Surat Keterangan Covid Otg

PEMERINTAH KOTA MALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KENDALSARI
Jl. Cengger Ayam I No. 8 Telp. 0341 - 478215
e-mail : puskesmaskendalsari@gmail.com
MALANG Kode Pos : 65141
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020
Dengan ini menyatakan :

Nama : Tri Atmaja
Usia : 25 tahun
Alamat : Jl. Cengger Ayam Utara No. 70
Pekerjaan : Karyawan PT Roman Ceramic Internasional - Mojokerto
Berstatus Orang Tanpa Gejala (OTG) dan merupakan kontak erat kasus confirm positif Covid-
19, yakni :
Nama : Firna Fidusia

Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Karyawan Rumah Sakit Persada
Oleh sebab itu, Saudara Tri Atmaja harus melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung
tanggal 02 Juli 2020 sampai 11 Juli 2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Malang
Pada Tanggal : 01 Juli 2020
Mengetahui,
Dokter Puskesmas Kendalsari
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Tri Atmaja
Usia : 25 tahun
19, yakni :

Usia : 28 tahun
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Tri Atmaja
Usia : 25 tahun
19, yakni :

Usia : 28 tahun
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Tri Atmaja
Usia : 25 tahun
19, yakni :

Usia : 28 tahun
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 20
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Sih Marjayanti
Usia : 55 th
Alamat : Perum Bumi Palapa Blok G-15 / Jl. Saxofone
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Berstatus kasus confirm positif Covid-19.
Oleh sebab itu, Saudara Sih Marjayanti harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
tanggal 3 Agustus 2020 sampai 17 Agustus 2020.
Pada Tanggal : 4 Agustus 2020
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Pria Tinik
Usia : 45 th
Alamat : Jl. Bantaran Terusan II – 7 / 108-J
Pekerjaan : Guru
Berstatus Kontak Erat dari kasus confirm positif Covid-19, yakni :
Nama : Budi Djatmiko

Usia : 57 tahun
Alamat : Jl. Bantaran Terusan II – 7 / 108-J
Pekerjaan : PNS
Oleh sebab itu, Saudara Pria Tinik harus melakukan isolasi mandiri selama 7 hari terhitung
tanggal 18 Agustus 2020 – 24 Agusrtus 2020
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Helmy Riza
Usia : 44 th
Alamat : Jl. Dirgantara C 1- 36
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Berstatus Kontak Erat dan hasil rapid test Reaktif dari kasus confirm positif Covid-19, yakni :
Nama : Dra. Hj. Mamlucah. Ak.MM

Usia : 71 tahun
Alamat : Jl. Candi Mendut Selatan No.4 RT?RW. 003/011 Malang
Pekerjaan : Pensiunan
Oleh sebab itu,Saudara Helmy Rizaharus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
tanggal 27 Agustus 2020 Sampai 10 September 2020
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Indah Yuliani
Usia : 45 th
Alamat : Jl. Dirgantara C 1- 36
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama : Dra. Hj. Mamlucah. Ak.MM

Usia : 71 tahun
Alamat : Jl. Candi Mendut Selatan No.4 RT?RW. 003/011 Malang
Oleh sebab itu,Saudara Indah Yulianiharus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Widya Nuraini
Usia : 24 th
Alamat : Jl. Kendalsari III/80D RT/RW. 004/010 Malang
Pekerjaan : Mahasiswa
Nama : Tumiani
Usia : 51 tahun
Alamat : Jl. Kendalsari III/80D RT/RW. 004/010 Malang
Oleh sebab itu, Saudara Widya Nuraini harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : ANGGA DWI MULYANTO
Usia : 31 th
Alamat : Jl. Jl. Pisang Kipas No.3 RT/RW. 007/004 Kelurahan Jatimulyo
Pekerjaan : Karyawan
Nama : Samsu Pairi

Usia : 65 tahun
Alamat : Jl. Pisang Kipas No.3 RT/RW. 007/004 Kelurahan Jatimulyo
Oleh sebab itu, Saudara Angga Dwi Mulyanto harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari
terhitung tanggal 11 September 2020 Sampai 28 September 2020
Pada Tanggal : 28 September 2020
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : NURIYATI
Usia : 59 th
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nama : Samsu Pairi

Usia : 65 tahun
Oleh sebab itu, Saudara Nuriyati harus melakukan Karantina mandiri selama 14 hari terhitung
tanggal 11 September 2020 Sampai 28 September 2020
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Srie Rahayu, SE
Usia : 51 th
Alamat : Jl. Letjen Sutoyo RT/RW. 003/006 Malang
Nama : Pandriyono
Usia : 54 tahun
DINAS KESEHATAN
Oleh sebab itu, Saudara Srie Rahayu,SE harus melakukan Karantina mandiri selama 14 hari
terhitung tanggal 28 Agustus 2020 Sampai 11 September 2020
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Renny Suhartini
Usia : 50 th
Alamat : Perumahan Citra Cengger Ayam Kav.55 RT.6 RW.8 Tulusrejo
Pekerjaan : PNS
Nama : Budi Jatmiko

DINAS KESEHATAN
Usia : 53 tahun
Alamat : Perumahan Citra Cengger Ayam Kav.55 RT.6 RW.8 Tulusrejo
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Oleh sebab itu, Saudara Renny Suhartini harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
tanggal 1 Agustus 2020 – 15 Agusrtus 2020
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Yusa Rizal Muammad
Usia : 42 th
Alamat : JL Kosmea no 7 Rt 03 Rw 08 Kelurahan Jatimulyo
DINAS KESEHATAN
Berstatus Positif Covid-19.
Oleh sebab itu, Saudara Yusa Rizal Muammad harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari
terhitung tanggal 12 Agustus 2020 – 25 Agustus 2020
Mengetahui,
dr. Usep eryadi

NIP. 19750309 200604 1 010
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ibrahim, MSC,TN
Usia : 82 th

DINAS KESEHATAN
Oleh sebab itu, Saudara Ibrahim, MSC.TN Muammad harus melakukan Karantina Mandiri
selama 14 hari terhitung tanggal 12 Agustus 2020 – 25 Agustus 2020
Mengetahui,
dr. Usep eryadi

NIP. 19750309 200604 1 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Thanisa Gelsi L
Usia : 13 th
Pekerjaan : Pelajar
Oleh sebab itu, Saudara Thanisa Gelsi L harus melakukan Karantina Mandiri selama 14 hari
terhitung tanggal 12 Agustus 2020 – 25 Agustus 2020
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,
dr. Usep eryadi

NIP. 19750309 200604 1 010
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dhita Anggraini Fajri
Usia : 35 th
Alamat : Perumahan Saxopon No 4 Rt 2/ Rw 11 Kel. Jatimulyo
Kecamatan Lowokwaru
Oleh sebab itu, Saudara Dhita Anggraini Fajri harus melakukan Isolasi Mandiri selama 16 hari
terhitung tanggal 9 Januari 2021 – 25 Januari 2021
Pada Tanggal : 18 Januari 2021
Mengetahui,
dr. Febriani
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Adonis Fatsun Via Lobe
Usia : 35 th
Alamat : Perumahan Saxopon No 4 Rt 2/ Rw 11 Kel. Jatimulyo
Kecamatan Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
Berstatus Kotak erat dengan Saudara Dhita Anggraini Fajri dengan Status Positif Covid-19.
Oleh sebab itu, Saudara Adonis Fatsun Via Lobe harus melakukan Isolasi Mandiri selama 10 hari
Mengetahui,
dr. Febriani
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Apriana Trihardini,SE,MM
Usia : 50 th
Alamat : JL Bunga Lely No 41 Rt 06 Rw 09 Kelurahan Jatimulyo
Kecamatan Lowokwaru
Pekerjaan : PNS

DINAS KESEHATAN
Oleh sebab itu, Saudara Apriana Trihardini harus melakukan Isolasi Mandiri selama 10 hari
Mengetahui,
dr. Febriani
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Tumiani
Usia : 51 th
Alamat : JL Kendalsari III/80d RT/RW. 04/10 Kelurahan Tulusrejo
Pekerjaan : Karyawan Sampoerna
DINAS KESEHATAN
Oleh sebab itu, Saudara Tumiani harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
tanggal 15 Agustus 2020 – 29 Agustus 2020
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Kendalsari
dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020
DINAS KESEHATAN

