemik ginjal dan kematian jaringan ginajl. Lesi yang
paling sering adalah Aterosklerosis pada arteri renalis yang besar,
dengan konstriksi skleratik progresif pada pembuluh darah. Hyperplasia
fibromaskular pada satu atau lebih artieri besar yang juga menimbulkan
sumbatan pembuluh darah. Nefrosklerosis yaitu suatu kondisi yang
disebabkan oleh hipertensi lama yang tidak di obati, dikarakteristikkan
oleh penebalan, hilangnya elastistisitas system, perubahan darah ginjal
mengakibatkan penurunan aliran darah dan akhirnya gagal ginjal..

4
 2) Gangguan imunologis : seperti glomerulonephritis
3) Infeksi : dapat dijelaskan oleh beberapa jenis bakteri terutama E.Coli
yang berasal dari kontaminasi tinja pada traktus urinarius bakteri.
Bakteri ini mencapai ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering
secara ascenden dari traktus urinarius bagiab bawah lewat ureter ke
ginjal sehingga dapat menimbulkan kerusakan irreversible ginjal yang
disebut pielonefritis.
4) Gangguan metabolik : seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak
meningkat sehingga terjadi penebalan membrane kapiler dan di ginjal
dan berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati
amiloidosis 29 yang disebabkan oleh endapan zat-zat proteinemia
abnormal pada dinding pembuluh darah secara serius merusak
membrane glomerulus.
5) Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksis akibat analgesik atau
logam berat.
6) Obstruksi traktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertrofi prostat, dan
kontstriksi uretra.
7) Kelainan kongenital dan herediter : penyakit polikistik sama dengan
kondisi keturunan yang dikarakteristik oleh terjadinya kista atau kantong
berisi cairan didalam ginjal dan organ lain, serta tidak adanya jaringan
ginjal yang bersifat konginetal (hypoplasia renalis) serta adanya asidosis.
c. Manifestasi Klinik
Menurut perjalanan klinisnya (Corwin, E (2009):
1) Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat
menurun hingga 25% dari normal.
2) Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami polyuria dan
nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar kreatinin serum dan
BUN sedikit meningkat diatas normal.
3) Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik (lemah,
letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan,
neuropati perifer, pruritus, uremic frost, pericarditis, kejang-kejang
sampai koma), yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit,
kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan terjadi perubahan
biokimia dan gejala yang komplek

5
Tanda dan gejala klinis pada gagal ginjal kronis dikarenakan gangguan yang
bersifat sistematik. Ginjal sebagai organ koordinasi dalam peran sirkulasi
memilikii fungsi yang banyak (organ multifunction), sehingga kerusakan kronis
secara fisioogis ginjal akan mengakibatkan gangguan keseimbangan sirkulasi
dan vasomotor. Berikut ini adalah tada dan gejala yang ditunjukkan oleh gagal
ginjal kronis (Judith & Robinson, 2006;2013):
1) Ginjal dan gastrointestinal
Sebagai akibat dari hiponartemi maka timbul hipotensi, mulut kering,
penurunan tugor kulit, kelemahan, fatique, dan mual. Kemudian tejadi
penurunan kesadaran (somnolen) dan nyeri kepala yang hebat. Dampak dari
peningkatan kalium adalah peningkatan iritabilitas otot dan akhirnya otot
mengalami kelemahan. Kelebihan cairan yang tidak terkompensasi akan
mengakibatkan asidosis metabolik. Tanda paling khas adalah terjadinya
penurunan urine output dengan sedimentasi yang tinggi.
2) Kardiovaskuler
Hipertensi , aritmia, kardiomyopati, uremic percarditis, effusi perikardial
(kemungkinan bisa terjadi tamponade jantung, gagal jantung, edema
periorbital dan edema perifer.
3) Respiratory System
Edema pulmonal, nyeri pleura, friction rub dan efusi pleura, crackles, sputum
yang kental, uremic pleuritis dan uremic lung, dan sesak napas.
4) Gastrointestinal
Inflamasi dan ulserasi pada mukosa gastrointestinal karena stomatitis,
ulserasi dan pendarahan gusi, dan kemungkinan juga disertai parotitis,
esofagitis, gastritis, ulseratif duodenal, lesi pada usus halus/usus besar,
colitis, dan pankreatitis. Kejadian sekunder biasanya mengikuti seperti
anoreksia, nausea dan vomiting.
5) Integumen
Kulit pucat, kekuning-kuningan, kecoklatan, kering dan ada scalp. Selain itu,
biasanya juga menunjukkan adanya purpura, ekimosis, petechiae, dan
timbunan urea pada kulit.
6) Neurologis
Neuropathy perifer, nyeri gatal pada lengan dan kaki. Selain itu, juga adanya
kram pada otot dan refleks kedutan, daya memori menurun, apatis, rasa

6
 kantuk meningkat, iritabilitas, pusing, koma dan kejang. Dari hasil EEG
menunjukkan adanya perubahan metabolik encephalophaty.
7) Endokrin
Infertilitas dan penurunan libido, amenorrhea dan gangguan siklus
menstruasi pada wanita, impoten, penurunan sekresi sperma, peningkatan
sekresi aldosteron, dan kerusakan metabolisme karbohidrat.
8) Hematopoitiec
Anemia, penurunan waktu hidup sel darah merah, trombositopenia (dampak
dari dialysis), dan kerusakan platelet. Biasanya masalah yang serius pada
sistem hematologi ditunjukkan dengan adanya perdarahan (purpura,
ekimosis, dan petechiae).
9) Muskuloskeletal
Nyeri pada sendi dan tulang, demineralisasi tulang, fraktur pathologis, dan
kalsifikasi (otak, mata, gusi, sendi, miokard).
Patofosiologi & Pathway
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada gagal ginjal kronis menurut Doenges (2000) dalam
penelitian Kardiyudiani & Susanti (2019) adalah sebagai berikut: a.
1) Urine : Volume, biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine
tidak ada (anuria). Warna secara abnormal urine keruh disebabkan oleh pus,
bakteri, lemak, pertikel koloid, fosfat atau urat. Berat jenis urine : kurang
dari 1,015, kreatinin menurun. Natrium: lebih besar dari 40 meq/L karena
ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium. Protein: derajat tinggi
proteinuria ,secara kuat menunjukkan kerusakan glomerulus.
2) Menurut Bauldoff (2011) pemeriksaan pada:
a) Darah : BUN dan serum kreatinin digunakan untuk mengevaluasi fungsi
ginjal dan menilai perkembangan kerusakan ginjal. Nilai BUN 20-50
mg/dl menandakan azotemia ringan; level lebih besar dari 100 mg/dl
mengindikasikan kerusakan ginjal berat; level BUN berkisar ≥200 mg/dl
menjadi gejala uremia. Nilai serum kreatinin ≥ 4 mg/dl mengindikasi
bahwa teradi kerusakan ginjal serius (Najikhah & Warsono, 2020)
b) Hitung darah lengkap, Hb menurun pada adaya anemia
c) Sel darah merah, menurun pada defisien eritropoetin seperti azotemia.
d) AGD, pH menurun, asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi karena

