Tarif Rawat Jalan

Senin, 15 Juli 2013 00:00 Administrator

Waktu Pendaftaran
Senin -- Kamis

06.00 -- 10.00 wib

Jumat

06.00 -- 09.00 wib

Sabtu

06.00 -- 09.00 wib

Biaya Pendaftaran

Rp 25.000

Spesialis Kulit dan

Kelamin

Spesialis Kesehatan Jiwa

Spesialis THT

Spesialis Penyakit Dalam

Spesialis Syaraf

Spesialis Jantung

Spesialis Paru

Spesialis Kebidanan dan

Kandungan

Spesialis Bedah Umum

Spesialis Bedah Orthopedy

Spesialis Bedah Syaraf

Spesialis Rehabilitasi Medik

Spesialis Anak

Biaya Pendaftaran

Poliklinik VCT

Poliklinik MCU/Umum

Rp 15.000

Biaya Pendaftaran

Poliklinik PTRM

Rp100.000

Poliklinik Eksekutif

Jenis-Jenis Tindakan Berdasarkan Peraturan Walikota Nomor 10 Tahun 2012 Tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bekasi
Adalah Sebagai Berikut :
Tindakan Poliklinik Spesialis Anak
Nebulizer
Imunasi BCG
Imunisasi Folio
Imunasi DPT
Imunisasi Tambahan (diLuar Obat)

35.000
17.500
17.500
17.500
17.500

Tindakan Poliklinik Spesialis THT

Pembersihan cerumen prop

Ekstraksi korpus alienum
Angkat benda asing duri ikan
dan sejenisnya
Spooling telinga
Spooling hidung
Ganti Verban
Up Hecting
Up Tanpon
Ekstraksi Jaringan Granulasi
Insisi abses retro aurikuler
Parasentesis
Laringoskop indirek
Corpus Alienum
Biopsi Nasopharing
Punksi Sinus Maksilaris
Insisi Abses Peritonsil
Biopsi Kelenjar Leher
Lobuplasti
Mengatasi epitaxsis dengan
-beloque Tampon
Polip Ekstraksi
Insisi Abses Septum
Audiometri

35.000
35,000
48,000
35,000
35,000
30,000
30,000
30,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
225,000
225,000
300,000
275,000
275,000
275,000
275,000
275,000
37.500

Tindakan Poliklinik Spesialis Kulit dan Kelamin

Enukleasi
Perawatan luka/ganti balut
Aplikasi podophilin
Melepas Jahitan
Facial
Insisi/eksisi
Injeksi kortikosteroid
Elektrosurgery
1. Ringan
2. Sedang
3. Berat
Cryosurgery
Nail Avulsion/Nail
Matrixektomi
Biopsi
Sedot Lemak< 9% Luas
Transpalntasi Lemak Antologus
Skin Filler
Soft Tissue angmentoksin
Revisi jaringan parut
Punch graft
Hair Removal
Skleroterapi
InjeksiBotox
Chemical Filling
Hair Replacement
Scalp Reduction
Sircumsisi (cauter)
Blefaroplasti

30,000
30,000
30,000
30,000
60,000
60,000
50,000
50,000
100,000
150,000
150,000
162,500
170,000
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500
162,500
312,500
312,500
312,500
312,500
312,500

Tatto/Pigment Removal - (Laser/Peling,

Eksisi)
Vascular Lesion Removal
Skin Resurfacing (Laser/peeling/demabrasi)
Tindakan Poliklinik Spesialis Mata
Tindakan paket 1 : Refraksi
Tindakan paket 2 : Refraksi + Tonometri
Tindakan paket 3 : Refraksi + Tonometri + Funduskopi
Slit lamp
Autocef
FUNDUSCOPY
FLURESENT TEST
REFRAKSI + FUNDUSCOPY
REFRAKSI + OTOREF + TONOMETRI
IRIGASI
Epilasi Cilia
Anel/Sondage
Ekstraksi korpus alineum cornea
Ekstraksi lithiasis
Penjahitan luka palpebra 2-5
jahitan
Penjahitan luka lebih dari 5
jahitan
Eksterpasi granuloma;
Insisi hordeolum/chalazion
Tindakan Poliklinik Spesialis Paru
Inhalasi
Spiromeri
Uji Bronchodilatasi
Uji Mantuk
Tes Fungsi Paru
Biopsi Asparasi Jarum Halus
(BAJH)
Biopsi Pleura
Torakosintesis Paru
USG Paru
Konsultasi berhenti merokok
Tindakan Poliklinik Spesialis Jantung