Nama : Pitarini Novitawati
Usia : 41 th
Alamat : JL Sarangan Atas No 23. RT/RW. 01/04 Kelurahan Lowokwaru
Oleh sebab itu, Saudara Pitarini Novitawati harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari
terhitung tanggal 5 September 2020 – 18 September 2020
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Tumiani
Usia : 51 th
Alamat : JL Kendalsari III/80d RT/RW. 04/10 Kelurahan Tulusrejo
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 15 Agustus 2020 – 29
Agustus 2020, Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(Covid 19), dan selanjutnya saat ini dinyatakan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Budi Djatmiko
Usia : 57 tahun
Alamat : Jl. Bantaran Terusan II – 7 / 108
Pekerjaan : PNS
Sudah melakukan isolasi mandiri. Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala. Dan selanjutnya
saat ini dinyatakan SEHAT, dan tidak perlu kontrol
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : RISKA MUNIFA
Usia : 25 th
Alamat : JL Simpang Dewandaru Kav 21 Kelurahan Jatimulyo
Pekerjaan : Pegawai Kanwil DJP Jawa Timur III
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 13 hari terhitung tanggal 1 September 2020 – 13
September 2020, Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (Covid 19), dan selanjutnya saat ini dinyatakan SEHAT
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : PITARINI NOVITAWATI
Usia : 41 th
Alamat : JL Sarangan Atas 23 RT/RW. 001/004 Kelurahan Lowokwaru
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : ONI WIJAYA
Usia : 40 th
Sudah melakukan Karantina Mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 5 September 2020 – 18
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : ALIYAH SHAFIRAH WIJAYA
Usia : 17 Th
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : EDDY PITARNO, Drs
Usia : 66 Th
DINAS KESEHATAN

mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : ANGGA AKBAR WIDYATAMA
Usia : 33 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : ANDRY IRMA LESTARI
Usia : 33 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : RIANY RACHMAWATI
Usia : 63 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : KEYSA SAFIRA
Usia : 8 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : UZLIFATUL JANNAH
Usia : 30 th
Alamat : JL Bougenvile Kelurahan Jatimulyo
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : WIN SUS
Usia : 49 th
Alamat : Rumah Dinas Jabatan jl.Wijayakusuma Kelurahan Lowokwaru
Pekerjaan : Kanwil DJP Jawa Timur III
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 27 Agustus 2020 – 11 September 2020,
Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (Covid 19),
dan selanjutnya saat ini dinyatakan SEHAT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : MUHAMMAD DIRGA ISMANSYAH PUTRA
Usia : 25 th
Alamat : JL Kaliurang 52-38 Kelurahan Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : BUDI EKO PRASETYO
Usia : 48 th
Alamat : JL. Nongkojajar 2 Kelurahan Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan PT Pratama Keinerja Perkasa
Sudah melakukan karantina mandiri terhitung tanggal 27 Agustus 2020 – 9 September 2020,
Selama masa karantina tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (Covid 19),
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : BUDI EKO PRASETYO
Usia : 48 th
Alamat : JL. Nongkojajar 2 Kelurahan Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan PT Pratama Keinerja Perkasa
Sudah melakukan karantina mandiri terhitung tanggal 27 Agustus 2020 – 13 September 2020,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : PUASANTA BERNARD SUSILO
Usia : 39 th
Alamat : Perum Desaxofon Town House Kav.21 RT.3 RW.6 Kota Malang
Pekerjaan : Pegawai PT. Bank Bukopin, Tbk Kantor Cabang Malang
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 1 September 2020 – 13 September 2020,
Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : RIFKY EKKY FAUZI DARMAWAN
Usia : 31 th
Alamat : Jl. Bantaran II Perumahan De-Quality Town House Kav. 9-10
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 31 Agustus 2020 – 13 September 2020,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Usia : 31 th
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 26 September 2020 –30 September 2020,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Giovanni Iqbal Rahmadan
Usia : 19 th
Berstatus Kontak Erat dari kasus confirm positif Covid-19, yakni : SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Usia : 31 th
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 26 September 2020 –30 September 2020,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nama : Pandriyono
Usia : 54 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swast
hari terhitung tanggal 28 Agustus 2020 Sampai 11 September 2020
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : SUMINAH
Usia : 45 th
Alamat : Jl. Kendalsari V/37 D RT 6 RW 10 Kelurahan TULUSREJO
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 10 September 2020 – 20 September 2020,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : YOPPY CHRISTANTO,SE
Usia : 32 th
Alamat : Jl. Kendalsari III/39 RT 2 RW 10 Kelurahan TULUSREJO
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 28 Agustus 2020 s/d 21 September
2020 , Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : ANOEK SOEBIYATI
Usia : 77 th
Alamat : Jl. Bunga Lada No.5 RT 4 RW 12 Kelurahan TULUSREJO
Pekerjaan :-
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 14 September 2020 s/d 24 September
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : DHOAN BERNADI
Usia : 34 th
Alamat : Jl. Kemangi No.6 RT 04 RW 10 Kelurahan Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : dr. IVA AULIA
Usia : 40 th
Alamat : Jl. Bunga Kecilung No.20 RT 04 RW 09 Kelurahan Jatimulyo
Pekerjaan : Dokter
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : ANGGA DWI MULYANTO
Usia : 31 th
Alamat : Jl. Pisang Kipas No.3 RT 07 RW 04 Kelurahan Jatimulyo
Sudah melakukan karantina mandiri terhitung tanggal 11 September 2020 s/d 28 September
2020 , Selama masa karantina mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : NURIYATI
Usia : 59 th
Alamat : Jl. Pisang Kipas No.3 RT 07 RW 04 Kelurahan Jatimulyo
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : H.DRS.SULCHAN TW,MSI
Usia : 79 th
Alamat : Jl. BUNGA LADA 5 RT 04 RW 12 Kelurahan Tulusrejo
DINAS KESEHATAN
Disease (Covid 19), dan hasil rapid tes Non Reaktif.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

DINAS KESEHATAN
Nama : Mahendra Dwicahya Putra

Usia : 32 th
Alamat : Jl. Taman Bukirsari Estate No.4 Kelurahan Tulusrejo
Pekerjaan : Karyawan Universitas Brawijaya
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 23 September 2020 s/d 6 Oktober 2020 ,
mestinya.
Pada Tanggal : 12 Oktober 2020
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Dieky Abdul khamid
Usia : 28 th
Alamat : JL Perum Permata Brantas kav.43 rt 08 rw 06 No 23. Kelurahan
Jatimulyo
Oleh sebab itu, Saudara Dieky Abdul khamid harus melakukan isolasi mandiri selama 10 hari
terhitung tanggal 14 Oktober 2020 – 24 Oktober 2020
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Dieky Abdul khamid
Usia : 28 th
Alamat : Jl.
Pekerjaan : JL Perum Permata Brantas kav.43 rt 08 rw 06 No 23. Kelurahan
Jatimulyo
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 14 Oktober 2020 s/d 24 Oktober 2020 ,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Widya Puspitasari
Usia : 30 th
Alamat Domisili : JL Selorejo RT 02 RW 08, Kel. Lowokwaru
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 17 Oktober 2020 s/d
31 Oktober 2020, Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Pada Tanggal : 02 November 2020
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Erwan Mulyanto, ST
Usia : 45 th
Alamat Domisili : Perum GRIYA SHANTA EKSEKUTIF P-403
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Diana Indriani ,SE,MM
Usia : 38 th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Vania Calista Dewi Akrianto
Usia : 11 th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Srijani
Usia : 68 th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : lily Findriati Akrie
Usia : 40 th
Pekerjaan : instruktur Senam
05 Nopember 2020, Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Dara Jingga
Usia : 11 th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Yuda Kurniawan Baskara
Usia : 41 th
Alamat Domisili : Jl Vinolia Gg VI no 8 RT 04 RW 05 Jatimulyo
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Achwan
Usia : 41 th
Alamat Domisili : Jl Kendalsari V/34 RT 06 RW X Kelurahan Tulusrejo
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Raden Roro Hadi Sukanti
Usia : 65 th
Alamat Domisili : Jl Selorejo no 21B RT 6 RW 8 Lowokwaru
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