7
 kehilangan kemampuan ginjal untuk mengeksresi hydrogen dan amonia
atau hasil akhir katabolisme prtein, bikarbonat menurun, PaCO2
menurun.
e) Kalium, peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai perpindahan
seluler (asidosis).
f) Kalsium menurun
g) Protein (khusus albumin), kadar serum menurun dapat menunjukkan
kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan
pemasukan atau sintesa karena kurang asam amino esensial.
h) Osmolaritas serum: lebih beasr dari 285 mOsm/kg, sering sama dengan
urin
3) Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan penunjang radiologis yang umumnya dilakukan pada pasien
gagal ginjal kronis ialah pemeriksaan ultrasonografi (USG). Ultrasonografi
saat ini digunakan sebagai pemeriksaan pertama secara rutin pada keadaan
gagal ginjal untuk memperoleh informasi tentang parenkim, sistem
collecting dan pembuluh darah ginjal. Pemeriksaan USG pada ginjal untuk
mengetahui adanya pembesaran ginjal, kristal, batu ginjal, dan mengkaji
aliran urin dalam ginjal. Ultrasonografi abdomen pada pasien gagal ginjal
kronis biasanya ditandai dengan korteks yang lebih hiperekoik hingga
hampir sama dengan sinus renalis. Selain itu dapat pula ditemukan ukuran
ginjal yang mengecil dan batas korteks medula yang tidak jelas. Pada
pemeriksaan USG gambaran hiperekoik pada parenkim ginjal kanan dapat
menimbulkan kecurigaan adanya radang pada ginjal kanan. Normalnya,
parenkim ginjal pada bagian korteks memiliki sonodensitas yang lebih
rendah dari pada hepar, sehingga bersifat hiperekoik. (Gani, Ali, & Paat,
2017)
e. Komplikasi
Komplikasi yang dapat dtimbulkan dar penyakit gagal ginjal kronik adalah
(Baughman, 2000):
1) Penyakit tulang Penurunan kadar kalsium (hipokalsemia) secara langsung
akan mengakibatkan dekasifilkasi matriks tulang, sehinggal tulang akan
menjadi rapuh (osteoporosis) dan jika berlangsung lama makan
menyebabkan phatologis.

8
 2) Penyakit Kardiovaskuler
Ginjal sebagai kontrol sirkulasi sistemik akan berdampak secara sistemik
berupa hipertensi, kelainan lipid, inteloransi glukosa, dan kelainan
himodinamik (sering terjadi hipertrofi ventrikel kiri).
3) Anemia
Selain berfungsi sebagai sirkulasi, ginjal juga berfungsi dalam rangkaian
hormonal (endokrin). Sekresi eritropoetin yang mengalami defisiensi di
ginjal akan mengakibatkan penurunan hemoglobin.
4) Disfungsi seksual
Dengan gangguan sirkulasi pada ginjal, maka libido sering mengalami
penurunan dan terjadi impotensi pada pria. Pada wanita, dapat terjadi
hiperprolaktinemia
f. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan adalah menjaga keseimbangan cairan elektrolit
dan mencegah komplikasi, yaitu sebagai berikut (Muttaqin, 2011) :
1) Dialisis
Dialisis dapat dilakukan dengan mencegah komplikasi gagal ginjal
yang serius, seperti hyperkalemia, pericarditis, dan kejang. Dialisis
memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein
dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas, menghilangkan
kecenderungan perdarahan dan membantu penyembuhan luka.
Dialisis atau dikenal dengan nama cuci darah adalah suatu metode
terpi yang bertujuan untuk menggantikan fungsi/kerja ginjal yaitu
membuang zat-zat sisa dan kelebihan cairan dari tubuh. Terapi ini
dilakukan apabila fungsi kerja ginjal sudah sangat menurun (lebih
dari 90%) sehingga tidak lagi mampu untuk menjaga kelangsungan
hidup individu, maka perlu dilakukan terapi. Selama ini dikenal
ada 2 jenis dialisis :
a) Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser) Hemodialisis
atau HD adalah jenis dialisis dengan menggunakan mesin
dialiser yang berfungsi sebagai ginjal buatan. Pada proses ini,
darah dipompa keluar dari tubuh, masuk kedalam mesin
dialiser. Didalam mesin dialiser, darah dibersihkan dari zat-zat
racun melalui proses difusi dan ultrafiltrasi oleh dialisat (suatu

9
 cairan khusus untuk dialisis), lalu setelah darah selesai di
bersihkan, darah 31 dialirkan kembali kedalam tubuh. Proses
ini dilakukan 1-3 kali seminggu di rumah salit dan setiap
kalinya membutuhkan waktu sekitar 2-4 jam.
b) Dialisis peritoneal (cuci darah melalui perut) Terapi kedua
adalah dialisis peritoneal untuk metode cuci darah dengan
bantuan membrane peritoneum (selaput rongga perut). Jadi,
darah tidak perlu dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan dan
disaring oleh mesin dialisis.
2) Koreksi hiperkalemi Mengendalikan kalium darah sangat penting
karena hiperkalemi dapat menimbulkan kematian mendadak. Hal
pertama yang harus diingat adalah jangan menimbulkan
hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga
dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia,
maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium,
pemberian Na Bikarbonat, dan pemberian infus glukosa.
3) Koreksi anemia Usaha pertama harus ditujukan untuk mengatasi
factor defisiensi, kemudian mencari apakah ada perdarahan yang
mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan
akan dapat meninggikan Hb. Tranfusi darah hanya dapat diberikan
bila ada indikasi yang kuat, misalnya ada infusiensi coroner.
4) Koreksi asidosis Pemberian asam melalui makanan dan obat-
obatan harus dihindari. Natrium Bikarbonat dapat diberikan peroral
atau parenteral. Pada permulaan 100 32 mEq natrium bikarbonat
diberi intravena perlahan-lahan, jika diperlukan dapat diulang.
Hemodialisis dan dialisis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis.
5) Pengendalian hipertensi Pemberian obat beta bloker, alpa
metildopa dan vasodilatator dilakukan. Mengurangi intake garam
dalam mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua
gagal ginjal disertai retensi natrium.
6) Transplantasi ginjal Dengan pencakokkan ginjal yang sehat ke
pasien gagal ginjal kronik, maka seluruh faal ginjal diganti oleh
ginjal yang baru.
2. Askep

10
a. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar utama proses perawatan yang akan membantu
dalam penentuan status kesehatan dan pola pertahanan pasien, mengidentifikasi
kekuatan dan kebutuhan pasien serta merumuskan diagnose keperawatan (Smeltezer
and Bare, 2011 : Kinta, 2012).
1) Identitas pasien meliputi nama lengkat, tempat tinggal, umur, tempat lahir, asal
suku bangsa, nama orang tua, pekerjaan orang tua.
2) Keluhan utama Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan
istirahat dan tidur, takikardi/takipnea pada waktu melakukan aktivitas dan
koma.
3) Riwayat kesehatan pasien dan pengobatan sebelumnya. Berapa lama pasien
sakit, bagaimana penanganannya, mendapat terapi apa, bagaimana cara minum
obatnya apakan teratur atau tidak, apasaja yang dilakukan pasien untuk
menaggulangi penyakitnya.
4) Aktifitas/istirahat : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur
(insomnia/gelisah atau samnolen), kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan
rentang gerak
5) Sirkulasi Adanya riwayat hipertensi lama atau berat, palpatasi, nyeri dada
(angina), hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki,
telapak tangan, nadi lemah, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia,
yang jarang pada penyakit tahap akhir, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning,
kecenderungan perdarahan.
6) Integritas ego Faktor stress, perasaan tak berdaya, taka da harapan, taka da
kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian.
7) Eliminasi Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (pada gagal ginjal tahap
lanjut), abdomen kembung, diare, atau konstipasi, perubahan warna urine,
contoh kuning pekat, merah, coklat, oliguria.
8) Makanan/Cairan Peningkatan berat badan cepat (oedema), penurunan berat
badan (malnutrisi), anoreksia, nyeriulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak
sedap pada mulut (pernapasan ammonia), penggunaan diuretic, distensi
abdomen/asietes, pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor
kulit/kelembaban, ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah
9) Neurosensori Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, syndrome

