Anda di halaman 1dari 1

Jl. Pondasi No.39. RT.1/RW.2, Kayu Putih Kec.

Pulo Gadung,
Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13210

Surat Keterangan Dokter


Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Fortis Medika menyatakan bahwa :

NIK 1375035801000010

Nama : Alvon Mogalana


Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru

Tempat Tanggal Lahir : Jambi, 2 Agustus 1973


No. Telp 081286768939

Alamat : Jl. L Cipinang Muara 2, No. 17C

Tanggal Pemeriksaan : 17 Desember 2023

Jam Pemeriksaan : 21:50 WIB

Dokter Pemeriksa

Dr.Ines Syadza

Anda mungkin juga menyukai