DINAS KESEHATAN
Nama : Bambang Sutoto

Usia : 49 th
Alamat Domisili : Jl. Vinolia no 07 RT 06 RW 05 kel Jatimulyo
Pekerjaan : PNS
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 05 Nopember 2020 s/d
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Mistitin
Usia : 69 th
Alamat Domisili : Jl. Kedawung IV/15 RT 04 RW 05 Kel. Tulusrejo
Sudah melakukan Karantina Mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 04 Nopember 2020 s/d
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama ; Tia Oktaviani
Usia : 26 th
Alamat Domisili : Perum Bumi Palapa blok A2 no 2 Kelurahan Jatimulyo
Pekerjaan : Karyawan Keuangan Poltekes RS dr. Soepraoen
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama ; Novita Zuhfrida, SE
Usia : 38 th
Alamat Domisili : Jl CenggerAyama Dalam No. 56 Keluraan Tulusrejo
mestinya.
Pada Tanggal : 30 Nopember 2020
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama ; Zuhriah
Usia : 70 th
Alamat Domisili : Jl CenggerAyama Dalam No. 56 Keluraan Tulusrejo
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Dyah Zuhairini, SH
Usia : 50 th
Alamat Domisili : Jl Cengger Ayam Dalam No. 44 Kelurahan Tulusrejo
Sudah melakukan karantina selama 12 hari terhitung tanggal 16 Nopember 2020 s/d
Disease (Covid 19), dan selanjutnya saat ini dinyatakan SEHAT.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ahmad Ali Demitri Susilo
Usia : 24 th
Pekerjaan : Belum Bekerja
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Zain Aziz Joko Susilo
Usia : 18 th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ahmad Agda Okky Fadhlillah
Usia : 21 th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ahmad Agfri Bintang Gemilang
Usia : 17 th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Yasmin Astrit Marini
Usia : 31 tatun
Alamat Domisili : Jl Mawar I/98. RT/RW 008/014 Kelurahan Lowokwaru
Sudah melakukan Isolasi Mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 21 Nopember 2020 s/d
01 Desember 2020, Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Pada Tanggal : 01 Desember 2020
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Sulikah Binti Tanu
Usia : 46 th
Alamat Domisili : Jl Kembang Kertas No 4 RT 06 RW 04 Kelurahan Jatimiulyo
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ti Retno Agustin
Usia : 58 th
Alamat Domisili : Jl Simpang Setaman No 8 RT 05 RW 15 Kelurahan Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Alfina Fitrinnisak
Usia : 27 Tahun
Alamat Domisili : Puri Bunga, Jl.Saxophone 2/ A27 Kel. Jatimulyo
Kec. Lowokwaru, Kota Malang
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 275.a /35.73.402.015/2020

Nama : Ririt Subandriyah
Usia : 64 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Teluk Pelabuhan Ratu 138 RT/RW. 002/005 Kel. Arjosari
Kec. Blimbing, Kota Malang
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Mas’ud Effendi
Usia : 40 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Kenangan Indah no 19 RT 04 RW 06 Kel. Jatimulyo
Kec.Lowokwaru , Kota Malang
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Dyah Kusarini
Usia : 40 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Kenangan Indah no 19 RT 04 RW 06 Kel. Jatimulyo
Kec.Lowokwaru , Kota Malang
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Lamsatun
Usia : 51 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bunga Monstera no 22 RT 03 RW 07 Kel. Jatimulyo
Kec.lowokwaru , Kota Malang
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Adhi Susanto
Usia : 38 Tahun
Pekerjaan : Pegawai BUMN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Safa Aulia Dzakira
Usia : 9 Tahun
Pekerjaan : pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Agus Syamsudin
Usia : 71 Tahun
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Dimas Raditya
Usia : 32 Tahun
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Herry Sumantyaning Astuti
Usia : 66 Tahun
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Yenny Rahmawati
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Susanto
Usia : 68 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Papa kuning34 RT 03 RW 15 Kel. Tulusrejo
Pekerjaan : swasta
18 November 2020, Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Titiek Sumiaty
Usia : 68 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Papa kuning34 RT 03 RW 15 Kel. Tulusrejo
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Gede Yasa Mahardika
Usia : 50Tahun
Alamat Domisili : Jl.Bantaran Indah A no 10 RT 01 RW 13 Kel. Tulusrejo
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Sudah melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 26 November 2020 s/d
Disease (Covid 19), Hasil swab tgl 8 Desember negatif dan selanjutnya saat ini dinyatakan
SEHAT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Danish altaf Mahardika
Usia : 9 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
SEHAT
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Dina Nurhayati
Usia : 35 Tahun
SEHAT
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ngateman
Usia : 51 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Kumis Kucing No. 10 RT06 RW 02 Kel. Jatimulyo
Pekerjaan : Karyawan Bangunan
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Khusnul huda
Usia : 37 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Bunga Vinolia IV/ No 4. 10 RT04 RW 05 Kel. Jatimulyo
Pekerjaan : Pengemudi
Sudah melakukan Isolasi Mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 02 Desember 2020 s/d
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Khusnul huda
Usia : 37 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Bunga Vinolia IV/ No 4. 10 RT04 RW 05 Kel. Jatimulyo
Pekerjaan : Pengemudi
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020
DINAS KESEHATAN

Nama : DWI ANDRIYANTI AGUSTIN, S.TP
Usia : 35 Tahun
Alamat Domisili : Jl.lebaksari IV/8 b RT 06 RW 02 Kel. Lowokwaru
Pekerjaan : Pegawai Universitas Ma Chung
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : LUDDY CRISTATMANTO, ST
Usia : 36 Tahun
Alamat Domisili : Jl.lebaksari IV/8 b RT 06 RW 02 Kel. Lowokwaru
Pekerjaan : Pegawai TP Bnk OCBC NISP
Sudah melakukan Karantina Mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 30 November 2020 s/d
14 Desember 2020, Selama masa Karantina tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Coronavirus Disease (Covid 19), dan selanjutnya saat ini dinyatakan SEHAT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : FATAYATI
Usia : 59Tahun
Alamat Domisili : Jl.Kedawung Gg VIII D no 14 Kel Tulusrejo
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Rizki Ardhiansyah
Usia : 28 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Kedawung Gg VIII D no 14 Kel Tulusrejo
Pekerjaan : Karyawan swasta
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Erlifiana S.Ag,S.Pd
Usia : 50 th
Alamat : Jl. Kuping Gajah 38 B RT.05 RW.04 Jatimulyo
Pekerjaan : PNS
Nama : Kardi wahyudi

Usia : 50 tahun
Alamat : Jl. Kuping Gajah 38 B RT.05 RW.04 Jatimulyo
Pekerjaan : GURU
Oleh sebab itu, Saudara Erlifiana harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
tanggal 10 Desember 2020 – 23 Desember 2020
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ardoko Marseno, SH.MM
Usia : 50 tahun
Alamat : Jl Bunga Lely no 41 RT 06 RW 09 Kel Jatimulyo
Kec Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
Nama : Apriana Trihardini,SE

Usia : 50 tahun
Alamat : Jl Bunga Lely no 41 RT 06 RW 09 Kel Jatimulyo
Pekerjaan : PNS
Oleh sebab itu, Sdr Ardoko Marseno. SH.MM harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari
DINAS KESEHATAN

Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
SURAT KETERANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Novita Zuhfrida, SE
Usia : 48Tahun
Alamat Domisili : Jl.Cengger Ayam Dalam No 56 Kel Tulusrejo
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Nursiyo, Drs.ec
Usia : 56 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Travel
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 269.c /35.73.402.015/2020

DINAS KESEHATAN
Nama : Ahmad Agfri Bintang Gemilang

Usia : 13 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 269.c /35.73.402.015/2020

Nama : Denny Marendra, S.Pi
Usia : 37 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Puring No 10 Kel Jatimulyo
Pekerjaan : Karyawan Yayasan Corjesu
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 269.c /35.73.402.015/2020

Usia : 37 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Puring No 10 Kel Jatimulyo
Pekerjaan : Karyawan Yayasan Corjesu
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 269.c /35.73.402.015/2020

Nama : Nugroho Eko Saputro
Usia : 29 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bantaran Indah Blok H Kav 7 RT/RW. 03/13 Kel Tulusrejo
Pekerjaan : Karyawan Karoseri Tentrem
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Frit Moses Siahaan
Usia : 37 Tahun
Alamat Domisili : Grand Selaras Serpong B-7
Jl. H. Jamad, Kota Tangerang
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Huda Masrianto
Usia : 32 Tahun
Alamat Domisili : jl. Bunga Vinolia VII/ 11 RT 05 RW 05 Kel. Jatimuyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Sekarningsih Endahingwarni
Usia : 32 Tahun
Alamat Domisili : jl. Bunga Vinolia VII/ 11 RT 05 RW 05 Kel. Jatimuyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
DINAS KESEHATAN

Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Usia : 37 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Puring No.10 RT 01 RW 08 Kel. Jatimuyo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan Cor Jesu
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Beni Kristian Alamsyah
Usia : 38 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Mawar Gg I No.20 RT 02 RW 14 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan FK UB
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Sonny Christian Alamsyah
Usia : 33 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Mawar Gg I No.20 RT 02 RW 14 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Syahrul Mubarak Yamang
Usia : 34 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Arum dalu no 12 RT 01 RW 08 Kel. Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Indah Ratih Muharomah
Usia : 39 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Manggar II no 07 RT 02 RW 10 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Adijati
Usia : 49 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Ngantang no 38 RT 06 RW 01 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Lasmono
Usia : 70 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bantaran V-A no 27 RT 04 RW 03 Kel. Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Sandha Utomo
Usia : 52 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bantaran I gang makam no 27 RT 01 RW 01 Kel. Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan BUMD
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Faizah Nadlirah
Usia : 21 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bunga widara 2 kav 9 RT 09 RW 08 Kel. Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Sri Juniati Madjid
Usia : 50 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bunga widara 2 kav 9 RT 09 RW 08 Kel. Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Trianugrah Yuphi Putranto
DINAS KESEHATAN
Usia : 27 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Simpang Setaman 1 / 33 RT 06 RW 15 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ingez Healthyara
Usia : 22 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Nongkojajar VI/6-A RT 04 RW 02 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Firstyo Marza Ditapradja
Usia : 25 Tahun
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Yulianto Catur Syawaludin
Usia : 37 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Selorejo VI no32 C RT 03 RW 08 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan Beacukai ( klining servis )
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Muh.Nahwal
Usia : 22 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Perum Bumi Palapa Blok J No 6 Rt 01 Rw 11 Kel. Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Gallang Raya Sudharta
Usia : 28 Tahun
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

