RSMM Tarif

RUMAH SAKIT METRO MEDIKA
Jl. Jendral Sudirman N0. 18 A Rembiga, Mataram

Telp. 081917998947/085337927072
Email : Rsmetromedikalombok@gmail.com
I. TARIF UMUM DAN TINDAKAN

KOMPONEN TARIF
JUMLAH
NO. JENIS TINDAKAN JASA TINDAKAN BHP
(Rp.-) (Rp.-) (Rp.-)
1.1 Administrasi Rawat Jalan - - 12,000
1.2 Administrasi Rawat Inap - - 80,000
1.3 Administrasi Pengisian Mendical Report 25,000 - 25,000
1.4 Jasa Medis UGD 30,000 - 30,000
1.5 Jasa Medis Poliklinik Umum 15,000 - 15,000
1.6 Jasa Medis Dokter Umum On Call 1 100,000 - 100,000
1.9 Jasa Periksa Bidan VK 20,000 - 20,000
1.10 Jasa Perawat /Bidan On Call/Home Care 1 50,000 - 50,000
1.13 Jasa Tindakan Injeksi Formalin On Call 1 300,000 - 300,000
1.14 Jasa Tindakan Injeksi Formalin On Call 2 500,000 - 500,000
1.15 Aff Drain 20,000 44,500 64,500
1.16 Aff Hecting 10,000 26,000 36,000
1.17 Aff Infus/Katheter/NGT 10,000 21,000 31,000
1.18 Aff Tampon Hidung/Telinga/vagina 10,000 20,000 30,000
1.19 Darm Boizt 15,000 10,000 25,000
1.20 Diet Via Sonde 10,000 5,000 15,000
1.21 DJJ 10,000 5,000 15,300
1.22 EKG 26,000 5,300 39,500
1.23 Eksplorasi Luka (Ictum/Snape Bite) 20,000 13,500 54,000
1.24 Ekstirpasi Kecil 150,000 34,000 250,000
1.25 Ekstirpasi Sedang 200,000 100,000 310,000
1.26 Ekstirpasi Besar 250,000 110,000 375,000
1.27 Ekstraksi Corpus Alienum 40,000 125,000 63,000
1.28 Ekstrasksi Kuku 40,000 23,000 77,500
1.29 Explorasi Post SC 20,000 37,500 91,000
1.30 Tindakan Fisioterapi Infra Red 12,000 71,000 20,000
1.31 Tindakan Fisioterapi Ultra Sound 12,000 8,000 20,000
1.32 Tindakan Fisioterapi TENS 12,000 8,000 20,000
1.33 Tindakan Fisioterapi Exercise/Latihan 12,000 8,000 20,000
1.34 Tindakan Fisioterapi Massage 12,000 8,000 20,000
1.35 Tindakan Fisioterapi Breathing Exercise 12,000 8,000 20,000
1.36 Fixasi Costae 25,000 36,000 61,000
1.37 Fototerapi 8 jam 60,000 10,000 70,000
1.38 Fototerapi 12 jam 90,000 15,000 105,000
1.39 Fototerapi 24 jam 180,000 20,000 200,000
1.40 Imunisasi Dasar - 50,000 50,000
1.41 Injeksi Delladryl/Xyllo della/TT 5,000 5,000 10,000
1.42 Injeksi IM/IV/IC/SC 5,000 2,500 7,500
1.43 Insisi Abses 50,000 60,500 110,500
1.44 Intubasi/Pasang ETT 175,000 50,000 225,000
1.45 Irigasi/Spoeling Mata/Telinga 25,000 22,000 47,000
1.46 Kumbah Lambung 36,000 24,500 60,500
1.47 Lavement 35,000 40,500 75,500
1.48 Luka Bakar 1 (<5%) 20,000 52,000 72,000
1.49 Luka Bakar 2 (5 - 15%) 50,000 83,500 133,500
1.50 Luka Bakar 3 (15 - 20%) 100,000 100,000 200,000
1.51 Luka Bakar Luas >20% 150,000 120,000 270,000
1.52 Luka Lecet 1 (<5%) 10,000 24,000 34,000
1.53 Luka Lecet 2 (5 - 10%) 30,000 65,000 95,000
1.54 Luka Lecet 3 (>10%) 50,000 83,500 133,500
1.55 Luka Robek 1 (HT<5) 25,000 41,500 66,500
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
SARAN JASA TINDAKAN

NO. JENIS TINDAKAN BHP Tarif
A Medis Pelayanan
1.56 Luka Robek 2(HT 5-10) 10.000 20.000 10.000 97.500 137.500
1.57 Luka Robek 3(HT > 10) 15.000 30.000 15.000 139.500 199.500
1.58 MCU Standar 1 10.000 25.000 15.000 170.000 220.000
1.59 MCU Standar 2 10.000 25.000 15.000 265.000 315.000
1.60 MCU Madya 15.000 40.000 20.000 470.000 545.000
1.61 MCU Utama 20.000 50.000 30.000 595.000 695.000
1.62 Nebulizer 20.000 - 15.000 5.500 40.500
1.63 NST 30.000 - 25.000 26.000 81.000
1.64 Observasi UGD per jam 10.000 10.000 5.000 - 25.000
1.65 Observasi VK < 12 Jam 20.000 50.000 27.500 95.000 192.500
1.66 Observasi VK > 12 Jam -< 24 Jam 50.000 100.000 45.000 280.000 475.000
1.67 Pasang Guedel 3.000 5.000 2.000 5.000 15.000
1.68 Pasang Infus Akses V. Umbilical 10.000 25.000 15.000 50.900 100.900
1.69 Pasang Infus Anak/Bayi 5.000 15.000 10.000 38.400 68.400
1.70 Pasang Infus Dewasa 5.000 10.000 5.000 23.500 43.500
1.71 Pasang Katheter 7.500 20.000 12.500 25.500 65.500
1.72 Pasang NGT 5.000 12.500 7.500 22.500 47.500
1.73 Pasang Ring Pesarium 75.000 30.000 105.000
1.74 Pasang Ransel Verban 5.000 20.000 10.000 5.000 40.000
1.75 Pasang spalk kecil 1 bilah 2.000 5.000 3.000 34.500 44.500
1.76 Pasang spalk panjang 2 bilah 3.000 10.000 7.000 114.900 134.900
1.77 Pasang spalk sedang 2 bilah 3.000 7.000 5.000 64.300 79.300
1.78 Pasang Tampon Hidung Anterior / Telinga 5.000 15.000 5.000 25.000 50.000
1.79 Pasang Tampon Hidung Posterior 7.000 30.000 13.000 38.500 88.500
1.80 Pasang Tampon Vagina 5.000 12.500 7.500 36.500 61.500
1.81 Pemakaian Collar Brace (incl. sewa Collar) 3.000 7.000 5.000 150.000 165.000
1.82 Pemakaian Collar Brace 3.000 7.000 5.000 5.000 20.000
1.83 Pemakaian O2 Kanul per 1 Jam - 7.900 7.900
1.84 Pemakaian O2 Face Masker per 1 Jam - 15.800 15.800
1.85 Pemakaian O2 Head Box per 1 Jam - 23.700 23.700
1.86 Perawatan Infus - - 5.000 23.500 28.500
1.87 Rawat Luka 1 (HT< 5 ) 3.000 5.000 2.000 30.100 40.100
1.88 Rawat Luka 2 (HT 5 - 10 ) 5.000 10.000 5.000 42.400 62.400
1.89 Rawat Luka 3 (HT > 10 ) 7.500 17.500 10.000 53.100 88.100
1.90 Rawat Luka Diabetic 1 / Post Op. Sedang 5.000 12.500 7.500 61.500 86.500
1.91 Rawat Luka Diabetic 2 / Post Op. Besar 7.500 17.500 10.000 63.500 98.500
1.92 Rawat Luka Diabetic 3 / Post Op. Extra 10.000 30.000 20.000 122.500 182.500
1.93 Rectal Toucher/Colok Dubur 2.000 10.000 3.000 19.000 34.000
1.94 Rectal/ Per Vaginam Supp 2.000 - 3.000 6.500 11.500
1.95 Resusitasi 0 5.000 10.000 5.000 40.500 60.500
1.96 Resusitasi 1 25.000 75.000 50.000 40.500 190.500
1.97 Resusitasi Bayi 10.000 25.000 15.000 40.500 90.500
1.98 Rumple Leed 2.000 - 3.000 - 5.000
1.99 Sceren 3.000 - 7.000 24.000 34.000
1.10
Skin Test 2.000 3.000 2.500 2.500 10.000
0
1.10
Surface Cooling 2.000 - 7.000 5.000 14.000
1
1.10
Surat Keterangan Sehat 2.000 7.500 5.000 500 15.000
2
1.10
Syring Pump 30.000 20.000 10.000 - 60.000
3
1.10
Test Lakmus - - 5.000 5.000 10.000
4
1.10
Tindakan Suction 7.000 7.000 5.000 6.000 25.000
5
1.10
Transfusi 10.000 - 10.000 5.000 25.000
6
1.10
Visum Et Repertum 7.500 30.000 7.500 5.000 50.000
7
1.10
VT (Bidan) 2.000 - 13.000 22.700 37.700
8
1.10
Pasang Infus Anak/Bayi Sulit (On Call) 5.000 100.000 10.000 38.400 153.400
9
1.11
Pemeriksaan dan Konsultasi VCT 5.000 100.000 15.000 5.000 125.000
0
Rev Tarif RSMM
Telp. 081917998947/085337927072
1.11
Monitor 25.000 - - - 25.000
1
1.11 PemakaianContinous Suction Pump
160.000 160.000
2 (WSD)
Catatan :
Resusitasi O : Pasien Meninggal
Resusitasi I : Pasien Hidup
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
NO JASA TINDAKAN TARIF

