KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Praburangkasari Dasan Cermen Sandubaya - Mataram
Telepon 0370-631160 , Faximile 0370-621383
Website : poltekkes-mataram.ac.id, Email : poltekkes.mataram@yahoo.co.id

BIODATA CALON MAHASISWA

KODE VERIFIKASI :f3179c

A. IDENTITAS PRIBADI CALON MAHASISWA GELOMBANG : 2

No. Pendaftaran 2020260002
Nama MUHAMAD RIO SAHPUTRA
Tempat, Tanggal Lahir GEGUTU LEDANG , 12 April 2002
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Tinggi Badan 170
Berat Badan 50
Status Masuk BARU
Program Studi Pilihan 1 TEKNIK LABORATORIUM MEDIS (D3)
Program Studi Pilihan 2 KEPERAWATAN (D3)
Kewarganegaraan WNI
Agama ISLAM
Status Sipil BELUM MENIKAH
No KTP 5201091204020003
No. Telp/HP 081936124787
Alamat Lengkap GEGUTU LEDANG
Desa/Kelurahan MIDANG
Kecamatan GUNUNGSARI
Kabupaten/Kota LOMBOK BARAT
Suku SASAK
Proivinsi NUSA TENGGARA BARAT
Ijazah yang digunakan SMA
Nama Sekolah SMAN 1 GUNUNGSARI
Alamat Sekolah JL. PARAWISATA NO. 78
Jurusan IPA

B. JIKA PINDAHAN
Transfer/Input
Asal Perguruan Tinggi
Prodi Asal
NIM Asal

Silahkan melakukan pembayaran pada :

 Bank :
No. Rek : HP.08175760719
a.n : Whatapp Bendahara Penerima
Mataram, 18 Juni 2020
Calon Mahasiswa Baru,

(MUHAMAD RIO SAHPUTRA)

Dicetak Tgl : 18-06-2020, 11:20:13