DINAS KESEHATAN
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Siti Intan Annuriyah
Usia : 27 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Let.Jend Sutoyo III/48-A RT 03 RW 03 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Mokhamad Lutfi
Usia : 34 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bakung dalam no 1 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan Honorer
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Mokhamad Lutfi
Usia : 34 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bakung dalam no 1 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan Honorer
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Liany Wahyu Wardhani, SE.MSE
Usia : 44 ahun
Alamat Domisili : Jl.Bantaran Barat II/21 RT 002 RW 016 Kel. Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

DINAS KESEHATAN
Nama : Ellana Sanoesi, Ir, MP

Usia : 57 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Bantaran Barat II/21 RT 002 RW 016 Kel. Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Dosen
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Joseph Axel LKI
Usia : 21 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Soka No 8 RT 005 RW 009 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Shieny Octavia
Usia : 42 Tahun
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Marie Clairine Gei
Usia : 22 Tahun
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Nurotul Chasanah
Usia : 64 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Srigading Dalam No 62 RT 002 RW 002 Kel. Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Niken Wiardhani
Usia : 49 Tahun
Alamat Domisili : Jl.. Puncak Cengkeh No 5 RT 001 RW 010 Kel. Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan :PNS
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Yusup Prasetyo
Usia : 52 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bantaran VD/28 No 5 RT 005 RW 003 Kel. Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ikrima Abdusalam
Usia : 20 Tahun
Kec. Lowokwaru
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Hisyam Zainal Mutaqin
Usia : 19 Tahun
Kec. Lowokwaru
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Mohammad Wildan Abdulah
Usia : 14 Tahun
DINAS KESEHATAN

Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020
DINAS KESEHATAN

Nama : Mohammad Ismail Nasrullah
Usia : 7 Tahun
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Isti Rubitah
Usia : 59 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bantaran IV/C 8 RT 001 RW 003 Kel. Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
4 Januari 2021, Selama masa isolasi tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 002.a /35.73.402.015/2020

Nama : Istamar
Usia : 67 Tahun
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Sudah melakukan Karantina Mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 22 Desember 2020 s/d
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 002.b /35.73.402.015/2020

Nama : Septi
Usia : 31 Tahun
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Guru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/002.d /35.73.402.015/2020

Nama : Dwi A
Usia : 37 Tahun
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

DINAS KESEHATAN
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 002.c /35.73.402.015/2020

Nama : Agus R
Usia : 39 Tahun
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Farid Jauhari
Usia : 25 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Selorejo No. 48 RT 001 RW 008 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Sri Wahyuni, S.E
Usia : 58 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Candi Mendut Selatan NoII/1 RT 002 RW 011 Kel. Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Aulia Hima Hudia
Usia : 19 Tahun
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ahmad Qayyim
Usia : 15 Tahun
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Gatot Sulandoko
Usia : 53 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Wijaya Kusuma no 46 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Rustiyeni Padmisari
Usia : 49 Tahun
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Muhammad Hafizh Izzulhaq
Usia : 19 Tahun
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Iwanto
Usia : 30 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Terusan Kenikir No.10 RT.008/RW.010 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Siti Djubaikah
Usia : 52 Tahun
DINAS KESEHATAN
Alamat Domisili : Jl. Kendalsari III/5 RT.001/RW.010 Kel. Tulusrejo

Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020
DINAS KESEHATAN

Nama : Dina Sabrina
Usia : 42 Tahun
Alamat Domisili : Papa Kuning 15 Kel. Tulusrejo, Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Sabila Azzahro
Usia : 13 Tahun
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Dian Indra Cahyono, SE
Usia : 43 Tahun
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Agus Wibowo, ST
Usia : 45 Tahun
Alamat Domisili : Papa Kuning III/12 Kel. Tulusrejo, Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Rike Dyah Pudyaningtya, SE
Usia : 38 Tahun
Alamat Domisili : Papa Kuning III/12 Kel. Tulusrejo, Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
09 Januari 2021, Selama masa karantina tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Mengetahui,

DINAS KESEHATAN
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Roza Noor Sholihah
Usia : 32 Tahun
Alamat Domisili : Jalan Let Jend Sutoyo V No 39
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Nur Mudjahadah
Usia : 72Tahun
Alamat Domisili : Jalan Let Jend Sutoyo V No 39
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tanggah
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Friskana Nunung Ekawati
Usia : 33 Tahun
Alamat Domisili : Jalan Bunga Songgolangit N0 15
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Leni Fatkurrohmah
DINAS KESEHATAN
Usia : 27 Tahun
Alamat Domisili : Jalan Simpang cengger ayam No 20
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Rani Juliana Agustini
Usia : 40 Tahun
Alamat Domisili : Jl.Manggar II/17 RT.002/RW.010 Kel. Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ny. Yuliati
Usia : 51 Tahun
Alamat Domisili : Terusan Sri Rahayu No.6 Kelurahan. Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rendra Handoko
Usia : 31 Tahun
Alamat Domisili : Jl Bunga Azalea No.3A Kelurahan Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Annisas .St.M.KES
Usia : 31 Tahun
Alamat Domisili : Jl Kendalsari IIA Kelurahan Tulusrejo RT01 RW09 Kelurahan
Tulusrejo Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Dosen
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muhsin Hidayat.SE
Usia : 32 Tahun
Alamat Domisili : Jl Kendalsari IIA Kelurahan Tulusrejo RT01 RW09 Kelurahan
Tulusrejo Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,
DINAS KESEHATAN

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Purbo Seputro, drg
Usia : 70 Tahun
Alamat Domisili : Jl Candi Mendut Selatan II/ 14 RT.02 / RW.11 Kelurahan Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Dosen
mestinya.
DINAS KESEHATAN

Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Imania Purbaning Puri
Usia : 28 Tahun
Alamat Domisili : Jl Candi Mendut Selatan II/ 14 RT.02 / RW.11 Kelurahan Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan :-
DINAS KESEHATAN
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Mariyah
Usia : 46 Tahun
Alamat Domisili : Jl Bunga Cengkeh No. 28 RT 03/ RW 12 Kelurahan Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan :-
DINAS KESEHATAN
Sudah melakukan Isolasi Mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 02 Januari 2021 s/d
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

DINAS KESEHATAN
Nama : Sri Suharti

Usia : 55 Tahun
Alamat Domisili : Jl Selorejo Blok C No 10 A RT 03/ RW 15 Kelurahan Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muchamad Muchlis
Usia : 57 Tahun
Alamat Domisili : Jl Selorejo Blok C No 10 A RT 03/ RW 15 Kelurahan Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Apriana Trihardini, SE
Usia : 50 Tahun
Alamat Domisili : Jl Bunga Lely No 41 RT 06/ RW 09 Kelurahan Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
Telah melakukan Isolasi Mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 18 Januari 2021 s/d
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Usia : 35 Tahun
Alamat Domisili : Perum. Griya Saxopon No 4 RT 02/ RW 11 Kelurahan Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Siti Aminah
Usia : 68 Tahun
Alamat Domisili : JL Kalpataru No 81 RT 05/ RW 01 Kelurahan Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