11
 “kaki gelisah”, rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan,
khususnya ekstremitas bawah, gangguan status mental, contoh penurunan
lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau,
penurunan tingkat kesadaran, stupor, kejang, fasikulasi otot, aktivitas kejang,
rambut tipis, kuku rapuh dan tipis
10) Nyeri/kenyamanan Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki dan
perilaku berhatihati/distraksi, gelisah.
11) Pernapasan Napas pendek, dyspnea, batuk dengan/tanpa sputum kental dan
banyak, takipnea, dyspnea, peningkatan frekuensi/kedalaman dan batuk dengan
sputum encer (edema paru).
12) Keamanan Kulit gatal, ada/berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis,
dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjadi peningkatan pada pasien
yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal, petekie, area ekimosis
pada kulit, fraktur tulang, keterbatasan gerak sendi
13) Seksualitas Penurunan libido, amenorea, infertilitas
14) Interaksi social Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja,
mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
15) Penyuluhan/Pembelajaran Riwayat Diabetes Melitus (resiko tinggi untuk gagal
ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urenaria, maliganansi,
riwayat terpejan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan
antibiotic nefrotoksik saat ini/berulang.
b. Diagnosis
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons
pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik
yang berlangsung aktual maupun potensial. diagnosis keperawatan dibagi menjadi
dua jenis, yaitu diagnosis negatif dan diagnosis positif . Diagnosis negatif
menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit
sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan pemberian intervensi
keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini
terdiri atas Diagnosis Aktual dan Diagnosis Resiko. Sedangkan diagnosis positif
menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang
lebih sehat dan optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan Diagnosis Promosi
Kesehatan (ICNP, 2015) Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas
penyebab dan tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab dan

12
 tanda/gejala, hanya memiliki faktor resiko.
Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data pasien. Kemungkinan
diagnosa keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal kronis adalah sebagai
berikut (Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2016):
1) Hipervolemia
2) Defisit nutrisi
3) Nausea
4) Gangguan integritas kulit/jaringan
5) Gangguan pertukaran gas
6) Intoleransi aktivitas
7) Resiko penurunan curah jantung
8) Perfusi perifer tidak efektif
9) Nyeri akut
c. Perencanaan
Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat, pasien, keluarga, dan
orang terdekat pasien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna
mengatasi masalah yang dialami pasien. Tahap perencanaan ini memiliki beberapa
tujuan penting, diantaranya sebagai alat komunikasi antar sesama perawat dan tim
kesehatan lainnya, meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan bagi pasien,
serta mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang ingin
dicapai. Unsur terpenting dalam tahap perencanaan ini adalah membuat orioritas
urutan diagnoa keperawatan, merumuskan tujuan, merumuskan kriteria evaluasi, dan
merumuskan intervensi keperawatan (Asmadi, 2008).
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
keperawatan selama 3x8 Observasi:
jam maka hipervolemia 1. Periksa tanda dan gejala
meningkat dengan kriteria hipervolemia (edema, dispnea,
hasil: suara napas tambahan)
1. Asupan cairan 2. Monitor intake dan output
meningkat cairan
2. Haluaran urin 3. Monitor jumlah dan warna
meningkat

13
 3. Edema menurun urin Terapeutik
4. Tekanan darah membaik 4. Batasi asupan cairan dan
5. Turgor kulit membaik garam
5. Tinggikan kepala tempat tidur
Edukasi
6. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan cairan
Kolaborasi
7. Kolaborasai pemberian
diuretik
8. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
deuretik
9. Kolaborasi pemberian
continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu
2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
keperawatan selama 3x8 Observasi
jam diharapkan pemenuhan 1. Identifikasi status nutrisi
kebutuhan nutrisi pasien 2. Identifikasi makanan yang
tercukupi dengan kriteria disukai
hasil: 1. intake nutrisi 3. Monitor asupan makanan
tercukupi 2. asupan 4. Monitor berat badan
makanan dan cairan Terapeutik
tercukupi 5. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
6. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
7. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Edukasi
8. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
9. Ajarkan diet yang

14
 diprogramkan
Kolaborasi
10. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan, jika perlu
11. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
3. Nausea Setelah dilakukan tindakan Manajemen Mual
keperawatan selama 3x8 Observasi
jam maka nausea membaik 1. Identifikasi pengalaman mual
dengan kriteria hasil: 2. Monitor mual (mis. Frekuensi,
1. Nafsu makan membaik durasi, dan tingkat keparahan)
2. Keluhan mual menurun Terapeutik
3. Pucat membaik 3. Kendalikan faktor lingkungan
4. Takikardia membaik penyebab (mis. Bau tak sedap,
(60-100 kali/menit) suara, dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
4. Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
Edukasi
5. Anjurkan istirahat dan tidur
cukup
6. Anjurkan sering
membersihkan mulut, kecuali
jika merangsang mual
7. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual(mis.
Relaksasi, terapi musik,
akupresur)

15
 Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
4. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
Pertukaran Gas keperawatan selama 3x8 Observasi
jam diharapkan pertukaran 1. Monitor frekuensi, irama,
gas tidak terganggu dengak kedalaman dan upaya napas
kriteria hasil: 2. Monitor pola napas
1. Tanda-tanda vital dalam 3. Monitor saturasi oksigen
rentang normal 4. Auskultasi bunyi napas
2. Tidak terdapat otot Terapeutik
bantu napas 5. Atur interval pemantauan
3. Memlihara kebersihan respirasi sesuai kondisi pasien
paru dan bebas dari 6. Bersihkan sekret pada mulut
tanda-tanda distress dan hidung, jika perlu
pernapasan 7. Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
8. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
9. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
10. Informasikan hasil
pemantauan Kolaborasi
11. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
5. Intoleran Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
aktivitas keperawatan selama 3x8 Observasi
jam toleransi aktivitas 1. Monitor kelelahan fisik
meningkat dengan kriteria 2. Monitor pola dan jam tidur
hasil: Terapeutik
1. Keluhan lelah menurun 3. Lakukan latihan rentang gerak
2. Saturasi oksigen dalam pasif/aktif
rentang normal (95%- 4. Libatkan keluarga dalam