JENIS TINDAKAN Sarana BHP
. Medis Pelayanan (Rp.-)
A. TARIF TINDAKAN SPESIALIS UMUM
2.1 Aff Cateter (Sp) 5.000 30.000 3.000 16.700 54.700
2.2 Aff Drain/WSD (Sp) 7.000 200.000 20.000 37.200 264.200
2.3 Aff NGT (Sp) 5.000 30.000 3.000 20.500 58.500
2.4 Biopsi Lokal (Sp) 10.000 350.000 35.000 18.486 413.486
2.5 First Konsul (Sp) - 125.000 - - 125.000
2.6 Jasa Medis On Call Dokter Spesialis 1 - 250.000 25.000 - 275.000
2.9 Jasa Medis Poliklinik Spesialis I - 50.000 - - 50.000
2.1
Jasa Medis Poliklinik Spesialis II - 60.000 - - 60.000
0
2.1
Jasa Medis Poliklinik Spesialis III - 75.000 - - 75.000
1
2.1
Jasa Medis Poliklinik Spesialis IV - 100.000 - - 100.000
2
2.1
Jasa Pasang Infus (Sp) 5.000 100.000 10.000 33.400 148.400
3
2.1
Konsul Antar Dokter Spesialis (Sp) - 150.000 - - 150.000
4
2.1
Konsul di atas Meja Oprasi (Sp) - 500.000 - - 500.000
5
2.1
Konsul Via Telepon (RJ) (Sp) - 40.000 - - 40.000
6
2.1
Lumbal Punksi (Sp) 10.000 400.000 40.000 73.000 523.000
7
2.1
Pasang ETT (Sp) 10.000 250.000 25.000 20.900 305.000
8
2.1
Pasang Kateter/NGT(Sp) 5.000 100.000 10.000 20.100 135.100
9
2.2
Pasang WSD (Sp) 7.000 400.000 40.000 45.500 492.500
0
2.2
Punksi Ascites (Sp) 15.000 350.000 35.000 27.000 427.000
1
2.2
Rawat Luka Post Op. Obgyn/Bedah Sedang RJ (Sp) 5.000 - - 16.000 21.000
2
2.2
Rawat Luka Post Op. Obgyn/Bedah Berat RJ (Sp) 6.000 - - 35.000 41.000
3
2.2
Rawat Luka Post Op. Obgyn/Bedah Extra Berat RJ (Sp) 7.000 - - 56.500 63.500
4
2.2
Tindik Telingan (Sp) 2.000 80.000 8.000 3.000 93.000
5
2.2
Tuberculin Test 5.000 200.000 20.000 5.000 230.000
6
2.2
Vena Section (Sp) 15.000 300.000 30.000 51.200 396.200
7
2.2
Vena Umbilical (Sp) 10.000 100.000 10.000 40.900 160.900
8
Pasang Ventilator (Sp) 100.000 10.000 17.800 127.800
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
JASA TINDAKAN
TARIF
NO. JENIS TINDAKAN Sarana Pelayana BHP
(Rp.-)
Medis n
B. TARIF TINDAKAN SPESIALIS BEDAH DAN ORTHOPAEDI
2.29 Biopsi FNAB (Sp) 5.000 400.000 40.000 16.500 461.500
2.30 Buka gips short arm/leg (Sp) 5.000 75.000 7.500 5.000 92.500
2.31 Buka gips long arm/leg (Sp) 5.000 150.000 15.000 5.000 175.000
2.32 Circumsisi (Sp) 2 5.000 400.000 40.000 56.500 521.500
2.33 Debridement + Heeting (Sp) 1 5.000 250.000 25.000 82.600 372.600
2.34 Dilatasi phimosis (Sp) 10.000 100.000 10.000 50.100 170.100
2.35 Eksisi/ekstirpasi kecil (Sp) 10.000 300.000 30.000 90.000 430.000
2.36 Eksisi/ekstirpasi sedang (Sp) 10.000 350.000 35.000 100.000 495.000
2.37 Eksisi/ekstirpasi besar (Sp) 10.000 400.000 40.000 115.000 565.000
2.38 Incisi Abses (Sp) 10.000 150.000 15.000 50.100 225.100
Pasang gips tanpa reposisi short arm/leg
2.39 5.000 300.000 30.000 5.000 340.000
(Sp)
Pasang gips tanpa reposisi long arm/leg
2.40 5.000 400.000 40.000 5.000 450.000
(Sp)
Pasang gips dengan reposisi short arm/leg
2.41 5.000 500.000 50.000 5.000 560.000
(Sp)
Pasang gips dengan reposisi long arm/leg
2.42 5.000 600.000 60.000 5.000 670.000
(Sp)
2.43 Pasang Ransel Verban (Sp) 5.000 160.000 16.000 5.000 186.000
2.44 Pasang Skin Traksi (Sp) 5.000 200.000 20.000 5.000 230.000
2.45 Pungsi Sendi/Sinopial (Sp) 7.000 250.000 25.000 22.800 304.800
2.46 Rawat Luka Kecil RI (Sp) 10.000 50.000 5.000 56.300 121.300
2.47 Rawat Luka Sedang RI (Sp) 10.000 100.000 10.000 57.500 177.500
2.48 Rawat Luka Besar RI (Sp) 10.000 150.000 15.000 93.000 268.000
2.49 Rawat Luka Ekstra Besar RI (Sp) 10.000 250.000 25.000 93.000 378.000
2.50 Rawat Luka Post Op. Ortho Sedang (Sp) 5.000 60.000 6.000 56.300 127.300
2.51 Rawat Luka Post Op. Ortho Berat (Sp) 6.000 100.000 10.000 57.500 173.500
Rawat Luka Post Op. Ortho Exstra Berat
2.52 7.000 180.000 18.000 115.300 320.300
(Sp)
2.53 Reposisi & Pasang Ransel Verban (Sp) 5.000 350.000 35.000 5.000 395.000
Kemoterapi Grade I (Sp) 17.500 500.000 50.000 132.500 700.000
1.6117.50
Kemoterapi Grade II (Sp) 17.500 250.000 25.000 1.325.000
0
Luka Bakar (Sp) 300.000 120.000 420.000
II. TARIF TINDAKAN DOKTER SPESIALIS
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
JASA TINDAKAN
NO Tarif
JENIS TINDAKAN Sarana Pelayana BHP
. (Rp.-)
Medis n
C. TARIF TINDAKAN SPESIALIS OBGYN
2.5
10.000 200.000 20.000 30.500 260.500
4 Aff Implant / Susuk KB (Sp)
2.5
5.000 30.000 3.000 15.000 53.000
5 Aff Tampon Vagina (Sp)
2.5
7.000 175.000 17.500 16.000 215.500
6 Ekstraksi Fragmen IUD (Sp)
2.5
7.000 100.000 10.000 16.000 133.000
7 Ekstraksi IUD Biasa (Sp)
2.5
7.000 150.000 15.000 16.000 188.000
8 Ekstraksi IUD Missing Tile (Sp)
2.5
15.000 250.000 25.000 52.000 342.000
9 Explorasi Post Abortus (Sp)
2.6
15.000 250.000 25.000 52.000 342.000
0 Explorasi Post Partum (Sp)
2.6
20.000 65.000 6.500 73.000 164.500
1 Pap Smear (Sp)
2.6
10.000 150.000 15.000 13.000 188.000
2 Pasang/Insersi IUD (Sp)
2.6
5.000 50.000 5.000 31.500 91.500
3 Pasang Tampon Vagina (Sp)
2.6
10.000 150.000 15.000 20.000 195.000
4 Pasang Ring Pesarium (Sp)
2.6
15.000 100.000 20.000 15.000 150.000
5 USG Intra Vaginal (Sp)
2.6
5.000 - - 15.000 20.000
6 USG Obygn dengan Print pada ANC (Sp)
2.6
5.000 - - 5.000 10.000
7 USG Obygn tanpa Print pada ANC (Sp)
2.6
5.000 60.000 6.000 15.000 86.000
8 USG Obygn dengan Print RI (Sp)
2.6
5.000 60.000 6.000 5.000 76.000
9 USG Obygn tanpa Print RI (Sp)
2.7
4.000 20.000 2.000 10.000 36.000
0 Vaginal Swab (Sp)
2.7
4.000 50.000 5.000 22.700 81.700
1 Vaginal Taucher/VT (Sp)
Pasang Tampon Sayeba Kondom (Sp) 34.000 500.000 50.000 44.000 628.000
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
JASA TINDAKAN
N Saran Tarif
JENIS TINDAKAN Pelayana BHP
O. a (Rp.-)
Medis n
D. TARIF TINDAKAN SPESIALIS OBGYN
2.7
5.000 30.000 3.000 15.000 53.000
2 Aff Tampon Hidung / Telinga (Sp)
2.7 Ext. Corpus Alineum THT/Scrumen/Krusta Hidung
7.000 50.000 5.000 16.000 78.000
3 (Sp)
2.7 15.00 500.00 592.00
50.000 27.000
4 Irigasi Sinus Satu Sisi (Sp) 0 0 0
2.7 23.00 750.00 888.00
75.000 40.000
5 Irigasi Sinus Dua Sisi (Sp) 0 0 0
2.7 150.00 175.00
5.000 15.000 5.000
6 Parasintesa/Pungsi Aspirasi Othematom (Sp) 0 0
2.7 10.00 107.50
75.000 7.500 15.000
7 Paasang Tampon Hidung Anterior Telinga (Sp) 0 0
2.7 15.00 200.00 258.50
20.000 23.500
8 Pasang Tampon Hidung Posterior (Sp) 0 0 0
2.7 10.00 400.00 470.00
40.000 20.000
9 Reposisi Hidung (Sp) 0 0 0
2.8
6.000 50.000 5.000 15.700 76.700
0 Spooling Telinga (Sp)
15.00
500.000 50.000 27.000 592.000
Biopsi THT (Sp) 0
Aff Tampon Hidung/Telinga RI (Sp) 200.000 3.000 20.000 223.000
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
JASA TINDAKAN
NO Saran Tarif
JENIS TINDAKAN Pelayan BHP
. a (Rp.-)
Medis an
E. TARIF TINDAKAN SPESIALIS MATA
2.8
- - - 3.000 3.000
1 BHP Pemeriksaan Mata Rutin (Sp)
2.8 700.000 840.00
15.000 70.000 55.000
2 Ekstirpasi Plerigium (Sp) 0
2.8 10.000 250.00 40.000 325.00
25.000
3 Ekstraksi Corpus Alineum Mata dg alat khusus (Sp) 0 0
2.8 100.00 120.00
5.000 10.000 5.000
4 Ekstraksi Corpus Alineum Mata dg cotton bud (Sp) 0 0
2.8 20.000 350.00 50.000 455.00
35.000
5 Insisi & Kuretase Hordeolum (Sp) 0 0
2.8 150.00 23.000 195.00
7.000 15.000
6 Irigasi Ductus Nasolakrimalis (Sp) 0 0
2.8 15.000 300.00 45.000 390.00
30.000
7 Lithiasis 0 0
2.8 10.000 200.00 30.000 260.00
20.000
8 Probbing 0 0
2.8 15.000 350.00 45.000 445.00
35.000
9 Ruptur Konjuntiva 0 0
2.9 15.000 300.00 390.00
30.000 45.000
0 Ruptur Palbera 0 0
Refraksi (Sp) 3.000 15.000 1.500 19.500
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
JASA TINDAKAN
Tarif
NO. JENIS TINDAKAN Sarana Pelayana BHP
(Rp.-)
Medis n
F. TARIF TINDAKAN SPESIALIS GIGI
2.91 Jasa Medis Dokter Gigi - 30.000 - - 30.000
2.92 Curretase Gigi - 100.000 10.000 - 110.000
2.93 Ekstraksi Gigi Permanen dengan Komplikasi - 250.000 25.000 - 275.000
2.94 Ekstraksi Gigi Permanen tanpa Komplikasi - 150.000 15.000 - 165.000
2.95 Ekstraksi Gigi Sulung - 50.000 5.000 - 55.000
2.96 Filling Ligh Cure - 200.000 20.000 - 220.000
2.97 Pengisian Tumpatan - 100.000 10.000 - 110.000
2.98 Perawatan Saraf Gigi / 1 X - 75.000 7.500 - 82.500
2.99 Scalling Gigi / 1 X - 150.000 15.000 - 165.000
2.10 50.00
25.000 500.000 50.000 625.000
0 Tindakan Bedah Odontectomy 0
2.10 50.00
25.000 500.000 50.000 625.000
1 Tindakan Bedah Operculectomy 0
2.10 Tumpatan Permanen (Amalgan, Chemi Flex
- 150.000 15.000 - 165.000
2 Fuji)
2.10
- 100.000 10.000 - 110.000
3 Tumpatan Permanen Gigi Sulung
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
JASA TINDAKAN Tarif