DINAS KESEHATAN
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Adonis Fatsun Via Lobe
Usia : 35 Tahun
Alamat Domisili : Perum. Griya Saxopon No 4 RT 02/ RW 11 Kelurahan Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
Sudah melakukan Karantina Mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 11 Januari 2021 s/d
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Devina Raga Rohmel, SH
Usia : 27 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Selorejo No 55 RT 02/ RW 08 Kelurahan Lowokaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ilmi Setyawidodo, SH,K.Kn
Usia : 33 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Selorejo No 55 RT 02/ RW 08 Kelurahan Lowokaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Notaris
mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Subagio
Usia : 67 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Cengger Ayam I no 67 RT 02/ RW 14 Kelurahan Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dwi Hardini Lestari Rahayu
Usia : 62Tahun
Alamat Domisili : Jl. Cengger Ayam I no 67 RT 02/ RW 14 Kelurahan Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muhammad Awwalul Ikhtiar
Usia : 23Tahun
Alamat Domisili : Jl. Papa Kuning III/17 RT 03/ RW 15 Kelurahan Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Benedicta Welasing Bathin
Usia : 72 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Papa Biru No.78 RT 07/ RW 15 Kelurahan Tulusrejo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rasyadan Zufar Natasya
Usia : 20 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Sarangan Atas No. 20, RT 003 / RW 002, Kelurahan Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Agung Pribadi
Usia : 49 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Manggar I No 19, RT 001 / RW 010, Kelurahan Lowokwaru
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Aditya Swanda Utama
Usia : 39 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bunga Srigading No 56 RT 002 / RW 002 Kelurahan Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Christopher Theo Mahardika
Usia : 6 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Bunga Srigading No 56 RT 002 / RW 002, Kelurahan Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : RHYTIA AYU CHRISTIANTY PUTRI
Usia : 33 Tahun
Alamat Domisili : Jl. Pisang Kipas No 02 RT 009 / RW 004, Kelurahan Jatimulyo
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Dosen
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : MUHAMMAD ASNAWI
Usia : 32 Tahun
Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : MUHAMMAD ABIDZAR ALFATIH
Usia : 1 Tahun 7 Bulan 8 Hari
Kec. Lowokwaru
Pekerjaan :-
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Endah Hari Utami
Usia : 30 th
Alamat : Jl. Kebon Jeruk Gg 3 No 2 RT 004 RW 002 Kelurahan Tulusrejo
Kec Lowokwaru.
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 09 Januari 2021 –23 Januari 2020, Selama
masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (Covid 19),
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Angela Soekatmi
Usia : 70 th
Alamat : Jl. Kebon Jeruk Gg 3 No 2 RT 004 RW 002 Kelurahan Tulusrejo
Kec Lowokwaru.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Natasha Ratna Dilla
Usia : 23 Th
Alamat : Jl Tapak Doro No 9 Gg 3 No 2 RT 004 RW 008 Kelura
Jatimulyo Kec Lowokwaru.

mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Usia : 35 Th
Alamat : Perum Griya Saxofon No 4 RT 002 RW 011 Kelurahan
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Aqilla Nashwa Via Lobe
Usia : 10 Th
Alamat : Perum Griya Saxofon No 4 RT 002 RW 011 Kelurahan
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : David Agus Saputra
Usia : 33 Th
Alamat : JL Puspo No 7 RT 002 RW 004 Kelurahan
Lowokwaru Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : Kepolisian RI
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Lil Quri’in
Usia : 34 Th
Alamat : JL Puspo No 7 RT 002 RW 004 Kelurahan
Lowokwaru Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : Kepolisian RI
Sudah melakukan isolasi mandiri terhitung tanggal 09 Januari 2021 –20 Januari 2020,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Freddy Duana Surya Dharma
Usia : 36 Th
Alamat : JL Bantaran Indah Blok. G/46 RT 003 RW 013 Kel. Tulusrejo
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : PNS
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 27 Desember 2020 – 10
Januari 2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Siti Agustin Jumaiyah
Usia : 56 Th
Alamat : JL Selorejo No 8 RT 007 RW 008 Kelurahan Lowokwaru
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga/IRT
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 14 Januari 2021 –
27 Januari 2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan seben
arnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Siti Agustin Jumaiyah
Usia : 56 Th
Alamat : JL Selorejo No 8 RT 007 RW 008 Kelurahan Lowokwaru
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga/IRT
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 14 Januari 2021 –
27 Januari 2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Freddy Duana Surya Dharma
Usia : 36 Th
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dwi Selvia Anasah Putri
Usia : 31 Th
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Sultan Ibrahim Al Aushaf
Usia : 9 Th
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Sultan Zakaria Al Aushaf
Usia : 8 Th
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muhammad Habibi Al Aushaf
Usia : 6 Th
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : -
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Aisha Naylan Rado Namriyah
Usia : 3 Th
Kec Lowokwaru.
Pekerjaan : -
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Febby Anggraini
Usia : 23 Th
Kec Lowokwaru.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : R Wahyu Utomo
Usia : 27 Th
Alamat : JL Bantaran Gang 1 No. 42 Kel. Tulusrejo - Kec. Lowokwaru.
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 09 Januari 2021 – 23
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Kinanti Ken Larasati
Usia : 26 Th
Alamat : JL Candi Mendut Selatan II/ 14 RT. 002/ RW. 011 Kel.
Tulusrejo - Kec. Lowokwaru.
Pekerjaan : Dokter
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Umi Kulsum
Usia : 50 Th
Alamat : JL Cengger Ayam No 20 RT. 001 / RW. 014 Kelurahan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Wahyu Wilujeng
Usia : 38 Th
Alamat : Perumahan Citra Cengger Ayam No.34 Kelurahan
Pekerjaan : Karyawan BUMD.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Wahyu Wilujeng
Usia : 38 Th
Pekerjaan : Karyawan BUMD.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Diky Nurmansyah
Usia : 33 Th
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Diky Nurmansyah
Usia : 33 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Edy Sunarso
Usia : 53 Th
Alamat : JL. Bunga Songgolangit No. 40 RT.003 RW.012
Kelurahan Tulusrejo - Kec. Lowokwaru.
Pekerjaan : Karyawan BUMN.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muhammad Hafiz Sayyid Diangga
Usia : 18 Th
Alamat : JL. Bunga Songgolangit No. 40 RT.003 RW.012
Pekerjaan : Pelajar.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dody Kristanto
Usia : 49 Th
Alamat : JL. Bantaran Gang I No. 08
Pekerjaan : Karyawan Hotel Atria.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Didik Prastyono
Usia : 48 Th
Alamat : JL. Bantaran IV / 23C RT.001 RW.003
Pekerjaan : PNS.
mestinya.
Pada Tanggal : 01 Februari 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Kundari
Usia : 41 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Aprilia Prastiningdya
Usia : 14 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Age Devinasari
Usia : 11 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Didik Kresnohadi
Usia : 62 Th
Alamat : JL. Mandasia no 7 RT.001 RW.008
Kelurahan Jatimulyo - Kec. Lowokwaru.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Didik Kresnohadi
Usia : 72 Th
Alamat : JL. Mandasia no 7 RT.001 RW.008
Februari 2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Aisyah
Usia : 27 Th
Alamat : JL. Bunga Cendana no 9-11 RT.001 RW.002
Pekerjaan : PNS.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Drs. Suyoto
Usia : 56 Th
Alamat : JL. Anggrek Bulan no 22 RT.002 RW.09
Pekerjaan : Wiraswasta.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dra. Nurul Hakimah, SST,M.Kes
Usia : 52 Th
Pekerjaan : Dosen.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : M. Fakhrizal Rayhannafis
Usia : 23 Th
Pekerjaan : Mahasiswa.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rr. Nur Widyastuti, SE
Usia : 56 tahun
Alamat : Jl. Simp Coklat No.8 RT 07 RW 07 Kel Tulusrejo
Kec Lowokwaru
Pekerjaan : PNS – Kantor Kelurahan Purwodadi
Nama : Indra Setiawan

Usia : 56 tahun
Alamat : Perum PNS Lesanpuro Blok VI A No. 03
Oleh sebab itu, Rr. Nur Widyastuti, SE harus melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung
tanggal 03 Februari 2021 – 13 Februari 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Tamira Nanhia Nafis
Usia : 21 Th
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Parti
Usia : 76 Th
Alamat : JL. Vinolia V/20 no 22 RT.04 RW.05
Pekerjaan : IRT.
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dedi Susilo
Usia : 48 Th
Alamat : JL. Papa Ungu No. 6 RT.06 RW.15
Kelurahan Tulusrejo - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Iqbal Sugalih
Usia : 14 Th
Alamat : JL. Cengger Ayam No. 52 RT.03 RW.11
Pekerjaan : Pelajar
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 01 Februari 2021 – 11
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Winda Silvia Valientis
Usia : 28 Th
Alamat : JL. Cengger Ayam No. 52 RT.03 RW.11
Pekerjaan : Karyawan PT. Vitapharm
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Moch. Syahrul Alamsyah
Usia : 25 Th
Alamat : JL. Kenanga Indah No. 03 RT.04 RW.06
Kelurahan Jatimulyo - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : IR. Iskardiansyah
Usia : 57 Th
Alamat : JL. Bunga Mayang no 11 RT.09 RW 09
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Bambang Iriantoro
Usia : 62 Th
Alamat : JL. Bantaran IB no 36 RT.04 RW 01
mestinya.
Pada Tanggal : 17
Februari 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : AGUS SUHEDI
Usia : 45 Th
Alamat : JL. Cengger Ayam I/7A Kav E2 RT 05 RW 08
Kel. Tulusrejo Kec. Lowokwaru Kota Malang
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : RITA WATI
Usia : 50 Th
Alamat : JL. Candi Bukirsai Pesona Bukitsari C-3 RT 06 RW 08
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : SAMSUL EFENDI
Usia : 51 Th
Alamat : JL. Candi Bukirsai Pesona Bukitsari C-3 RT 06 RW 08
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Lilis Herlina
Usia : 55 Th
Alamat : JL. Kenanga Indah No. 03 RT.04 RW.06
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/040/35.73.402.015/2021