16
 100%) melakukan aktifitas, jika perlu
3. Frekuensi nadi dalam Edukasi
rentang normal (60-100 5. Anjurkan melakukan aktifitas
kali/menit) secara bertahap
4. Dispnea saat beraktifitas 6. Anjurkan keluarga untuk
dan setelah beraktifitas memberikan penguatan positif
menurun (16-20 Kolaborasi
kali/menit) 7. Kolaborasi dengan fisioterapi
6. Risiko Setelah dilakukan asuhan Perawatan Jantung
Penurunan Curah keperawatan selama 3x8 Observasi:
Jantung jam diharapkan penurunan 1. Identifikasi tanda dan gejala
curah jantung meningkat primer penurunan curah
dengan kriteria hasil: jantung (mis. Dispnea,
1. Kekuatan nadi perifer kelelahan)
meningkat 2. Monitor tekanan darah
2. Tekanan darah membaik 3. Monitor saturasi oksigen
100-130/60-90 mmHg 3. Terapeutik:
Lelah menurun 4. 4. Posisikan semi-fowler atau
Dispnea menurun fowler
dengan frekuensi 16-24 5. Berikan terapi oksigen
x/menit Edukasi
6. Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam
7. Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
7. Perfusi Perifer Setelah dilakukan tindakan Perawatan sirkulasi
tidak efektif perawatan selama 3x8 jam Observasi:
maka perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.
meningkat dengan kriteria Nadi perifer, edema,
hasil: pengisian kapiler, warna,
1. denyut nadi perifer

17
 meningkat suhu)
2. Warna kulit pucat 2. Monitor perubahan kulit
menurun 3. Monitor panas, kemerahan,
3. Kelemahan otot nyeri atau bengkak
menurun 4. Identifikasi faktor risiko
4. Pengisian kapiler gangguan sirkulasi Terapeutik
membaik 5. Hindari pemasangan infus
5. Akral membaik atau pengambilan darah di
6. Turgor kulit membaik area keterbatasan perfusi
6. Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan
kuku
Edukasi
9. Anjurkan berhenti merokok
10. Anjurkan berolahraga rutin
11. Anjurkan mengecek air mandi
untun menghindari kulit
terbakar
12. Anjurkan meminum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
8. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x8 Observasi
jam maka tautan nyeri 1. Identifikasi factor pencetus
meningkat dengan kriteria dan pereda nyeri
hasil: 2. Monitor kualitas nyeri
1. Melaporkan nyeri 3. Monitor lokasi dan
terkontrol meningkat

18
 2. Kemampuan mengenali penyebaran nyeri
onset nyeri meningkat 4. Monitor intensitas nyeri
3. Kemampuan dengan menggunakan skala
menggunakan teknik 5. Monitor durasi dan frekuensi
nonfarmakologis nyeri Teraupetik
meningkat 6. Ajarkan Teknik
4. Keluhan nyeri nonfarmakologis untuk
penggunaan analgesik mengurangi rasa nyeri
menurun 5. Meringis 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
menurun 6. Frekuensi Edukasi
nadi membaik 7. Pola 8. Anjurkan memonitor nyeri
nafas membaik 8. secara mandiri
Tekanan darah membaik 9. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian obat
analgetik
9. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit
Integritas Kulit keperawatan selama 3x8 Obsevasi
jam diharapkan integritas 1. Identifikasi penyebab
kulit dapat terjaga dengan gangguan integritas kulit (mis.
kriteria hasil: Perubahan sirkulasi,
1. Integritas kulit yang perubahan status nutrisi)
baik bisa dipertahankan Terapeutik
2. Perfusi jaringan baik 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika
3. Mampu melindungi tirah baring
kulit dan 3. Lakukan pemijataan pada area
mempertahankan tulang, jika perlu
kelembaban kulit 4. Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
5. Bersihkan perineal dengan air
hangat

19
 Edukasi
6. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotion atau
serum)
Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x8 1. Monitor tanda dan gejala
jam diharapkan iinfeksi infeksi lokal dan sistemik
tidak terjadi dengan kriteria Terapeutik
hasil: 2. Batasi jumlah pengunjung
1. Suhu tubuh > 38 C 3. Berikan perawatan kulit pada
2. Leukosit 4.000 – 10.000 daerah edema
3. Tidak tampak pus 4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
7. Anjurkan cara mencuci tangan
dengan benar
8. Ajarkan etika batuk
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

d. Implementasi
Implementasi merupakan langkah keempat dalam proses asuhan keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi kesehatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan yang di prioritaskan.
Proses pelaksanaan imolementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-
faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan dan kegiatan komunikasi (Kozier et al., 2010) Menurut Purwaningsih
& Karlina (2010) ada 4 tahap operasional yang harus diperhatikan oleh perawat

20
 dalam melakukan implementasi keperawatan, yaitu sebagai berikut :
1) Tahap Prainteraksi
Membaca rekam medis pasien, mengeksplorasi perasaan, analisis kekuatan dan
keterbatasan professional pada diri sendiri, memahami rencana keperawatan
yang baik, menguasai keterampilan teknis keperawatan, memahami rasional
ilmiah dan tindakan yang akan dilakukan, mengetahui sumber daya yang
diperlukan, memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam
pelayanan keperawatan, memahami standar praktik klinik keperawatan untuk
mengukur keberhasilan dan penampilan perawat harus meyakinkan
2) Tahap Perkenalan
Mengucapkan salam, memperkenalkan nama, enanyakan nama, umur, alamat
pasien, menginformasikan kepada pasien tujuan dan tindakan yang akan
dilakukan oleh perawat, memberitahu kontrak waktu, dan memberi kesempatan
pada pasien untuk bertanya tentang tindakan yang akan dilakukan
3) Tahap Kerja
Menjaga privasi pasien, melakukan tindakan yang sudah direncanakan, halhal
yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energy pasien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, kondisi pasien, respon
pasien terhadap tindakan yang telah diberikan.
4) Tahap Terminasi
Beri kesempatan pasien untuk mengekspresikan perasaannya setelah dilakukan
tindakan oleh perawat, berikan feedback yang baik kepada pasien dan puji atas
kerjasama pasien, kontrak waktu selanjutnya, rapikan peralatan dan lingkungan
pasein dan lakukan terminasi, berikan salam sebelum menginggalkan pasien,
lakukan pendokumentasian
e. Evaluasi
Evaluasi merupakan suatu proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari
tindakan keperawatan pada pasien. Evaluasi dilakukan terus-menerus terhadap
respon pasien pada tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi proses atau
promotif dilakukan setiap selesai tindakan. Evaluasi dapat dilakukan menggunakan
SOAP sebagai pola pikirnya.
- S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan.
- O : Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah

21
 dilaksanakan.
- A : Analisa ulang data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah tidak teratasi atau muncul
masalah baru.
- P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon pasien
.Adapun ukuran pencapaian tujuan pada tahap evaluasi meliputi:
a) Masalah teratasi, jika pasien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan
dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b) Masalah teratasi sebagian, jika pasien menunjukkan sebahagian dari kriteria
hasil yang telah ditetapkan.
c) Masalah belum teratasi, jika pasien tidak menunjukkan perubahan dan
kemajuan sama sekali yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan
d) Muncul masalah baru, jika pasien menunjukkan adanya perubahan kondisi
atau munculnya masalah baru

22
 BAB III
TINJAUAN
KASUS
1. Pengkajian

1.1 Pengkajian Per-Arrival

1.2 Pengkajian Sesaat
1.3 Pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat ICU
2. Analisa Data, Masalah Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA
No (Subjektif &Objektif) KEPERAWATA KEPERAWATA
N N
1. DS: Pasien tidak dapat Ketidakseimb Gangguan
Tgl dikaji angan pertukaran
16/1/ DO: ventilasi gas
2023 -Tampak terdapat slem perfusi
banyak, kental, berwarna
putih kekuningan
-Bunyi nafas ronkhi
-Nafas pasien tampak berat
-Terpasang Trakheostomi
-Rr 28x/menit
-Reflek batuk ada
-Terpasang ventilator
dengan mode VC-SIMC
peep 5 ps 6 rr 12 vt 360