NO. JENIS TINDAKAN Sarana BHP
Medis Pelayanan (RP.-)
G. TARIF TINDAKAN KULIT
2.10
32.000 100.000 10.000 50.000 192.000
4 Tindakan Kulit Ringan
2.10 288.00
48.000 150.000 15.000 75.000
5 Tindakan Kulit Sedang 0
2.10 100.00 384.00
64.000 200.000 20.000
6 Tindakan Kulit Besar 0 0
Catatan :
- Setiap Tindakan Spesialistik di UGD, VK dan OK yang dirawat / observasi ≥ 2 jam sampai dengan ≤ 12 jam
ditambahkan Tarif Akomodasi ONE DAY CARE (ODC)
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
III. TARIF VISITE DOKTER
DOKTER DOKTER
VISITE
NAMA RUANGAN KELAS SPESIALIS UMUM
DOKTER
(Rp.-) (Rp.-)
PRESIDENT SUITE ROOM VVIP 250.000 75.000
CANDI DASA ROOM VIP A 150.000 50.000
GEDUNG
LOVINA ROOM VIP B 125.000 35.000
MASCETI ROOM VIP C 125.000 35.000
DOKTER DOKTER
VISITE
DOKTER
(Rp.-) (Rp.-)
ANGGREK, ADELIA, ANYELIR VIP 125.000 35.000
TULIP 1, TULIP 2 IA 90.000 30.000
TULIP 3 (R. ISOLASI) IA 90.000 30.000
RAWAT INAP TERATAI (MAWAR), MELATI, KENANGA,
IB 90.000 30.000
BAWAH KENYERI, KEMUNING
LELY, LOTUS, KAMAR 9, 10 & 11 ( JEPUN) IC 90.000 30.000
KAMAR 5, 6, 7 & 8 (RATNA) II 60.000 20.000
KAMAR 1, 2, 3 & 4 ( SANDAT) III 50.000 15.000
DOKTER DOKTER
VISITE
DOKTER
(Rp.-) (Rp.-)
NON
ICU 250.000 75.000
KELAS
NON
HCU 250.000 75.000
KELAS
NON
RUANG INTEN PICU 250.000 75.000
KELAS
NON
BAYI NICU (INCUBATOR) 200.000 50.000
KELAS
NON
BAYI NICU (BOX) 150.000 35.000
KELAS
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
IV. TARIF KONSULTASI GIZI DAN TINDAKAN FISIOTERAPI (RI)

