PEMERINTAH KOTA SURABAYA

RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE

Jalan Tambak Rejo No. 45 – 47 , Surabaya 60142
Telp. : (031) 371714, 3725905 Fax. ( 031 ) 3713651

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Billy Daniel Messakh, Sp.B
Jabatan : Direktur RSUD dr. Mohamad Soewandhie Surabaya
Instansi/Lembaga : RSUD dr. Mohamad Soewandhie Surabaya

Menerangkan bahwa:
Nama : Roman Setiawan L / P
Jabatan yang dilamar : Terampil - Perawat
Kualifikasi pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Intensive Care Unit (ICU)
Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 17 Februari 1986 Usia: 36 Tahun 8 bulan
Alamat KTP : Gempolsari RT 001 / RW 001, Gempolsari, Tanggulangin,
Sidoarjo
Nomor HP : 082165443988
Adalah benar pernah bekerja pada RSUD dr. Mohamad Soewandhie Surabaya
sebagai Perawat yang berkedudukan di Jalan Tambak Rejo No. 45 - 47 Surabaya
selama 14 tahun 1 bulan sejak tanggal 2 Juni 2008 s.d Sekarang dan telah
memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan Fungsional yang
dilamar untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan melaksanakan
tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sidoarjo.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang

tidak benar, maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan
tanpa tekanan dari pihak manapun.

Surabaya, 10 November 2022

e- Materai Direktur
10.000

dr. Billy Daniel Messakh, Sp.B

NIP 19680101 200012 1 014

http:/Surabaya.go.id. Email: rsud_soewandhie@yahoo.com

 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
RSUD dr. MOHAMAD SOEWANDHIE
Jalan Tambak Rejo No. 45 – 47 , Surabaya 60142
Telp. : (031) 371714, 3725905 Fax. ( 031 ) 3713651

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 800/ /436.7.2.1/ 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. FX Edy Sukandar, Sp.An.
Jabatan : Kepala SMF Anestesi dan ICU
Instansi/Lembaga : RSUD dr. Mohamad Soewandhie Surabaya

Menerangkan bahwa:
Nama : Roman Setiawan L / P
Jabatan yang dilamar : Terampil - Perawat
Kualifikasi pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Intensive Care Unit (ICU)
Tempat/Tgl Lahir : Sumenep, 17 Februari 1986 Usia: 36 Tahun 8 bulan
Alamat KTP : Gempolsari RT 001 / RW 001, Gempolsari, Tanggulangin,
Sidoarjo
Nomor HP : 082165443988
Adalah benar pernah bekerja pada RSUD dr. Mohamad Soewandhie Surabaya
sebagai Perawat Intensive Care Unit (ICU) yang berkedudukan di Jalan Tambak
Rejo No. 45 - 47 Surabaya selama 14 tahun 1 bulan sejak tanggal 2 Juni 2008 s.d
Sekarang dan telah memiliki pengalaman kerja yang relevan dengan Jabatan
Fungsional yang dilamar untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai persyaratan
melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut apabila diterima sebagai
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sidoarjo.

Selanjutnya apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya keterangan yang

tidak benar, maka saya siap diberikan sanksi baik secara administratif maupun
pidana.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan
tanpa tekanan dari pihak manapun.

Surabaya, November 2022

e-Kepala
Materai SMF Anestesi dan ICU
10.000

dr. FX Edy Sukandar, Sp.An

NIP 19650322 199003 1 007