23
 fio2 60%
-Hasil periksaan AGD
Tanggal 14/1/2023
PH 7,45
PCO2 23,4
PO2 219
HCO3 16,4
BE -8
SPO2 100%
Tanggal 16/1/2023
PH 7,36
PCO2 21,9
PO2 166
HCO3 12,4
BE -13
SPO2 99%
2 DS: Pasien tidak dapet Gangguan Hipervolemia
Tgl dikaji mekanisme
16/1/ DO: regulasi
2023 -Pasien tampak edema cairan
-Terdengar suara nafas
tambagan ronkhi
-Produksi urine 480cc/24
jam
-diuresis 0,4cc/kgbb/jam
-
3. DS: Pasien tidak dapat Penurunan Gangguan
dikaji aliran darah perfusi perifer
DO: ke perifer
-Tampak kaki kanan
kehitaman sampai
pertengahan betis
-Akral pada kaki kanan

24
 teraba dingin
-Hasil USG Doppler
tanggal 10/1/2023
Gambaran thrombus pada
vena femoralis communis
dan vena poplitea kanan,
Vena tibialis anterior dan
vena tibialis posterior
kanan compressable, tidak
tampak edema tungkai
kanan.

3. Intervensi Keperawatan

Tanggal Data Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Dx 1 DS: pasien tidak Gangguan pertukaran Gas Observasi
16/1/2023 dapat dikaji 1.Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
DO:
R/:Mengetahui frekuensi,
-Tampak terdapat
irama, kedalaman dan upaya
slem banyak, napas pasien
kental, berwarna 2.Monitor pola napas
putih kekuningan R/:Mengetahui pola napas
-Bunyi nafas pasien

ronkhi 3.Monitor adanya sumbatan

jalan napas
-Nafas pasien
R/:Mengetahui adanya
tampak berat sumbatan jalan napas pada
-Terpasang pasien

Trakheostomi 4.Monitor saturasi oksigen

-Rr 28x/menit R/:Mengetahui adanya

perubahan saturasi oksigen
-Reflek batuk ada pasien
-Terpasang
5.Monitor nilai AGD
ventilator dengan
R/:Mengetahui adanya
mode VC-SIMC perubahan nilai AGD pada

25
peep 5 ps 6 rr 12 pasien
vt 360 fio2 60%
-Hasil periksaan Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan 1x24 jam
AGD
diharapkan masalah
Tanggal 14/1/2023 keperawatan Gangguan
pertukaran gas teratasi,
PH 7,45
dengan kriteria hasil:
PCO2 23,4
- Tingkat kesadaran
PO2 219 meningkat
HCO3 16,4 -Bunyi napas tambahan
BE -8 menurun

SPO2 100% -Napas cuping hidung

menurun
Tanggal 16/1/2023
-Pola napas membaik
PH 7,36
-Warna kulit membaik
PCO2 21,9
PO2 166
HCO3 12,4
BE -13
SPO2 99%

26
 Tanggal Data Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Dx 2 DS: Pasien tidak Hipervolemia Observasi
16/1/2023 dapat dikaji 1.Periksa tanda dan gejala
DO: hipervolemia (mis. Ortopnea,
-Pasien tampak dispnea, edema, JVP/CVP
edema meningkat, suara napas
-Terdengar suara tambahan
nafas tambagan R/ : Mengetahui adanya tanda
ronkhi dan gejala hipervolemia pada
-Produksi urine pasien
480cc/24 jam 2.Identifikasi penyebab
-diuresis hipervelomia
0,4cc/kgbb/jam R/:Mengetahui penyebab
hipervolemia pada pasien
3.Monitor status hemodinamik
(mis. Frekuensi jantung,
tekanan darah, MAP, CVP,
PAP, PCWP) jika ada
R/:Mengetahui status
hemodinamik pasien
4.Monitor intake dan output
cairan
R/ : Mengetahui keseimbangan
cairan pasien
5.Monitor tanda
hemokonsentrasi (missal kadar
natrium, BUN, hematokrit,
berat jenis urine)
R/ : Mengetahui adanya tanda
hemokonsentrasi pada pasien
Terapeutik
6.Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
R/:Mengetahui adanya
27
 penambahan atau pengurangan
berat badan pasien
7.Batasi asupan cairan dan
garam
R/ : Mengurangi asupan cairan
dan garam agar keseimbangan
cairan Kembali normal
Edukasi
8.Anjurkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
R/ : Agar pasien mengetahui
cara mengukur dan mencatat
asupan dan haluaran cairannya
secara mandiri
9.Ajarkan cara membatasi
cairan
R/:Agar pasien dapat
mengontrol intake dan output
cairan secara mandiri
Kolaborasi
10.Kolaborasi pemberian
diuretic
R/ : Membantu mengeluarkan
kelebihan garam dan air dalam
tubuh melalui urine
11.Therapi Hemodialisa
R/:Membantu
mengeluarkankelebihan cairan
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan masalah
Hipervolemia teratasi,

28
 dengan kriteria hasil:
1.Asupan cairan meningkat
2.Haluaran cairan meningkat
3.Kelembapan membrane
mukosa meningkat
4.Edema menurun
5.Tekanan darah membaik
6.Berat badan membaik

Dx.3 DO: Paien tidak Gangguan perfusi Tindakan

16/1/2023 dapat dikaji perifer tidak efektif Observasi
DS: 1.Periksa sirkulasi perifer
Tampak kaki (mis. Nadi perifer, edema,
kanan pengisian kapiler, warna,
kehitaman suhu)
sampai R/:Mengetahui kemungkinan
pertengahan adanya gangguan pada perfusi
betis perifer
-Akral pada kaki 2.Identifikasi faktor gangguan
kanan teraba sirkulasi (mis. Diabetes,

29
dingin merokok, hipertensi, kadar
-Hasil USG kolestrol tinggi)
Doppler tanggal R/ : Beberapa penyakit seperti
10/1/2023 diabetes, hipertensi dapat
Gambaran menyebabkan gangguan
thrombus pada sirkulasi perifer
vena femoralis 3.Monitor panas, kemerahan,
communis dan nyeri atau bengkak pada
vena poplitea ekstremitas
kanan, Vena R/ : Mengetahui adanya
tibialis anterior masalah atau gangguan yang
dan vena tibialis terjadi pada bagian perifer
posterior kanan tubuh
compressable, Terapeutik
tidak tampak 4.Hindari pemasangan infus
edema tungkai atau pengambilan darah di
kanan. area keterbatasan perfusi
R/ : Mencegah kekurangan
atau perubahan sirkulasi
perifer
5.Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
R/ : Sirkulasi perifer yang
terganggu dapat
memperlambat penyembuhan
luka area yang cedera
6.Lakukan pencegahan infeksi
R/ : Mencegah munculnya
infeksi akibat invasi
7.Lakukan perawatan kaki dan
kuku
R/ : Mencegah terjadinya luka