(Dalam Rupiah)
NO. URAIAN VVIP VIP I II III

1 KONSULTASI GIZI 100.000 80.000 70.000 60.000 50.000
2 TINDAKAN FISIOTERAPI (RI) 150.000 120.000 105.000 85.000 75.000
3 PSIKOTERAPI 400.000 300.000 250.000 200.000 150.000
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
V. TARIF TINDAKAN OBGYN
A. TARIF TINDAKAN PARTUS NORMAL

(Dalam Rupiah)
1 DOKTER OBGYN 1.800.000 1.300.000 1.075.000 925.000 800.000
2 ASISTEN OPERATOR 180.000 130.000 107.500 92.500 80.000
3 RESUSITASI BAYI (ASISTEN) 150.000 125.000 100.000 75.000 65.000
4 VK 575.000 450.000 350.000 275.000 225.000
5 RSU 525.000 425.000 350.000 300.000 275.000
6 BHP 207.800 207.800 207.800 207.800 207.800
JUMLAH 3.437.800 2.637.800 2.190.300 1.875.300 1.652.800
B. TARIF TINDAKAN PARTUS PATOLOGIS A

(Dalam Rupiah)
1 DOKTER OBGYN 2.100.000 1.500.000 1.225.000 1.075.000 950.000
4 VK 650.000 525.000 425.000 350.000 300.000
5 RSU 600.000 500.000 425.000 375.000 350.000
6 BHP 226.300 226.300 226.300 226.300 226.300
JUMLAH 3.961.300 3.038.800 2.536.300 2.221.300 1.996.300
C. TARIF TINDAKAN PARTUS PATOLOGIS B

(Dalam Rupiah)
1 DOKTER OBGYN 2.375.000 1.675.000 1.375.000 1.225.000 1.100.000
4 VK 650.000 525.000 425.000 350.000 300.000
5 RSU 600.000 500.000 425.000 375.000 350.000
6 BHP 226.300 226.300 226.300 226.300 226.300
JUMLAH 4.263.800 3.231.300 2.701.300 2.386.300 2.161.300
D. TARIF TINDAKAN RESUSITASI BAYI

(Dalam Rupiah)
1 DOKTER ANAK 350.000 275.000 225.000 175.000 150.000
Catatan :
- Biaya tersebut belum termasuk Akomodasi, Visite Dokter, Perawatan, Pemeriksaan Penunjang dan Obat.
- Tarif Partus Gemeli (Persalinan Kembar) adalah 1 ½ ( satu setengah ) kali dari Tarif Partus Normal
- PN : - Persalinan Tanpa Komplikasi
- Persalinan dengan Episiotomi Garde I-II
- Persalinan Premature
- PP A: - Persalinan dengan Epsiotomi /Ruptur Grade III
- Persalinan dengan Induksi
- Persalinan dengan Penyakit Pada Ibu
- Persalinan dengan Vacuum / Forcep
- PP B : - Persalinan dengan Ruptur Total
- Persalinan dengan Plasenta Manual / Kuretase
- Persalinan dengan LMR
- Persalinan Letak Sungsang
- Persalinan dengan HPP
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
E. TARIF TINDAKAN CURETAGE

(Dalam Rupiah)
NO. URAIAN D&C D&CI D & C II D & C IV D&CV
1 OPERATOR 500.000 550.000 650.000 750.000 850.000
3 DR. ANESTESI 250.000 275.000 325.000 375.000 425.000
4 ON LOOP 25.000 27.500 32.500 37.500 42.500
5 VK 300.000 350.000 425.000 525.000 650.000
6 RSU 200.000 225.000 275.000 350.000 450.000
7 BHP 150.000 175.000 225.000 300.000 400.000
JUMLAH 1.475.000 1.657.500 1.997.500 2.142.500 2.902.500
F. TARIF TINDAKAN OBGYN LAINNYA

(Dalam Rupiah)
Ass
NO. URAIAN Operator VK RSU Total
Operator
1 MARSUPIALISASI 350.000 35.000 150.000 150.000 745.500
2 MANUAL PLASENTA 500.000 50.000 150.000 150.000 916.700
3 REPAIR JALAN LAHIR 1 400.000 40.000 150.000 150.000 805.000
4 REPAIR JALAN LAHIR 2 550.000 55.000 150.000 150.000 995.000
5 REPAIR JALAN LAHIR 3 700.000 70.000 150.000 150.000 1.215.000
Catatan :
- Biaya tersebut belum termasuk Akomodasi, Observasi, Pemeriksaan Penunjang dan Obat.
- Tindakan Spesialistik di UGD, VK, dan OK yang dirawat / observasi ≥ 2 jam sampai dengan ≤ 12 jam
ditambahkan Tarif Akomodasi ONE DAY CARE (ODC)
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
G. TARIF TINDAKAN SC
(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3,050,000 2,250,000 1,650,000 1,350,000 1,200,000
2 ASISTEN OPERATOR 305,000 225,000 165,000 135,000 120,000
3 DR. ANESTESI 1,067,500 787,500 577,500 472,500 420,000
4 ASISTEN DR. ANESTESI 305,000 225,000 165,000 135,000 120,000
5 INSTRUMENT 213,500 157,500 115,500 94,500 84,000
6 ON LOOP 152,500 112,500 82,500 67,500 60,000
7 DR. ANAK (RESUSITASI) 350,000 275,000 225,000 175,000 150,000
8 ASISTEN DR. ANAK 122,500 96,250 78,750 61,250 52,500
9 RSU 830,000 780,000 735,000 705,000 675,000
10 PKO 680,000 680,000 680,000 680,000 680,000
11 BHP 383,500 383,500 383,500 383,500 383,500
JUMLAH 7,459,500 5,972,250 4,857,750 4,259,250 3,945,000
H. TARIF TINDAKAN SC +STERIL

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3,200,000 2,400,000 1,800,000 1,500,000 1,350,000
3 DR. ANESTESI 1,120,000 840,000 630,000 525,000 472,500
5 INSTRUMENT 224,000 168,000 126,000 105,000 94,500
6 ON LOOP 160,000 120,000 90,000 75,000 67,500
8 ASISTEN DR. ANAK 122,500 96,250 78,750 61,250 52,500
9 RSU 910,000 810,000 735,000 710,000 695,000
10 PKO 680,000 680,000 680,000 680,000 680,000
11 BHP 430,000 430,000 430,000 430,000 430,000
JUMLAH 7,836,500 6,299,250 5,154,750 4,561,250 4,262,000
I. TARIF TINDAKAN SC PADA KEHAMILAN GEMELLI

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 4,575,000 3,375,000 2,475,000 2,025,000 1,800,000
3 DR. ANESTESI 1,601,250 1,181,250 866,250 708,750 630,000
5 INSTRUMENT 320,250 236,250 173,250 141,750 126,000
6 ON LOOP 228,750 168,750 123,750 101,250 90,000
8 ASISTEN DR. ANAK 245,000 192,500 157,500 122,500 105,000
9 RSU 1,245,000 1,170,000 1,102,500 1,057,500 1,012,500
10 PKO 1,020,000 1,020,000 1,020,000 1,020,000 1,020,000
11 BHP 575,250 575,250 575,250 575,250 575,250
JUMLAH 11,425,500 9,144,000 7,438,500 6,507,000 6,018,750
Catatan :
- Untuk Tindakan Cito dikenakan Tambahan Tarif sebesar 25% dari Tarif Normal.
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
J. TARIF TINDAKAN GYNEKOLOGI SEDANG