Nama : Hendra septian
Usia : 31 Th
Alamat : JL. Letjen sutoyo V / 15 RT 007/006
Kelurahan Lowokwaru - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 040A/35.73.402.015/2021

Nama : Dyah Lovita Maharani
Usia : 32 Th
Alamat : JL. Letjen sutoyo V / 15 RT 007/006
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : HARI
Usia : 60 Th
Alamat : JL. Selorejo blok B No 18 Rt 002 / RW 007
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Murtinah
Usia : 66 Th
Alamat : JL. Selorejo blok B No 18 Rt 002 / RW 007
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ernawati
Usia : 48 Th
Alamat : JL. Balean barat no 36B RT 002 / RW 011
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rizka dwi ariyanto
Usia : 20 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Alfian Reza Bimantara
Usia : 23 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Adhitya nanda tri
Usia : 16 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Sandra Sumarmi
Usia : 43 Th
Alamat : JL. Bukirsari no 21 RT 002 / RW 008
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dio Prasita Hendrawan
Usia : 36 th
Alamat : Jl. Candi Mendut Selatan II/ 15 Rt 2 Rw 7
Kelurahan Tulusrejo Kecamatan Lowokwaru
Pekerjaan : Karyawan Pemkot Batu
Oleh sebab itu, Saudara Dio Prasita Hendrawan harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari
terhitung tanggal 25 Februari 2021 sampai 11 Maret 2021.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Mohammad Asrorul Alin Haqqy
Usia : 34 Th
Alamat : JL. Papa Merah No.23 RT 005 / RW 015
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Amelia Iftitah Damayanti
Usia : 29 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Alesha Marza Haqqy
Usia : 4 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Zenecka Zeyhan Haqqy
Usia : 1 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dzaki Ayung Albaihaqi
Usia : 16 Th
Alamat : JL. Kedawung IV/5 RT 003 / RW 005
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Pada Tanggal : 01 Maret 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muhammad Zaini
Usia : 52 Th
Alamat : JL. Kendalsari III/5 RT 001 / RW 010
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Mulyo Widodo
Usia : 49 Th
Alamat : JL. Balean Barata 60 RT 002 RW 011
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ady teguh sumardianto
Usia : 16 Th
Alamat : JL. Balean Barat no 75 RT 003 RW011
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
URAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ady teguh sumardianto
Usia : 16 Th
Alamat : JL. Balean Barat no 75 RT 003 RW011
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
URAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Yuli Fitrianik
Usia : 36 Th
Alamat : JL. Bunga Kumis Kucing no 1 RT 006 RW 002
Kelurahan jatimulyo - Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : PNS
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 17 Maret 2021 – 02 Maret
2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
URAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Sri Mariati
Usia : 25 Th
Alamat : JL. Serayu Selatan no 17A
Kelurahan Bunulrejo - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
URAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Irina Retno Pratiwi
Usia : 54 Th
Alamat : JL. Puncak Cengkeh no 03 RT 001 RW 010
Maret 2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ersjad Budihartono
Usia : 51 Th
Alamat : JL. Kembang Sepatu no 1A RT 002 RW 001
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Syarofah
Usia : 68 Th
Alamat : JL. Balean Barat no 26 RT 003 RW 011
Kel Lowokwaru - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Nawawi
Usia : 71 Th
Alamat : JL. Balean Barat no 26 RT 003 RW 011
Kel Lowokwaru - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Sukmawati Surya
Usia : 22 Th
Alamat : JL. Simpang Semanggi Timur no 11 RT 006 RW 002
Kel Jatimulyo - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Sukiman Kahar Abdullah,ST
Usia : 65 Th
Alamat : Perum Graha Jatimulya no 4 RT 005 RW 011
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Soedarto
Usia : 82 Th
Alamat : Jl. Sufelir no 5 RT 006 RW 001
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Kartini
Usia : 74 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Yanto
Usia : Th
Pekerjaan :
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Arif Hambali
Usia : 37 Th
Alamat : Jl. Bunga Vinolia IV no 12 RT 004 RW 005
Sudah melanjutkan isolasi mandiri dari RS selama 6 hari terhitung tanggal 20 Maret 2021 –
25 Maret 2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rizka Radha Tianti
Usia : 37 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Tianingsih
Usia : 57 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Hadi Santoso
Usia : 31 Th
Alamat : Jl. Kenanga Indah no 09 RT 006 RW 006
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 09 Maret 2021 – 03 April
mestinya.
Pada Tanggal : 07 April 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Bintang Pramudyo Adipitoyo
Usia : 29 Th
Alamat : Jl. Arum Dalu no 38 RT 007 RW 001
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Aisyah Indah Cahyani
Usia : 28 Th
Alamat : Jl. Arum Dalu no 38 RT 007 RW 001
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : yudi Andrianto
Usia : 31 Th
Alamat : Perum Griya Shanta Eksekutif P-283 RT 010 RW 004
Sudah melanjutkan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 01 April 2021 – 09 April
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Omar Hazfi
Usia : 2 Th
Alamat : Jl.Pisang kipas no 3 RT 007 RW 004
Pekerjaan :-
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Agus Prasetya
Usia : 31 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Yossi Prisantya
Usia : 29 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : INTAN INDAYANI
Usia : 45 Th
Alamat : Jl. Cengger Ayam Dalam I No. 48 RT 003 RW 014
Kel. Tulusrejo - Kec. Lowokwaru
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 03 April 2021 – 16 April
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : NURUL FURQON
Usia : 44 Th
Alamat KTP : Jl. Garuda Gg. Manggis Bener RT:05, RW: 01
Kel. Bener Kec. Wiradesa – Pekalongan
Alamat karantina : Jl. Cengger Ayam Dalam I No. 48 RT 003 RW 014
Kel. Tulusrejo - Kec. Lowokwaru - Malang
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : MOHAMMAD UZAIRI ZAINI
Usia : 72 Th
Alamat : Jl. Kendalsari VIII/24 RT 004 RW 009
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : SITI HATIDJAH
Usia : 66 Th
Alamat : Jl. Kendalsari VIII/24 RT 004 RW 009
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Anisa
Usia : 47 Th
Alamat : Permata Brantas Indah kav 67 RT 008 RW 006
Kel. Jatimulyo - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Yohanes Ardi
Usia : 39 Th
Alamat : Jl. Kalpataru no 112 RT 009 RW 008
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Emylia Sari Leksmana
Usia : 35 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Marcelina Sriaryani
Usia : 68 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Brigitta Ashley
Usia : 8 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muchlas Rowys Suhartono
Usia : 52 Th
Alamat : Jl. Puri Bantaran Barat IV kav. 2
Pekerjaan : PNS
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 21 April 2021 – 01 Mei
mestinya.
Pada Tanggal : 03 Mei 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Swastri Angsal
Usia : 80 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Atiek Ida Herawati
Usia : 53 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Darul Syahidin
Usia : 24 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Amirul Haj
Usia : 20 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Mohammad Imam Sholihudin
Usia : 46 Th
Alamat : Jl. Mawar IV/5-A
Kel. Lowokwaru - Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : wiraswasta
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Reza Marta Pradana
Usia : 25 Th
Alamat : Jl. Kenanga Indah no 03 RT 005 RW 006
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 07 Mei 2021 – 16 Mei
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Risnawati Afrida Herliani
Usia : 56 Th
Alamat : Jl.Letjen Sutoyo III / 59 RT 004 RW 003
Kel. Lowokwaru- Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 07 Mei 2021 – 16 Mei
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Febriana Permataari
Usia : 21 Th
Alamat : Jl.Letjen Sutoyo v / 12 RT 006 RW 006
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 20 Mei 2021 – 5 juni 2021,
mestinya.
Pada Tanggal : 5 juni 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Tri Novi Kurnia Wardani
Usia : 47 Th
Alamat : Perum Bunga Cengkeh Regency Kav 5 RT 003 RW 012
Kel. Tulusrejo- Kec. Lowokwaru
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 02 Juni 2021 – 12 juni
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : M. Nurvi Farhan Ilham
Usia : 18 Th
Alamat : Perum Bunga Cengkeh Regency Kav 5 RT 003 RW 012
Kel. Tulusrejo- Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pelajar
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 28 Mei 2021 – 11 juni
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Binar Prihadmantyo
Usia : 26 Th
Alamat : Perum Permata Saxofone Blok E No 6 RT 003 RW 011
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 11 Juni 2021 – 24 Juni
mestinya.
Pada Tanggal : 24 Juni 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Devi Sri Wahyuni Nur Rohmawati
Usia : 25 Th
Alamat : Perum Permata Saxofone Blok E No 6 RT 003 RW 011
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Sri Endang Wahyuni
Usia : 43 Th
Alamat : Jl.Bunga Azalia No 8 RT 009 RW 014
Sudah melakukan Karantina selama 10 hari terhitung tanggal 14 Juni 2021 – 24 Juni 2021,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Supiyansih
Usia : 66 Th
Alamat : Jl.Bunga Azalia No 8 RT 009 RW 014
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Indrayani
Usia : 47 Th
Alamat : Papa Biru Residence No A4 RT 007 RW 015
Pekerjaan : Ibu Rumah Tanga
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Syahrevi
Usia : 15 Th
Alamat : Papa Biru Residence No A4 RT 007 RW 015
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Fransiska Puspitaningtyas.SH
Usia : 37 Th
Alamat : Jl.Anggrek Merpati no 21 RT 001 RW 0012
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 12 juni 2021 – 26 juni
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Slamet Riyadi
Usia : 62 Th
Alamat : Jl.Kenikir No 11b RT 005 RW 010
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ridwan
Usia : 47 Th
Alamat : Jl. Kenanga Indah No 2-C RT 003 RW 011
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ririn Indrayani
Usia : 47 Th
Alamat : Jl. Kenanga Indah No 2-C RT 003 RW 011
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : DIANITA RANI RAHAYU
Usia : 29 Th
Alamat : JL. Candi Mendut SelatanVII/33 RT.002 RW.011
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : ADINDA WINDY GANESTYA MASADHE
Usia : 26 Th
Alamat : JL. BANTARAN III-B/21 RT01/ RW04
TULUSREJO - LOWOKWARU - MALANG
Pekerjaan : WIRASWASTA
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : REZA TRIADI KURNIAWAN
Usia : 27 Th
Alamat : JL. BANTARAN III-B/21 RT01/ RW04
TULUSREJO - LOWOKWARU - MALANG
Pekerjaan : WIRASWASTA
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Natalis Muryo Usodo
Usia : 44 th
Alamat : Jl. Kendalsari III Dalam No. 21 RT03/ RW10
Pekerjaan : Karyawan Royal ATK
Nama : Farida Arianti