30
 pada kaki
Edukasi
8.Anjurkan berolahraga rutin
R/ : Memperlancar sirkulasi
perfusi perifer
9.Anjurkan menggunakan obat
penurun darah, antikoagulan
dan penurun kolestrol jika
perlu
R/ : Penyakit hipertensi,
kolestrol termasuk salah satu
penyebab gangguan perfusi
perifer

Setelah dilakukan Tindakan

keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan masalah
keperawatan gangguan perfusi
perifer tidak efektif teratasi,
dengan kriteria hasil:
1.Denyut nadi perifer
meningkat
2.Warna kulit pucat menurun
3.Nyeri ekstremitas menurun
4.Kelemahan otot menurun
5.Turgor kulit membaik
6.Tekanan darah membaik

4. Implementasi

Tanggal D.X Implementasi Hasil Nama

dan Jam dan Paraf
31
 Keperawatan
Dx. 1 Gangguan -Mengobservasi -Irama
16/01/2023 pertukaran gas frekuensi, irama, teratur,frekue
08:00-08:00 kedalaman dan nsi nafas 20-
upaya napas pasien 24 x/ menit
-Memonitor pola -pola nafas
napas pasien teratur
-Memonitor adanya -Terdapat
sumbatan jalan slem putih
napas kekuningan,k
-Memonitor ental
saturasi oksigen -saturasi
-Memonitor nilai oksigen 99-
AGD 100%
-Hasil
pemeriksaan
AGD tanggal
16/1/2023:
PH 7,36
PCO2 21,9
PO2 166
HCO3 12,4
BE -13
SPO2 99%
-Terpasang
ventilator
dengan mode
vc-simv peep
6 ps 8 fio2
50% rr 12 vt
355
17/1/2023 -Mengobservasi -Irama
08.00-08.00 frekuensi, irama, teratur,frekue
kedalaman dan nsi nafas 21-
32
 upaya napas pasien 28 x/ menit
-Memonitor pola -pola nafas
napas pasien teratur
-Memonitor adanya -Terdapat
sumbatan jalan slem putih
napas kekuningan,k
-Memonitor ental
saturasi oksigen -saturasi
-Memonitor nilai oksigen 99-
AGD 100%
-Hasil
pemeriksaan
AGD tanggal
17/1/2023:
PH 7,41
PCO2 22,04
PO2 205
HCO3 10
BE -14
SPO2 99%
-Terpasang
ventilator
dengan mode
vc-simv peep
5 ps 6 fio2
40% rr 10 vt
360
18/1/2023 -Mengobservasi -Irama
08.00-08.00 frekuensi, irama, teratur,frekue
kedalaman dan nsi nafas 21-
upaya napas pasien 31 x/ menit
-Memonitor pola -pola nafas
napas pasien teratur
-Memonitor adanya -Terdapat
33
 sumbatan jalan slem putih
napas kekuningan,k
-Memonitor ental
saturasi oksigen -saturasi
-Memonitor nilai oksigen 99-
AGD 100%
-Hasil
pemeriksaan
AGD tanggal
18/1/2023:
PH 7,473
PCO2 15.0
PO2 125,7
HCO3 11,1
BE -10,9
SPO2 97,2%
-Terpasang
ventilator
dengan mode
vc-simv peep
5 ps 6 fio2
50% rr 10 vt
360
Dx.2 Hipervolemia 1.Periksa tanda dan 1. Produksi
16/01/2023 gejala hipervolemia urine
08.00-08.00 (mis. Ortopnea, 480cc/24
dispnea, edema, jam, diuresis
JVP/CVP 0,4cc/kgbb/j
meningkat, suara am.
napas tambahan Terdengar
2.Identifikasi suara nafas
penyebab tambagan
hipervelomia ronkhi
3.Monitor status 2.Pasien
34
hemodinamik (mis. tampak
Frekuensi jantung, edema
tekanan darah, 3.TD:110/70
MAP, CVP, PAP, ,HR105
PCWP) jika ada Temp 37
4.Monitor intake RR:27
dan output cairan Spo2:100
5.Monitor tanda 4. intake/24
hemokonsentrasi jam
(missal kadar 2.331,5ml
natrium, BUN, Output /24
hematokrit, berat jam 3.734ml
jenis urine) Balance
6..Kolaborasi cairan/24ja
Tindakan m -
hemodialisis 1.402,5cc
5.Hasil lab
tanggal
16/01/2023
Kalsium 6,4
magnesium(
Mg): 2.14
Natrium:130
Kalium(K):3,
9
Klorida:93
Ureum 171
Kreatinin
4,37
eGFR 9.76
Albumin 2.1
Hasil lab tgl
15/01/2023

35
 HB: 9
Leukosit:31,2
10
Hematokrit:2
4
Tambosit :19
50
6. Pasien post
Hemodialisa
tgl 16/1/2023
Di Tarik
cairan 2500

17/01/2023 1.Periksa tanda dan 1. Produksi

08.00-08.00 gejala hipervolemia urine
(mis. Ortopnea, 375cc/24
dispnea, edema, jam, diuresis
JVP/CVP 0,3cc/kgbb/j
meningkat, suara am.
napas tambahan -Terdengar
2.Identifikasi suara nafas
penyebab tambagan
hipervelomia ronkhi
3.Monitor status 2.Pasien
hemodinamik (mis. tampak
Frekuensi jantung, edema
tekanan darah, 3.TD:135/80
MAP, CVP, PAP, mmhg
PCWP) jika ada Hr
4.Monitor intake 120x/menit
dan output cairan Temp 36◦C
5.Monitor tanda RR:26x/
hemokonsentrasi menit
(missal kadar
36
 natrium, BUN, Spo2:99%
hematokrit, berat 4.intake/24
jenis urine) jam 2.028ml
Output /24
jam 1.124ml
Balance
cairan/24
jam +903cc
5.Hasil lab
tanggal
17/01/2023
Kalsium 6,5
Magnesium(
Mg): 1,64
Natrium:132
Kalium(K):3,
7
Klorida:97