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3,250,000 2,350,000 1,650,000 1,250,000 1,050,000
3 DR. ANESTESI 1,137,500 822,500 577,500 427,500 367,500
5 INSTRUMENT 227,500 164,500 115,500 87,500 73,500
6 ON LOOP 162,500 117,500 82,500 62,500 52,500
7 RSU 575,000 525,000 495,000 465,000 435,000
8 PKO 420,000 420,000 420,000 420,000 420,000
9 BHP 383,500 383,500 383,500 383,500 383,500
JUMLAH 6,806,000 5,253,000 4,054,000 3,356,000 2,992,000
K. TARIF TINDAKAN GYNEKOLOGI BERAT

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3,700,000 2,800,000 2,100,000 1,700,000 1,500,000
3 DR. ANESTESI 1,295,000 980,000 735,000 595,000 525,000
5 INSTRUMENT 259,000 196,000 147,000 119,000 105,000
6 ON LOOP 185,000 140,000 105,000 85,000 75,000
7 RSU 730,000 680,000 635,000 605,000 575,000
8 PKO 680,000 680,000 680,000 680,000 680,000
9 BHP 640,800 640,800 640,800 640,800 640,800
JUMLAH 8,229,800 6,676,800 5,462,800 4,764,800 4,400,800
L. TARIF TINDAKAN GYNEKOLOGI EXTRA BERAT

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 4,100,000 3,200,000 2,500,000 2,100,000 1,900,000
3 DR. ANESTESI 1,435,000 1,120,000 875,000 735,000 665,000
5 INSTRUMENT 287,000 224,000 175,000 147,000 133,000
6 ON LOOP 205,000 160,000 125,000 105,000 95,000
7 RSU 805,000 755,000 710,000 680,000 650,000
8 PKO 735,000 735,000 735,000 735,000 735,000
9 BHP 690,000 690,000 690,000 690,000 690,000
JUMLAH 9,077,000 7,524,000 6,310,000 5,612,000 5,248,000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
VI. TARIF TINDAKAN BEDAH
A. TARIF TINDAKAN BEDAH RINGAN

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 1.900.000 1.300.000 900.000 700.000 600.000
3 DR. ANESTESI 665.000 455.000 315.000 245.000 210.000
4 ASISTEN DR. ANESTESI 190.000 130.000 90.000 70.000 60.000
5 INSTRUMENT 133.000 91.000 63.000 49.000 42.000
6 ON LOOP 95.000 65.000 45.000 35.000 30.000
7 RSU 470.000 440.000 410.000 380.000 350.000
8 PKO 337.500 337.500 337.500 337.500 337.500
9 BHP 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000
JUMLAH 4.130.500 3.098.500 2.400.500 2.036.500 1.839.500
B. TARIF TINDAKAN BEDAH SEDANG

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 2.200.000 1.600.000 1.200.000 1.000.000 900.000
3 DR. ANESTESI 770.000 560.000 420.000 350.000 315.000
5 INSTRUMENT 154.000 112.000 84.000 70.000 63.000
6 ON LOOP 110.000 80.000 60.000 50.000 45.000
7 RSU 575.000 525.000 495.000 465.000 435.000
8 PKO 420.000 420.000 420.000 420.000 420.000
9 BHP 383.500 383.500 383.500 383.500 383.500
JUMLAH 5.052.5005 4.000.500 3.302.500 2.938.500 2.741.500
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
C.TARIF TINDAKAN BEDAH BERAT

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3,000,000 2,250,000 1,650,000 1,350,000 1,200,000
2 ASISTEN OPERATOR 3,000,000 225,000 165,000 135,000 120,000
3 DR. ANESTESI 1,050,000 787,500 575,500 472,500 420,000
5 INSTRUMENT 210,000 157,500 115,500 94,500 84,000
6 ON LOOP 150,000 112,500 82,500 67,500 60,000
7 RSU 730,000 680,000 635,000 605,000 575,000
8 PKO 680,000 680,000 680,000 680,000 680,000
9 BHP 680,400 680,400 680,400 680,400 680,400
JUMLAH 7,060,800 5,758,300 4,711,300 4,180,300 3,899,800
D. TARIF TINDAKAN BEDAH EXTRA BERAT

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3,350,000 2,550,000 1,950,000 1,650,000 1,500,000
3 DR. ANESTESI 1,172,500 892,500 682,500 577,500 525,000
5 INSTRUMENT 234,500 178,500 136,500 115,500 105,000
6 ON LOOP 167,500 127,500 97,500 82,500 75,000
7 RSU 805,000 755,000 710,000 680,000 650,000
8 PKO 735,000 735,000 735,000 735,000 735,000
9 BHP 690,000 690,000 690,000 690,000 690,000
JUMLAH 7,824,500 6,438,500 5,391,500 4,860,500 4,580,000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
VII. TARIF OPERASI ORTHOPAEDI
A. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI RINGAN

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 2.600.000 1.800.000 1.200.000 900.000 750.000
3 DR. ANESTESI 910.000 630.000 420.000 315.000 262.500
5 INSTRUMENT 390.000 270.000 180.000 135.000 112.500
6 ON LOOP 130.000 90.000 60.000 45.000 37.500
7 RSU 575.000 525.000 495.000 465.000 435.000
8 PKO 420.000 420.000 420.000 420.000 420.000
9 BHP 383.500 383.500 383.500 383.500 383.500
JUMLAH 6.058.500 4.568.500 3.458.500 2.888.500 2.588.500
B. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI SEDANG

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3.050.000 2.250.000 1.650.000 1.350.000 1.200.000
3 DR. ANESTESI 1.067.500 787.500 577.500 472.500 420.000
5 INSTRUMENT 457.500 337.500 247.500 202.500 180.000
6 ON LOOP 152.500 112.500 82.500 67.500 60.000
7 RSU 730.000 680.000 635.000 605.000 575.000
8 PKO 680.000 680.000 680.000 680.000 680.000
9 BHP 640.800 640.800 640.800 640.800 640.800
JUMLAH 7.540.800 6.050.800 4.925.800 4.355.800 4.055.800
C. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI BESAR

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 4.200.000 3.000.000 2.200.000 1.800.000 1.600.000
3 DR. ANESTESI 1.470.000 1.050.000 770.000 630.000 560.000
5 INSTRUMENT 630.000 450.000 330.000 270.000 240.000
6 ON LOOP 210.000 150.000 110.000 90.000 80.000
7 RSU 805.000 755.000 710.000 680.000 650.000
8 PKO 735.000 735.000 735.000 735.000 735.000
9 BHP 690.000 690.000 690.000 690.000 690.000
JUMLAH 9.790.000 7.580.000 6.095.000 5.345.000 4.955.000
Catatan :
- Biaya tersebut belum termasuk Akomodasi, Visite Dokter, Perawatan, Obat dan Inplant / Sewa Alat (bila ada).
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
D. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS I

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 7,050,000 5,050,000 3,850,000 3,050,000 2,650,000
3 DR. ANESTESI 2,467,500 1,767,500 1,347,500 1,067,500 927,500
5 INSTRUMENT 1,057,500 737,500 577,500 457,500 397,500
6 ON LOOP 352,500 252,500 192,500 152,500 132,500
7 RSU 1,055,000 905,000 805,000 755,000 725,000
8 PKO 785,000 785,000 785,000 785,000 785,000
9 BHP 765,000 765,000 765,000 765,000 765,000
JUMLAH 15,295,000 11,545,000 9,285,000 7,795,000 7,045,000
E. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS II