Usia : 45 tahun
tanggal 01 Juli 2021 – 14 Juli 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Deby Yurin Natalina
Usia : 22 th
Pekerjaan : Karyawan Bvgil Gelato

Usia : 45 tahun
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Ariani
Usia : 43 th
Pekerjaan : Karyawan Konveksi

Usia : 45 tahun
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Suwandi
Usia : 47 Th
Alamat : Jl. Kembang turi No 16 RT 003 RW 004
Pekerjaan : Wraswasta
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 23 Juni 2021 – 2 Juli 2021,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muthofiyah
Usia : 37 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rizka Anggraini
Usia : 17 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Farhan Candra Pradana
Usia : 12 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Emilia Putri Salsabila
Usia : 21 Th
Alamat : Jl. Kedawung XV No.36 RT 003 RW 007
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ahmad Agda Okky Fadhlillah
Usia : 21 th
Alamat : Jl. Cengger Ayam Dalam No. 56 Rt 3 Rw 14
Kelurahan Tulusrejo Kecamatan Lowokwaru
Oleh sebab itu, Saudara Ahmad Agda Okky Fadhlillah harus melakukan isolasi mandiri selama 14
hari terhitung tanggal 03 Juli 2021 sampai 17 Juli 2021.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ari Fijriansyah
Usia : 34 Th
Alamat : Jl. Simbar Menjangan No 18 RT 005 RW 003
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Herlinawati
Usia : 40 Th
Alamat : Jl. Simbar Menjangan No 18 RT 005 RW 003
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dijah Rusana Purna Sari
Usia : 55 Th
Alamat : Perum De’Saxofone Town house 1/8 RT 004 RW 011
Pekerjaan : Guru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dodit Ari Guntoro
Usia : 46 Th
Alamat : Jl. Papa Kuning No.51 RT 003 RW 015
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ating Yuniarti
Usia : 46 Th
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Faishal Nashif Guntoro
Usia : 17 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Chayara Izza Guntoro
Usia : 14 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Mochamad Arif Setiawan
Usia : 34 Th
Alamat : Jl. Bantaran II/ 72C RT 003 RW 002
Pekerjaan : Wiraswastsa
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Nunuk Susyanti
Usia : 43 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Mario Putra Bachtiar
Usia : 8 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Yasmin Putri Bachtiar
Usia : 5 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rachmad Priyanto
Usia : 38 Th
Alamat : Jl. Bantaran II/ 72 RT 003 RW 002
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rina Musthika
Usia : 38 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Alfina Rahmadiani
Usia : 19 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ailsya Mirella Rahmadiana
Usia : 14 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Acalanantha Delisha Rahmania
Usia : 8 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dewi Yuhana
Usia : 41 Th
Alamat : Jl.Locari No 21c RT 001 RW 014
Sudah melakukan Isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 25 Juni 2021 – 9 Juli 2021,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dewi Yuhana
Usia : 41 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dewi Yuhana
Usia : 41 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dewi Eka Priyanti
Usia : 27 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Tri Prasetijo
Usia : 55 Th
Alamat : Jl.Lely 5a RT.9 RW.14
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Kartika Vena Prasetyo
Usia : 23 Th
Pekerjaan : Belum bekerja
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Robert Iqbal
Usia : 37 Th
Pekerjaan : Belum bekerja
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Athaya Marwah Wibina
Usia : 15 th
Alamat : Jl.Kenangan Indah no 11 B RT 5 RW 6 Jatimulyo
Pekerjaan : Pelajar
Oleh sebab itu, Saudara Athaya Marwah Wibina harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari
terhitung tanggal 6 Juli 2021 sampai 19 Juli 2021.
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Juwita Sari
Usia : 22 Th
Alamat : Jl. Bunga widara no 20 RT 009 RW 008
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Eni
Usia : 55 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Siti Latifah
Usia : 39 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Mukaromah
Usia : 52 Th
Pekerjaan : Pedagang
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Nurul Setya Ningrum
Usia : 26 Th
Alamat : Perum Pesona Bougenville RT 007 RW 004
Kel. Merjosari - Kec. Lowokwaru
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung tanggal 02 Juli 2021 – 12 Juli 2021,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : ZULFIKAR
Usia : 37 Th
Alamat : JL. Papa Ungu 28 RT.06/RW.15
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : SATRIO YOGA PAMUNGKAS
Usia : 24 Th
Alamat : JL. Papa Biru 85 RT.07 / RW.15
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dyah Rochayani
Usia : 64 Th
Alamat : JL. Bunga Kaktus No 4 RT.04 / RW.07
Kel. jatimulyo - Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Raden M Kelvin
Usia : 23 Th
Alamat : JL. Bunga Sansivera No 15
Kel. jatimulyo - Kec. Lowokwaru
Pekerjaan : Pegawai Swata
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Moochammad Rifki Aulia Rachman
Usia : 23 Th
Alamat : JL. Papa Ungu No. 36 RT.06 / RW.15
mestinya.
Pada Tanggal : 12
Juli 2021
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Raden Albert Fernando P
Usia : 57 Th
Sudah melakukan Isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 29 Juni 2021 – 13 Juli
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Transemia Ida Kurniawati
Usia : 47 Th
Alamat : Jl.Manggar 1 / 14 RT 01 RW 10
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rahmat Ramadhan
Usia : 19 Th
Alamat : Jl.Ngantang V/6 RT 06 RW 01
Pekerjaan : Magang di Hotel Shangrilla Surabaya
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rahmat Ramadhan
Usia : 19 Th
Alamat : Jl.Ngantang V/6 RT 06 RW 01
Pekerjaan : Magang di Hotel Shangrilla Surabaya
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Priawan Hadi Sampurno
Usia : 36 th
Alamat : Perum Griya Shanta Blok M-542 RT 10 RW 04
Kelurahan Jatimulyo Kecamatan Lowokwaru Kota Malang
Pekerjaan : Karyawan PT Guentner Indonesia Supply - Pasuruan
Oleh sebab itu, Saudara Priawan Hadi Sampurno harus melakukan isolasi mandiri selama 10 hari
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : EKA SUCIANENGSEH
Usia : 29 Th
Alamat : Jl.Kuping Gajah No.44 RT 05 RW 04
Sudah melakukan Isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 5 Juli 2021 – 15 Juli 2021,
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : HARIS DHARMAWAN MURIDNO
Usia : 12 Th
Alamat : JL. Papa Kuning No. 05 RT.02 / RW.15
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : SUYATI
Usia : 72 Th
Alamat : JL. Papa Kuning No. 05 RT.02 / RW.15
Pekerjaan :-
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Aryadipta Hapsa.A
Usia : 31 Th
Alamat : Jl.Selorejo blok A no 10 RT 05 RW 7
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : M.Arif Rahman
Usia : 23 Th
Alamat : Jl.Letj. Sutoyo III no 63 RT 04 RW 03
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Wiwin Novi Ekowati
Usia : 50 Th
Pekerjaan : IRT
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Hafshan Marduyya
Usia : 23 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Norman Weddianto
Usia :34 Th
Alamat : Jl.Selorejo no 14 a RT 05 RW 08
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Novadi Bhayu Rasdianto
Usia : 51 Th
Alamat : Jl.Letj. Sutoyo V no 02 RT 06 RW 06
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Yulieta Larasati R
Usia : 23 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Febriana Sitoresmi rasdianto
Usia : 13 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Sri soetrini
Usia : 77 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Oni Ernaningsih
Usia : 64 Th
Alamat : Jl.Menur 26 RT 09 RW 09
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP. 196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Agus Ultima
Usia : 55 th
Alamat : Perum Permata Saxofone D-7 / RT 3 RW 11
Oleh sebab itu, Saudara Agus Ultima harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2020

