KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Praburangkasari Dasan Cermen Sandubaya - Mataram
Telepon 0370-631160 , Faximile 0370-621383
Website : poltekkes-mataram.ac.id, Email : poltekkes.mataram@yahoo.co.id

BIODATA CALON MAHASISWA

KODE VERIFIKASI :ce5694

A. IDENTITAS PRIBADI CALON MAHASISWA GELOMBANG : 2

No. Pendaftaran 20212100122
Nama PURNATIKA
Tempat, Tanggal Lahir JURIT, 13 Maret 1998
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Tinggi Badan 152
Berat Badan 44
Status Masuk BARU
Program Studi Pilihan 1 NERS
Program Studi Pilihan 2 TANPA PRODI
Kewarganegaraan WNI
Agama ISLAM
Status Sipil BELUM MENIKAH
No KTP 5203125312980001
No. Telp/HP 087861118538
Alamat Lengkap DASAN NANGKA
Desa/Kelurahan JURIT
Kecamatan PRINGGASELA
Kabupaten/Kota LOMBOK TIMUR
Suku SASAK
Proivinsi NUSA TENGGARA BARAT
Nama Sekolah MAN 1 LOMBOK TIMUR
Alamat Sekolah Selong
Jurusan IPA

B. JIKA PINDAHAN
Transfer/Input
Asal Perguruan Tinggi
Prodi Asal
NIM Asal

Silahkan melakukan pembayaran pada :

Bank :
 No. Rek : telegram
a.n : bendahara
Mataram, 22 Juni 2021
Calon Mahasiswa Baru,

(PURNATIKA)

Dicetak Tgl : 22-06-2021, 09:47:34