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 7,350,000 5,850,000 4,850,000 4,050,000 3,550,000
3 DR. ANESTESI 2,52,500 2,047,500 1,697,500 1,417,500 1,242,500
5 INSTRUMENT 1,102,500 877,500 727,500 607,500 532,500
6 ON LOOP 367,500 292,500 242,500 202,500 177,500
7 RSU 1,155,000 955,000 855,000 805,000 755,000
8 PKO 835,000 835,000 835,000 835,000 835,000
9 BHP 865,000 865,000 865,000 865,000 865,000
JUMLAH 16,085,000 13,185,000 11,285,000 9,795,000 8,865,000
F. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS III

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 8,000,000 6,300,000 5,300,000 4,500,000 4,000,000
3 DR. ANESTESI 2,800,000 2,205,000 1,855,000 1,575,000 1,400,000
5 INSTRUMENT 1,200,000 945,000 795,000 675,000 600,000
6 ON LOOP 400,000 315,000 265,000 225,000 200,000
7 RSU 1,230,000 1,030,000 930,000 880,000 850,000
8 PKO 910,000 910,000 910,000 910,000 910,000
9 BHP 965,000 965,000 965,000 965,000 965,000
JUMLAH 17,505,000 14,245,000 12,345,000 10,855,000 9,925,000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
G. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS IV

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 9,000,000 7,300,000 6,300,000 5,500,000 5,000,000
2 ASISTEN OPERATOR 1,350,000 1,095,000 945,000 825,000 750,000
3 DR. ANESTESI 3,150,000 2,555,000 2,205,000 1,925,000 1,750,000
5 INSTRUMENT 1,350,000 1,095,000 945,000 825,000 750,000
6 ON LOOP 450,000 365,000 315,000 275,000 250,000
7 RSU 1,330,000 1,130,000 1,030,000 980,000 950,000
8 PKO 1,010,000 1,010,000 1,010,000 1,010,000 1,010,000
9 BHP 1,065,000 1,065,000 1,065,000 1,065,000 1,065,000
JUMLAH 19,605,000 16,345,000 14,445,000 12,955,000 12,025,000
H. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS V

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 10,000,000 8,300,000 7,300,000 6,500,000 6,000,000
2 ASISTEN OPERATOR 1,500,000 1,245,000 1,095,000 975,000 900,000
3 DR. ANESTESI 3,500,000 2,905,000 2,555,000 2,275,000 2,100,000
4 ASISTEN DR. ANESTESI 1,000,000 830,000 730,000 650,000 600,000
5 INSTRUMENT 1,500,000 1,245,000 1,095,000 975,000 900,000
6 ON LOOP 500,000 415,000 365,000 325,000 300,000
7 RSU 1,430,000 1,230,000 1,130,000 1,080,000 1,050,000
8 PKO 1,110,000 1,110,000 1,110,000 1,110,000 1,110,000
9 BHP 1,165,000 1,165,000 1,165,000 1,165,000 1,165,000
JUMLAH 21,705,000 18,445,000 16,545,000 15,055,000 14,125,000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
VIII. TARIF LABORATORIUM
NO JASA TINDAKAN Tarif

JENIS TINDAKAN SARANA BHP
. Medis Pelayanan (Rp.-)
1 ALBUMIN 9,000 900 5,100 15,000 30,000
2 ALP 10,500 1,050 5,950 17,500 35,000
3 AMILASE 45,750 4,575 25,925 76,250 152,500
4 ANTI HCV 52,500 5,250 29,750 87,500 175,000
5 B.T 3,600 360 2,040 6,000 12,000
6 BIL. DIRECT 9,000 900 5,100 15,000 30,000
7 BIL. INDIRECT 8,400 840 4,760 14,000 28,000
8 BIL. TOTAL 8,400 840 4,760 14,000 28,000
9 BLOOD SMEAR 25,500 2,550 14,450 42,500 85,000
10 BS 2 JAM PP 10,800 1,080 6,120 18,000 36,000
11 BTA 1 KALI 5,250 525 2,975 8,750 17,500
12 BTA 3 KALI 13,500 1,350 7,650 22,500 45,000
13 BUN / UREUM 9,000 900 5,100 15,000 30,000
14 C.T 3,600 360 2,040 6,000 12,000
15 CREATININ (S) 9,000 900 5,100 15,000 30,000
16 DARAH SAMAR / OB TEST 12,000 1,200 6,800 20,000 40,000
17 DL 16,500 1,650 9,350 27,500 55,000
18 ELEKTROLIT 3 PARAMETER 45,000 4,500 25,500 75,000 150,000
19 FL 12,000 1,200 6,800 20,000 40,000
20 GLOBULIN 9,000 900 5,100 15,000 30,000
21 GOL DARAH + RHESUS 9,000 900 5,100 15,000 30,000
22 GULA DARAH 5,400 540 3,060 9,000 18,000
23 HBSAG 19,500 1,950 11,050 32,500 65,000
24 HCG 19,500 1,950 11,050 32,500 65,000
25 HDL CHOLESTEROL 9,000 900 5,100 15,000 30,000
100,00
60,000 6,000 34,000 200,000
26 HELICO PYLORY 0
105,00
63,000 6,300 35,700 210,000
27 IG G,IG M ANTI DENGUE 0
28 LDL. CHOLESTEROL 7,500 750 4,250 12,500 25,000
29 LED 3,000 300 1,700 5,000 10,000
LFT (SGOT, SGPT, BIL. DIREK,
54,300 5,430 30,770 90,500 181,000
30 BIL.
31 LIPID PROFIL (CHOLES. TOTAL, 36,000 3,600 20,400 60,000 120,000
32 MLARIA MIKROSKOPIS 9,000 900 5,100 15,000 30,000
33 RFT (BUN, SC, ASAM URAT) 23,400 2,340 13,260 39,000 78,000
34 SGOT 9,000 900 5,100 15,000 30,000
35 SGPT 9,000 900 5,100 15,000 30,000
36 TES KEHAMILAN 9,600 960 5,440 16,000 32,000
37 TG 10,500 1,050 5,950 17,500 35,000
38 TOTAL CHOLESTEROL 9,000 900 5,100 15,000 30,000
39 TOTAL PROTEIN 9,000 900 5,100 15,000 30,000
40 URIC. ACID 9,000 900 5,100 15,000 30,000
41 URINE LENGKAP 9,000 900 5,100 15,000 30,000
42 WIDAL 15,000 1,500 8,500 25,000 50,000
125,00
75,000 7,500 42,500 250,000
43 NS I 0
44 IT RATIO 25,500 2,550 14,450 42,500 85,000
150,00
90,000 9,000 51,000 300,000
45 Ig- M Anti HAV 0
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
100,00
60,000 6,000 34,000 200,000
46 Ig- M Anti Salmonella Thypi 0
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
IX. TARIF RADIOLOGI