18/01/2023 1.Periksa tanda dan 1. Produksi

08.00-08.00 gejala hipervolemia urine
(mis. Ortopnea, 330cc/24
dispnea, edema, jam, diuresis
JVP/CVP 0,2cc/kgbb/j
meningkat, suara am.
napas tambahan -Terdengar
2.Identifikasi suara nafas
penyebab tambagan
hipervelomia ronkhi
3.Monitor status 2.Pasien
hemodinamik (mis. tampak
Frekuensi jantung, edema
tekanan darah, 3.TD:160/70
MAP, CVP, PAP,
37
PCWP) jika ada mmhg
4.Monitor intake Hr:
dan output cairan 120x/menit
5.Monitor tanda Temp
hemokonsentrasi 37,8◦C
(missal kadar RR:27x/
natrium, BUN, menit
hematokrit, berat Spo2:100%
jenis urine) 4.intake/24
jam 2.296ml
Output /24
jam 3.577ml
Balance
cairan/24
jam -
1.281cc
5.Hasil lab
tanggal
18/01/2023
Kalsium 6,6
Magnesium(
Mg): 1,91
Natrium:132
Kalium(K):4.
0
Klorida:92
Ureum 141
Kreatinin
3,48
Egfr 12.85
6. Pasien post
hd tanggal
18/1/2023
tarik cairan
38
 2500
Dx.3 Gangguan perfusi 1.Memeriksa 1.kaki kanan
16/01/2023 perifer tidak sirkulasi perifer tampak
08.00-08.00 efektif (mis. Nadi perifer, berwarna
edema, pengisian hitam,akral
kapiler, warna, teraba dingin.
suhu) 2.Pasien
2.Identifikasi faktor dengan
gangguan sirkulasi riwayat
(mis. Diabetes, diabetes
merokok, dengan
hipertensi, kadar therapi
kolestrol tinggi) novorapid
3.Monitor panas, (50/50
kemerahan, nyeri 0,5cc/jam)
atau bengkak pada Hba1C 9.0
ekstremitas 3.ekstermitas
4.Hindari atas tampak
pemasangan infus edema, kedua
atau pengambilan kaki tidak ada
darah di area edema
keterbatasan perfusi 4.Pasien
5.Lakukan terpasang cvp
pencegahan infeksi 5.tempat
6.Lakukan pemasangan
perawatan kaki cvp tidak ada
7.Anjurkan tanda-tanda
menggunakan obat infeksi
antikoagulan 7.posisi kaki
kanan lembih
tinggi dari
jantung, tidak
perlu ditutp
kasa a/I dr
39
 BTKV
7.Pasien
mendapat
therapi
heparin
20.000/24
1cc/jam
8.Fibrinogen
tanggal
9/1/2023 544
Hasil lab
tanggal
16/1/2023 PT
15.6 detik,
APTT 82,3
detik
17/01/2023 1.Memeriksa 1.kaki kanan
08.00-08.00 sirkulasi perifer tampak
(mis. Nadi perifer, berwarna
edema, pengisian hitam,akral
kapiler, warna, teraba dingin.
suhu) 2.ekstermitas
2.Monitor panas, atas tampak
kemerahan, nyeri edema, kedua
atau bengkak pada kaki tidak ada
ekstremitas edema
4.Hindari 4.Pasien
pemasangan infus terpasang cvp
atau pengambilan 5.tempat
darah di area pemasangan
keterbatasan perfusi cvp tidak ada
5.Lakukan tanda-tanda
pencegahan infeksi infeksi
6.Lakukan 7.posisi kaki
40
 perawatan kaki kanan lembih
7.Anjurkan tinggi dari
menggunakan obat jantung, tidak
antikoagulan perlu ditutp
kasa a/I dr
BTKV
7.Pasien
mendapat
therapi
heparin
20.000/24
1cc/jam
8.Hasil lab
tanggal
17/1/2023
PT 18,5
APTT 122,0
18/01/2023 1.Memeriksa 1.kaki kanan
08.00-08.00 sirkulasi perifer tampak
(mis. Nadi perifer, berwarna
edema, pengisian hitam,akral
kapiler, warna, teraba dingin.
suhu) 2.ekstermitas
2.Monitor panas, atas tampak
kemerahan, nyeri edema, kedua
atau bengkak pada kaki tidak ada
ekstremitas edema
4.Hindari 4.Pasien
pemasangan infus terpasang cvp
atau pengambilan 5.tempat
darah di area pemasangan
keterbatasan perfusi cvp tidak ada
5.Lakukan tanda-tanda
pencegahan infeksi
41
 6.Lakukan infeksi
perawatan kaki 7.posisi kaki
7.Anjurkan kanan lembih
menggunakan obat tinggi dari
antikoagulan jantung, tidak
perlu ditutp
kasa a/I dr
BTKV
7.Pasien
mendapat
therapi
heparin
20.000/24
1cc/jam
8.Hasil lab
tanggal
18/1/2023
PT 16,2
APTT 126.1

5. Evaluasi

Tanggal Evaluasi Paraf

danJam (Subyektif,Obyektif,Analysis,Plan)
Dx.1 S: Pasien tidak dapat dikaji
16/1/2023 O:
-Kesadaran Sopor
-GCS E2M2VT
-Irama nafas teratur, frekuensi nafas 20-24 x/
menit
-Terdapat slem putih kekuningan,kental
-saturasi oksigen 99-100%
-Hasil pemeriksaan AGD tanggal 16/1/2023:

42
 PH 7,36
PCO2 21,9
PO2 166
HCO3 12,4
BE -13
SPO2 99%
-Terpasang ventilator dengan mode vc-simv
peep 6 ps 8 fio2 50% rr 12 vt 355
A:Masalah Gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan yaitu managemen jalan
nafas, Observasi
1.Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2.Monitor pola napas
3.Monitor adanya sumbatan jalan napas
4.Monitor saturasi oksigen
5.Monitor nilai AGD
17/1/2023 S: Pasien tidak dapat dikaji
O:
-Kesadaran Sopor
-GCS E2M2VT
-Irama teratur,frekuensi nafas 21-28 x/ menit
-Terdapat slem putih kekuningan,kental
-saturasi oksigen 99-100%
-Hasil pemeriksaan AGD tanggal 17/1/2023:
PH 7,41
PCO2 22,04
PO2 205
HCO3 10
BE -14
SPO2 99%
-Terpasang ventilator dengan mode vc-simv
43
 peep 5 ps 6 fio2 40% rr 10 vt 360
A:Masalah Gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan yaitu managemen jalan
nafas, Observasi
1.Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
2.Monitor pola napas
3.Monitor adanya sumbatan jalan napas
4.Monitor saturasi oksigen
5.Monitor nilai AGD
18/1/2023 S: Pasien tidak dapat dikaji
O:
-Kesadaran Sopor
-GCS E2M2VT
-Irama teratur,frekuensi nafas 21-31 x/ menit
-Terdapat slem putih kekuningan,kental
-saturasi oksigen 99-100%
-Hasil pemeriksaan AGD tanggal 18/1/2023:
PH 7,473
PCO2 15.0
PO2 125,7
HCO3 11,1
BE -10,9
SPO2 97,2%
-Terpasang ventilator dengan mode vc-simv
peep 5 ps 6 fio2 50% rr 10 vt 360
A:Masalah Gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan yaitu managemen jalan
nafas, Observasi
1.Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
44
 upaya napas
2.Monitor pola napas
3.Monitor adanya sumbatan jalan napas
4.Monitor saturasi oksigen
5.Monitor nilai AGD
Dx.2 S: Pasien tidak dapat dikaji
16/1/2023 O:
-Produksi urine 480cc/24 jam, diuresis
0,4cc/kgbb/jam. Terdengar suara nafas
tambagan ronkhi
-Pasien tampak edema
-.TD:110/70,HR105
Temp 37
RR:27
Spo2:100
-intake/24 jam 2.331,5ml
Output /24 jam 3.734ml
Balance cairan/24jam -1.402,5cc
-Hasil lab tanggal 16/01/2023
Kalsium 6,4
magnesium(Mg): 2.14
Natrium:130
Kalium(K):3,9
Klorida:93
Ureum 171
Kreatinin 4,37
eGFR 9.76
Albumin 2.1
Hasil lab tgl 15/01/2023
HB: 9
Leukosit:31,210
Hematokrit:24
Tambosit :1950

45
 -Pasien post Hemodialisa tgl 16/1/2023
Di Tarik cairan 2500
A:
Masalah Hipervolemia belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan, Observasi
1.Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, suara napas tambahan
2.Identifikasi penyebab hipervelomia
3.Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi
jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP) jika ada
4.Monitor intake dan output cairan
5.Monitor tanda hemokonsentrasi (missal kadar
natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
Terapeutik
6.Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
7.Batasi asupan cairan dan garam
Kolaborasi
10.Kolaborasi pemberian diuretic
11.Therapi Hemodialisa

