KLINIK PRATAMA MIZAN MEDIKA

Jl. Doktor Tazar, RT 12, Buluran Kenali, Telanaipura, Kota Jambi

No Telp (0741) 3608487 – 0811369993

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : dr. Wahyu Indah Dewi Aurora, M.K.M
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Nama Fasilitas Kesehatan : Klinik Pratama Mizan Medika
Alamat Fasilitas Kesehatan : Jl. Doktor Tazar, Rt 12, Buluran Kenali,
Telanaipura, Kota Jambi
Telepon : (0741) 3608487
Nomor Handphone : 0853-4780-8000
E-mail : mizanmedika@gmail.com

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : drg. Noor Solikhah
Tempat, tanggal lahir : Jogjakarta, 05.03.1976
Alamat Rumah : Jl. Depati Purbo RT 16, Pematang Sulur, Telanaipura,
Kota Jambi
Nomor Handphone : 0812-749-520
E-mail : noorsolikhah76@gmail.com
No. STR : 3422100316029728
Masa berlaku STR sampai : 5 Maret 2022

Adalah Dokter gigi yang bekerja di Klinik Pratama Mizan Medika.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP

Jambi, 09 Februari 2021

Yang Membuat Keterangan,

dr. Wahyu Indah Dewi Aurora, M.K.M