JML
NO. JENIS PEMERIKSAAN SIZE FILM Tarif
FILM
1 JASA HAND SCHOEN &MASKER - - 10.000
2 ABDOMEN 3 (TIGA) POSISI 3 30 X 40 192.000
3 ABDOMEN LATERAL DECUBITIS 1 30 X 40 72.000
4 ANKLE AP & LAT 1 24 X 30 66.000
5 ANTEBRACHII AP & LAT 2 24 X 30 96.000
6 ANTEBRACHII AP/LAT 1 24 X 30 66.000
7 ART GENU I 1 24 X 30 66.000
8 ART GENU II 1 30 X 40 72.000
9 ART. CUBITI AP & LAT 1 24 X 30 66.000
10 BASIS CRANII 1 24 X 30 72.000
11 BOF/BNO 1 35 X 35 72.000
12 BOF/BNO 1 24 X 30 66.000
13 CERVICAL AP&LAT 2 24 X 30 120.000
14 CERVICAL AP, LAT, OBLIQUE 4 24 X 30 216.000
15 CERVICAL AP/LAT 1 24 X 30 66.000
16 CERVICAL OBLIQUE 2 24 X 30 120.000
17 CLAVICULA 1 24 X 30 66.000
18 CRURIS AP&LAT 1 30 X 40 72.000
19 CRURIS AP&LAT 1 24 X 30 66.000
20 EISLER 1 24 X 30 72.000
21 FEMUR AP&LAT 2 30 X 40 132.000
22 FEMUR AP&LAT 2 24 X 30 120.000
23 FEMUR AP/LAT 1 30 X 40 72.000
24 FEMUR AP/LAT 1 24 X 30 66.000
25 HIP JOINT/ART. COXAE 1 24 X 30 72.000
26 HUMERUS AP&LAT 2 24 X 30 96.000
27 HUMERUS AP&LAT 1 24 X 30 66.000
28 LUMBOSACRAL AP&LAT 2 30 X 40 132.000
29 LUMBOSACRAL AP, LAT, OBLIQ 4 30 X 40 264.000
30 LUMBOSACRAL AP/ LAT 1 30 X 40 72.000
31 MANDIBULAE 1 24 X 30 66.000
32 MANUS AP&OBLIQUE 1 24 X 30 66.000
33 MASTOID 1 24 X 30 72.000
34 NASAL 1 24 X 30 66.000
35 NASAL AP/LAT 2 24 X 30 120.000
36 ORBITAL 1 24 X 30 72.000
37 PEDIS AP&OBLIQUE 1 24 X 30 66.000
38 PELVIS 1 30 X 40 72.000
39 PELVIS 1 24 X 30 66.000
40 SCAPULA 1 24 X 30 66.000
41 SCULLER 1 24 X 30 72.000
42 SHOULDER 1 24 X 30 66.000
43 SKUL AP&LATERAL 2 24 X 30 120.000
44 SKUL AP/LATERAL 1 24 X 30 66.000
45 SKULL 3 (TIGA) POSISI 3 24 X 30 180.000
46 TEMPORO MANDIBULA JOINT 1 24 X 30 72.000
47 THORACOLUMBAL AP&LAT 2 30 X 40 132.000
35 X 35,
48 THORACOLUMBAL AP, LAT, OBLIQ 1+2 264.000
30 X 40
49 THORACOLUMBAL AP/LAT 1 30 X 40 72.000
50 THORAX (TOP LORDOTIC VIEW) 1 35 X 35 72.000
Rev Tarif RSMM
Telp. 081917998947/085337927072
51 WRIST JOINT AP&LAT 1 24 X 30 66.000

52 THORAX AP/PA 1 35 X 35 72.000
53 THORAX AP/PA 1 24 X 30 66.000
54 THORAX LATERAL DECUBITIS 1 24 X 30 72.000
55 WATERS 1 24 X 30 66.000
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
Jasa TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN SARANA BHP
Medis Pelayanan (Rp.-)
56 BNO IVP 112.500 300.000 112.500 225.000 750.000
57 HSG 60.000 160.000 60.000 120.000 400.000
58 URETRO SYTROGRAFI 56.250 262.500 93.750 337.500 750.000
59 USG ABDOMEN ATAS/BAWAH 142.500 105.000 30.000 22.500 300.000
60 USG WHOLE ABDOMEN 178.125 131.250 37.500 28.125 375.000
61 USG MAMMAE 178.125 131.250 37.500 28.125 375.000
62 USG TESTIS/SCROTUM 154.375 113.750 32.500 24.375 325.000
63 USG UROLOGI 154.375 113.750 32.500 24.375 325.000
64 USG TYROID 178.125 131.250 37.500 28.125 375.000
65 USG DOPPLER ABDOMEN 237.125 201.250 57.500 43.125 575.000
66 USG DOPPLER TESTIS/SCROTUM 237.125 201.250 57.500 43.125 575.000
67 CT SCAN TANPA KONTRAS KEPALA 390.000 113.750 81.250 65.000 650.000
CT SCAN TANPA KONTRAS
68 540.000 157.500 112.500 90.000 900.000
ABDOMEN/TIORAX
69 CT SCAN DGN KONTRAS KEPALA 615.250 161.000 143.750 230.000 1.150.000
70 CT SCAN DGN KONTRAS ABDOMEN/THORAX 856.000 224.000 200.000 320.000 1.600.000
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
X. TARIF TINDAKAN OPERASI MATA
A. TARIF TINDAKAN OPERASI MATA RINGAN

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 1.900.000 1.300.000 900.000 750.000 600.000
3 DR. ANESTESI 665.000 455.000 315.000 262.500 210.000
5 INSTRUMENT 133.000 91.000 63.000 52.500 42.000
6 ON LOOP 95.000 65.000 45.000 37.500 30.000
7 RSU 470.000 440.000 410.000 380.000 350.000
8 PKO 337.500 337.500 337.500 337.500 337.500
9 BHP 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000
JUMLAH 4.130.500 3.098.500 2.400.500 2.120.000 1.839.500
B. TARIF TINDAKAN OPERASI MATA SEDANG

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 2.200.000 1.600.000 1.200.000 1.000.000 800.000
3 DR. ANESTESI 770.000 560.000 420.000 350.000 280.000
5 INSTRUMENT 154.000 112.000 84.000 70.000 56.000
6 ON LOOP 110.000 80.000 60.000 50.000 40.000
7 RSU 575.000 525.000 495.000 465.000 435.000
8 PKO 420.000 420.000 420.000 420.000 420.000
9 BHP 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000
JUMLAH 4.819.000 3.767.000 3.069.000 2.705.000 2.341.000
C. TARIF TINDAKAN OPERASI MATA BESAR

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3.000.000 2.250.000 1.650.000 1.400.000 1.200.000
3 DR. ANESTESI 1.050.000 787.500 577.500 490.000 420.000
5 INSTRUMENT 210.000 157.500 115.500 98.000 84.000
6 ON LOOP 150.000 112.500 82.500 70.000 60.000
7 RSU 730.000 680.000 635.000 605.000 575.000
8 PKO 680.000 680.000 680.000 680.000 680.000
9 BHP 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000
JUMLAH 6.570.000 5.267.500 4.220.500 3.773.000 3.409.000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
D. TARIF TINDAKAN OPERASI MATA KHUSUS

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3.750.000 3.000.000 2.400.000 1.900.000 1.500.000
3 DR. ANESTESI 1.312.500 1.050.000 840.000 665.000 525.000
5 INSTRUMENT 262.500 210.000 168.000 133.000 105.000
6 ON LOOP 187.500 150.000 120.000 95.000 75.000
7 RSU 805.000 755.000 710.000 680.000 650.000
8 PKO 735.000 735.000 735.000 735.000 735.000
9 BHP 150.000 150.000 150.000 150.000 150.000
JUMLAH 7.952.500 6.650.000 5.603.000 4.378.000 4.040.000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
XI. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI
A. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI RINGAN

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 3.500.000 2.500.000 1.700.000 1.200.000 900.000
3 DR. ANESTESI 1.225.000 875.000 595.000 420.000 315.000
5 INSTRUMENT 245.000 175.000 119.000 84.000 63.000
6 ON LOOP 175.000 125.000 85.000 60.000 45.000
7 RSU 575.000 525.000 495.000 465.000 435.000
8 PKO 420.000 420.000 420.000 420.000 420.000
9 BHP 383.500 383.500 383.500 383.500 383.500
JUMLAH 7.223.500 5.503.500 4.137.500 3.272.500 2.741.500
B. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI SEDANG

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 4.100.000 3.100.000 2.300.000 1.800.000 1.500.000
3 DR. ANESTESI 1.435.000 1.085.000 805.000 630.000 525.000
5 INSTRUMENT 287.000 217.000 161.000 126.000 105.000
6 ON LOOP 205.000 155.000 115.000 90.000 75.000
7 RSU 730.000 680.000 635.000 605.000 575.000
8 PKO 680.000 680.000 680.000 680.000 680.000
9 BHP 640.000 640.800 640.800 640.800 640.800
JUMLAH 8.897.800 7.177.800 5.796.800 4.931.800 4.400.800
C. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI BESAR

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 5.500.000 4.000.000 2.900.000 2.200.000 1.800.000
3 DR. ANESTESI 1.925.000 1.400.000 1.015.000 770.000 630.000
5 INSTRUMENT 385.000 280.000 203.000 154.000 126.000
6 ON LOOP 275.000 200.000 145.000 110.000 90.000
7 RSU 805.000 755.000 710.000 680.000 650.000
8 PKO 735.000 735.000 735.000 735.000 735.000
9 BHP 690.000 690.000 690.000 690.000 690.000
JUMLAH 11.415.000 8.860.000 6.978.000 5.779.000 5.081.000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
D. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI KHUSUS I