17/1/2023 S: Pasien tidak dapat dikaji

O:
-Produksi urine 375cc/24 jam, diuresis
0,3cc/kgbb/jam.
-Terdengar suara nafas tambagan ronkhi
-Pasien tampak edema
-TD:135/80mmhg
Hr 120x/menit
Temp 36◦C

46
RR:26x/menit
Spo2:99%
-intake/24 jam 2.028ml
Output /24 jam 1.124ml
Balance cairan/24 jam +903cc
-Hasil lab tanggal 17/01/2023
Kalsium 6,5
Magnesium(Mg): 1,64
Natrium:132
Kalium(K):3,7
Klorida:97
A:
Masalah Hipervolemia belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan, Observasi
1.Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, suara napas tambahan
2.Identifikasi penyebab hipervelomia
3.Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi
jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP) jika ada
4.Monitor intake dan output cairan
5.Monitor tanda hemokonsentrasi (missal kadar
natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
Terapeutik
6.Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
7.Batasi asupan cairan dan garam
Kolaborasi
10.Kolaborasi pemberian diuretic
11.Therapi Hemodialisa

47
18/1/2023 S: Pasien tidak dapat dikaji
O:
-Produksi urine 330cc/24 jam, diuresis
0,2cc/kgbb/jam.
-Terdengar suara nafas tambagan ronkhi
-Pasien tampak edema
-TD:160/70mmhg
Hr: 120x/menit
Temp 37,8◦C
RR:27x/menit
Spo2:100%
-intake/24 jam 2.296ml
Output /24 jam 3.577ml
Balance cairan/24 jam -1.281cc
-Hasil lab tanggal 18/01/2023
Kalsium 6,6
Magnesium(Mg): 1,91
Natrium:132
Kalium(K):4.0
Klorida:92
Ureum 141
Kreatinin 3,48
Egfr 12.85
-Pasien post hd tanggal 18/1/2023 tarik cairan
2500
A:
Masalah Hipervolemia belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan, Observasi
1.Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP
meningkat, suara napas tambahan
2.Identifikasi penyebab hipervelomia
3.Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi
48
 jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,
PCWP) jika ada
4.Monitor intake dan output cairan
5.Monitor tanda hemokonsentrasi (missal kadar
natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine)
Terapeutik
6.Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
7.Batasi asupan cairan dan garam
Kolaborasi
10.Kolaborasi pemberian diuretic
11.Therapi Hemodialisa
Dx.3 S: Pasien tidak dapat dikaji
16/1/2023 O:
-kaki kanan tampak berwarna hitam,akral teraba
dingin.
-Pasien dengan riwayat diabetes dengan therapi
novorapid
(50/50 0,5cc/jam)
Hba1C 9.0
-ekstermitas atas tampak edema, kedua kaki
tidak ada edema
-Pasien terpasang cvp
-tempat pemasangan cvp tidak ada tanda-tanda
infeksi
-posisi kaki kanan lembih tinggi dari jantung,
tidak perlu ditutp kasa a/I dr BTKV
-Pasien mendapat therapi heparin 20.000/24
1cc/jam
-Fibrinogen tanggal 9/1/2023 544
Hasil lab tanggal 16/1/2023 PT 15.6 detik,
APTT 82,3 detik
A:
Masalah Gangguan perfusi perifer tidak efektif
49
 belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan, Observasi
1.Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
2.Identifikasi faktor gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, merokok, hipertensi, kadar kolestrol
tinggi)
3.Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstremitas
4.Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
5.Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
6.Lakukan pencegahan infeksi
7.Lakukan perawatan kaki dan kuku
8.Anjurkan berolahraga rutin
9.Anjurkan menggunakan obat penurun darah,
antikoagulan dan penurun kolestrol jika perlu
17/1/2023 S: Pasien tidak dapat dikaji
O:
-kaki kanan tampak berwarna hitam,akral teraba
dingin.
-ekstermitas atas tampak edema, kedua kaki
tidak ada edema
-Pasien terpasang cvp
-tempat pemasangan cvp tidak ada tanda-tanda
infeksi
-posisi kaki kanan lembih tinggi dari jantung,
tidak perlu ditutp kasa a/I dr BTKV
-Pasien mendapat therapi heparin 20.000/24
1cc/jam
-Hasil lab tanggal 17/1/2023

50
 PT 18,5
APTT 122,0
A:
Masalah Gangguan perfusi perifer tidak efektif
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan, Observasi
1.Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
2.Identifikasi faktor gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, merokok, hipertensi, kadar kolestrol
tinggi)
3.Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstremitas
4.Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
5.Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
6.Lakukan pencegahan infeksi
7.Lakukan perawatan kaki dan kuku
8.Anjurkan berolahraga rutin
9.Anjurkan menggunakan obat penurun darah,
antikoagulan dan penurun kolestrol jika perlu
18/1/2023 S: Pasien tidak dapat dikaji
O:
-kaki kanan tampak berwarna hitam,akral teraba
dingin.
-ekstermitas atas tampak edema, kedua kaki
tidak ada edema
-Pasien terpasang cvp
-tempat pemasangan cvp tidak ada tanda-tanda
infeksi
-posisi kaki kanan lembih tinggi dari jantung,

51
 tidak perlu ditutp kasa a/I dr BTKV
-Pasien mendapat therapi heparin 20.000/24
1cc/jam
-Hasil lab tanggal 18/1/2023
PT 16,2
APTT 126.1
A:
Masalah Gangguan perfusi perifer tidak efektif
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan, Observasi
1.Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, suhu)
2.Identifikasi faktor gangguan sirkulasi (mis.
Diabetes, merokok, hipertensi, kadar kolestrol
tinggi)
3.Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstremitas
4.Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasan perfusi
5.Hindari pengukuran tekanan darah pada
ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
6.Lakukan pencegahan infeksi
7.Lakukan perawatan kaki dan kuku
8.Anjurkan berolahraga rutin
9.Anjurkan menggunakan obat penurun darah,
antikoagulan dan penurun kolestrol jika perlu

BABIV
PEMBAHASAN

(BERISI KESENJANGAN ANTARA TINJUAN TEORI DAN TINJAUAN KASUS)

52
 BAB V
PENUTUP

1. Kesimpulan
2. Saran
Daftar Pustaka

(Minimal 5 buah, bersumber dari jurnal penelitian dan text

book minimal 5 tahunterakhir)

NB : Harap Konsul kepada preceptor shift dan asesor setiap

kelompok sebelum mengajukan judul kasus

53
DAFTAR PUSTAKA

Dila,R.R & Panma. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gagal Ginjal Kronik
RSUD Kota Bekasi. Buletin Kesehatan: Publikasi Ilmiah Bidang kesehatan, 3, 41-6
Guswanti. (2019) .Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik
Dengan Hemodialisa Di Ruang Flamboyan Rsud Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/10-25.
Parwati, I. (2019). Asuhan Keperawatan Pada Klien Chronic Kidney Disease dengan Masalah
Resik Gangguan Integritas Kulit di Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang. Journal
of Chemical Information and Modeling, 53, 7-17.
PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keprawatan,
Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.

54