Nama : Anggi Clarisa
Usia : 24 tahun
19, yakni :
Nama : Agus Ultima

Usia : 55 Th
Oleh sebab itu, Saudara Anggi Clarisa harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Juli Sugiarto
Usia : 42 Th
Alamat : Jl. Kumis Kucing No 36 RT 004 RW 002
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Arif Andi
Usia : 46 Th
Alamat : Perum Arga Park No 02 RT 006 RW 008
Pekerjaan : PNS
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Hamid
Usia : 50 Th
Alamat : Perum Mira Residen D 03 RT 06 RW 08
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Rima Sumita
Usia : 49 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Nafisa Bavana Parisi
Usia : 20 Th
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dara Jelita
Usia : 13 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Abdul A’la B
Usia : 12 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Moh. Abdilla Hartawan B
Usia : 20 Th
Pekerjaan : Pelajar
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Dyah Lumintu
Usia : 58 Th
Alamat : Bantaran IV no.7 RT 03 RW 04
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Frida Dwi Igustinawati
Usia : 41 Th
Alamat : Bantaran Indah A-4
Pekerjaan : Ditjen Pajak (DJP) Kantor Wilayah Jawa Timur III
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Anita Dewi Anggriyani, SS
Usia : 39 th
Alamat : Jl. Cengger Ayam Dalam I/49 RT 003 RW 014
Pekerjaan : Karyawati PT Bank Permata
Oleh sebab itu, Saudara Anita Dewi Anggriyani harus melakukan isolasi mandiri selama 14 hari
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Yohanes Hanantasena
Usia : 40 th
Pekerjaan : Karyawan PT Roman Ceramic International
Merupakan kontak erat kasus confirm positif Covid-19, yakni :
Nama : Anita Dewi Anggriyani, SS

Usia : 39 th
Pekerjaan : Karyawati PT Bank Permata
Oleh sebab itu, Saudara Yohanes Hanantasena harus melakukan karantina mandiri selama 14 hari
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Muhammad Mursyidi
Usia : 35 Th
Alamat : Jl. Saxofone Perum Puri Bunga 02 RT 02 RW 011
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 23 Juli 2021 – 05 Agustus
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Subagio
Usia : 42 Th
Alamat : Jl. Selorejo blok A / 55 RT 04 RW 07
Kel.Lowokwaru - Kec. Lowokwaru
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Watik Setiawati
Usia : 54 tahun
Alamat : Jl. Bantaran V No. 8 RT 004 RW 003 Tulusrejo Kota Malang
19, yakni :
Nama : Agus Susetyo

Usia : 51 tahun
Alamat : Jl. Bantaran V No. 8 RT 004 RW 003 Tulusrejo Kota Malang
Oleh sebab itu, Ibu Watik Setiawati harus melakukan isolasi mandiri selama 10 hari terhitung
tanggal 09 Agustus 2021 sampai 19 Agustus 2021.
Mengetahui,
dr. Febriani
NIP. 19760212 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Fitri Firdayanti
Usia : 43 Th
Alamat : Jl. Cengger Ayam 1A Jasmine Town House Kav 16 RT 07 RW 08
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 02 Agustus 2021 – 15
Agustus 2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021
DINAS KESEHATAN

Nama : Azzam Izzudin
Usia : 24 Th
Alamat : Jl. Kumis Kucing No 2 B RT 06 RW 02
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021
DINAS KESEHATAN

Nama : Ibnu Mundir S.S
Usia : 44 th
Alamat : Perum Srigading Dalam kav 24 RT 03/ RW02
Pekerjaan : Guru
Nama : Lilla Ika Fitri A.Md.

Usia : 43 tahun
Oleh sebab itu, Saudara Ibnu Mundir S.S harus melanjutkan isolasi mandiri selama 4 hari
terhitung tanggal 25 November 2021 – 29 November 2021
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa
dr. Febriani
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021
DINAS KESEHATAN

Nama : Ihsan Al Arifin
Usia : 16 th
Pekerjaan : Pelajar ( MAN 1 Kota Malang )

Usia : 43 tahun
Oleh sebab itu, Saudara Ihsan Al Arifin harus melanjutkan isolasi mandiri selama 4 hari terhitung
tanggal 25 November 2021 – 29 November 2021
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa
dr. Febriani
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Ahsan Al Mu’tashim Billah
Usia : 11 th
Pekerjaan : Pelajar ( SDI as Salam Malang )

Usia : 43 tahun
Oleh sebab itu, Saudara Ahsan Al Mu’tashim Billah harus melanjutkan isolasi mandiri selama 4
hari terhitung tanggal 25 November 2021 – 29 November 2021
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa
dr. Febriani
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Fadhlilah Robbani Putra
Usia : 8 th
Pekerjaan : Pelajar ( SDI as Salam Malang )

Usia : 43 tahun
Oleh sebab itu, Saudara Fadhlilah Robbani Putra harus melanjutkan Karantina mandiri selama 4
hari terhitung tanggal 25 November 2021 – 29 November 2021
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa
dr. Febriani
SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ /35.73.402.015/2021

Nama : Tugiyat
Usia : 66 Th
Alamat : Jl. Kuping gajah no 29 RT 05 RW 04
Pekerjaan : Pekerja Lepas
Sudah melakukan isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal 5 November 2021 – 18
November 2021, Selama masa isolasi mandiri tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi
mestinya.
Mengetahui,

SIP.446.DU/1127.1/35.73.306/2016 NIP.196809191993122002

Surat Keterangan Covid Otg

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Covid Otg

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA MALANG

Dengan ini menyatakan :

Nama : Firna Fidusia

Dengan ini menyatakan :

Nama : Firna Fidusia

Dengan ini menyatakan :

Nama : Firna Fidusia

Dengan ini menyatakan :

Nama : Firna Fidusia

Dengan ini menyatakan :

Berstatus kasus confirm positif Covid-19.

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Kontak Erat dari kasus confirm positif Covid-19, yakni :

Nama : Budi Djatmiko

Dengan ini menyatakan :

Nama : Dra. Hj. Mamlucah. Ak.MM

Dengan ini menyatakan :

Nama : Dra. Hj. Mamlucah. Ak.MM

Dengan ini menyatakan :

Dengan ini menyatakan :

Nama : Samsu Pairi

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Kontak Erat dari kasus confirm positif Covid-19, yakni :

Nama : Samsu Pairi

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Kontak Erat dari kasus confirm positif Covid-19, yakni :

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Kontak Erat dari kasus confirm positif Covid-19, yakni :

Nama : Budi Jatmiko

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Positif Covid-19.

dr. Usep eryadi

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Positif Covid-19.

dr. Usep eryadi

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Positif Covid-19.

dr. Usep eryadi

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Positif Covid-19.

Dengan ini menyatakan :

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Positif Covid-19.

Dengan ini menyatakan :

Berstatus Positif Covid-19.

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

Dengan ini menyatakan :

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

Dengan ini menyatakan :

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

Dengan ini menyatakan :

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

Dengan ini menyatakan :

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

Dengan ini menyatakan :

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

Dengan ini menyatakan :

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

Dengan ini menyatakan :

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi

Dengan ini menyatakan :

Alamat : JL Sarangan Atas 23 RT/RW. 001/004 Kelurahan Lowokwaru

dr. Febriani drg. Satindri Setyo Palupi