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 6.800.000 5.100.000 3.800.000 3.000.000 2.500.000
3 DR. ANESTESI 2.380.000 1.785.000 1.330.000 1.050.000 875.000
5 INSTRUMENT 476.000 357.000 266.000 210.000 175.000
6 ON LOOP 340.000 255.000 190.000 150.000 125.000
7 RSU 1.055.000 905.000 805.000 755.000 725.000
8 PKO 785.000 785.000 785.000 785.000 785.000
9 BHP 765.000 765.000 765.000 765.000 765.000
JUMLAH 13.961.000 10.972.000 8.701.000 7.315.000 6.450.000
E. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI KHUSUS II

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 7.500.000 5.800.000 4.500.000 3.700.000 3.200.000
3 DR. ANESTESI 2.625.000 2.030.000 1.575.000 1.295.000 1.120.000
5 INSTRUMENT 525.000 406.000 315.000 259.000 224.000
6 ON LOOP 375.000 290.000 225.000 185.000 160.000
7 RSU 1.155.000 955.000 855.000 805.000 775.000
8 PKO 835.000 835.000 835.000 835.000 835.000
9 BHP 865.000 865.000 865.000 865.000 865.000
JUMLAH 15.380.000 12.341.000 10.070.000 8.6684.000 7.819.000
F. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI KHUSUS III

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 8.300.000 6.600.000 5.300.000 4.500.000 4.000.000
3 DR. ANESTESI 2.905.000 1.310.000 1.855.000 1.575.000 1.400.000
5 INSTRUMENT 581.000 462.000 371.000 315.000 280.000
6 ON LOOP 415.000 330.000 265.000 225.000 200.000
7 RSU 1.230.000 1.030.000 930.000 880.000 850.000
8 PKO 910.000 910.000 910.000 910.000 910.000
9 BHP 965.000 965.000 965.000 965.000 965.000
JUMLAH 16.966.000 13.927.000 11.656.000 10.270.000 9.405.000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
G. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI KHUSUS IV

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 9.300.000 7.600.000 6.300.000 5.500.000 5.000.000
3 DR. ANESTESI 3.225.000 2.660.000 2.205.000 1.925.000 1.750.000
5 INSTRUMENT 651.000 532.000 441.000 385.000 350.000
6 ON LOOP 465.000 380.000 315.000 275.000 250.000
7 RSU 1.330.000 1.130.000 1.030.000 980.000 950.000
8 PKO 1.010.000 1.010.000 1.010.000 1.010.000 1.010.000
9 BHP 1.065.000 1.065.000 1.065.000 1.065.000 1.065.000
JUMLAH 18.936.000 15.897.000 13.626.000 12.240.000 11.375.000
H. TARIF TINDAKAN OPERASI ONKOLOGI KHUSUS V

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 10.300.000 8.600.000 7.300.000 6.500.000 6.000.000
2 ASISTEN OPERATOR 1.030.000 860.000 730.000 650.000 600.000
3 DR. ANESTESI 3.065.000 3.010.000 2.555.000 2.275.000 2.100.000
4 ASISTEN DR. ANESTESI 1.030.000 860.000 730.000 650.000 600.000
5 INSTRUMENT 721.000 602.000 511.000 455.000 420.000
6 ON LOOP 515.000 430.000 365.000 325.000 300.000
7 RSU 1.413.000 1.230.000 1.130.000 1.080.000 1.050.000
8 PKO 1.110.000 1.110.000 1.110.000 1.110.000 1.110.000
9 BHP 1.165.000 1.165.000 1.165.000 1.165.000 1.165.000
JUMLAH 20.096.000 17.867.000 15.596.000 14.210.000 13.345.000
Catatan :
Rev Tarif RSMM

Telp. 081917998947/085337927072
D. TARIF TINDAKAN OPERASI BEDAH DIGESTIF KHUSUS I

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 7.050.000 5.050.000 3.850.000 3.050.000 2.650.000
3 DR. ANESTESI 2.467.500 1.767.500 1.347.500 1.067.500 927.500
5 INSTRUMENT 493.500 353.500 269.500 213.500 185.500
6 ON LOOP 352.500 252.500 192.500 152.500 132.500
7 RSU 1.055.000 905.000 805.000 755.000 725.000
8 PKO 785.000 785.000 785.000 785.000 785.000
9 BHP 765.000 765.000 765.000 765.000 765.000
JUMLAH 14.378.500 10.888.500 8.784.500 7.398.500 6.700.500
E. TARIF TINDAKAN OPERASI BEDAH DIGESTIF KHUSUS II

(Dalam Rupiah)
1 OPERATOR 7.350.000 5.850.000 4.850.000 4.050.000 3.550.000
3 DR. ANESTESI 2.572.500 2.047.500 1.697.500 1.417.500 1.242.500
5 INSTRUMENT 514.500 409.500 339.500 283.500 248.500
6 ON LOOP 367.500 292.500 242.500 202.500 177.500
7 RSU 1.155.000 955.000 855.000 805.000 775.000
8 PKO 835.000 835.000 835.000 835.000 835.000
9 BHP 865.000 865.000 865.000 865.000 865.000
JUMLAH 15.129.500 12.424.500 10.654.500 9.268.500 8.403.500
Catatan :
Rev Tarif RSMM

RSMM Tarif

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSMM Tarif

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT METRO MEDIKA

Jl. Jendral Sudirman N0. 18 A Rembiga, Mataram

I. TARIF UMUM DAN TINDAKAN

Rev Tarif RSMM

SARAN JASA TINDAKAN

Rev Tarif RSMM

NO JASA TINDAKAN TARIF

Rev Tarif RSMM

Rev Tarif RSMM

Rev Tarif RSMM

Rev Tarif RSMM

Rev Tarif RSMM

Rev Tarif RSMM

JASA TINDAKAN Tarif

Rev Tarif RSMM

III. TARIF VISITE DOKTER

Rev Tarif RSMM

IV. TARIF KONSULTASI GIZI DAN TINDAKAN FISIOTERAPI (RI)

NO. URAIAN VVIP VIP I II III

Rev Tarif RSMM

V. TARIF TINDAKAN OBGYN

A. TARIF TINDAKAN PARTUS NORMAL

B. TARIF TINDAKAN PARTUS PATOLOGIS A

C. TARIF TINDAKAN PARTUS PATOLOGIS B

D. TARIF TINDAKAN RESUSITASI BAYI

Rev Tarif RSMM

E. TARIF TINDAKAN CURETAGE

F. TARIF TINDAKAN OBGYN LAINNYA

Rev Tarif RSMM

H. TARIF TINDAKAN SC +STERIL

I. TARIF TINDAKAN SC PADA KEHAMILAN GEMELLI

Rev Tarif RSMM

J. TARIF TINDAKAN GYNEKOLOGI SEDANG

K. TARIF TINDAKAN GYNEKOLOGI BERAT

L. TARIF TINDAKAN GYNEKOLOGI EXTRA BERAT

Rev Tarif RSMM

VI. TARIF TINDAKAN BEDAH

A. TARIF TINDAKAN BEDAH RINGAN

B. TARIF TINDAKAN BEDAH SEDANG

Rev Tarif RSMM

C.TARIF TINDAKAN BEDAH BERAT

D. TARIF TINDAKAN BEDAH EXTRA BERAT

Rev Tarif RSMM

VII. TARIF OPERASI ORTHOPAEDI

A. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI RINGAN

B. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI SEDANG

C. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI BESAR

Rev Tarif RSMM

D. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS I

E. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS II

F. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS III

Rev Tarif RSMM

G. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS IV

H. TARIF TINDAKAN OPERASI ORTHOPAEDI KHUSUS V

Rev Tarif RSMM

VIII. TARIF LABORATORIUM

NO JASA TINDAKAN Tarif

Rev Tarif RSMM

Rev Tarif RSMM

IX. TARIF RADIOLOGI

51 WRIST JOINT AP&LAT 1 24 X 30 66.000

Rev Tarif RSMM