312,500
312,500

25,000
32,500
45,000
20,000
20,000
15,000
32,000
31,250
43,750
50,000
50,000
50,000
100,000
100,000
150,000
250,000
250,000
250,000

35,000
175,000
40,000
55,000
70,000
225,000
325,000
500,000
225,000
50,000

USG Kebidanan dan kandungan

USG Transvaginal
Biopsi
Pasang IUD/Lepas IUD
CTG
Pasang/Lepas Inplant
Pasang Pesarium
Kolposkopi tanpa biopsi
Kolposkopi + biopsi (LEED)
Buka tanpon/jahit
Ganti verban
Lepas vesarium
USG tanpa photo
USG satu photo
USG dua photo
USG tiga photo
Pengambilan bahan Pap Smear oleh paramedis
(perawat)
Pengambilan bahan PAP Smear oleh medis (dokter)
Pemberian Tetanus Tokosid
Pemberian Anti Tetanus Serum
Persalinan dengan Forcep / Vakum
Ekstraksi:
- Bidan
Persalinan Sungsang / Induksi
- Bidan
- Dokter Umum
- Dokter Spesialis
Tindakan Poliklinik Spesialis Bedah Urologi
Pemeriksaan Rectal Tusse
Ganti Verban/Up Jahitan
Pasang/ganti cateter
Uroflow metri
USG Urologi
Tindakan Poliklinik Spesialis Bedah Syaraf
Ganti Verban
Up Heachting
Aspirasi (Puncti)
Tindakan Poliklinik Spesialis Bedah Umum/Orthopedi
Insisi
Ganti Verban
Buka Jahitan
Angkat Layer/Pen
Tindakan Poliklinik Gigi

130,000
130,000
100,000
100,000
80,000
150,000
75,000
56,000
175,000
40,000
50,000
25,000
60,000
75,000
100,000
120,000
30,000
60,000
25,000
25,000
544,000
520,000
680,000
750,000
35,000
35,000
30,000
175,000
175,000
40,000
100,000
200,000
50,000
50,000
50,000
175,000

DentalX-ray
Chepalometry
Foto Occlusal
Panoramic
TMJ
Perawatan Perio
Scaling kelas I per rahang
Scaling kelas II per rahang
Scaling kelas III per rahang
Perawatan radang gusi per kunjungan
Splinting Wire per regio
Splinting composite per gigi
Splinting intrakoronal wire per 2 gigi
Spinting fiber reinforced per 2 gigi
tiap tambah 1 gigi
Spilinting GTSKL frame
tiap tambah 1 gigi
Bruxinsm splint
Oclusa; adjustment per gigi
Coronoplasti per gigi
Terapi iatrogenik
Currettage per regio
Flap 3 interdental ( tanpa bone graft)
Flap > 3 interdental ( tanpa bone graft)
Vestibuluplasty
Frenektomi/frenoktomi
Gingivoplasty/gingivektomi
Kontrol pasca bedah
Ostectomy sederhana
Desentisasi per gigi
Oral Sugery :
1. Ordontectomy I
2.Ordontectomy II
3.Ordontetcomy III
Excisi Mucocele
Excisi Epulis
Insisi Abses
Alveolectomy Per Gigi
Reposisi Fiksasi Per Gigi di luar wire
Fiksasi Fraktur Per Rahang diluar arch bar
Ekstraksi Gigi
Ekstraksi Gigi + Komplikasi
Ekstraksi Gigi Susu
Ekstraksi Gigi + Injeksi
Debdriment
Buka Jahitan
Operculektomi
Transplantasi
Enukleasi Kista
Marsupialisasi
Excisi Biopsy
Incisi Biopsy
Konservasi Gigi

50,000
55,000
60,000
80,000
45,000
50,000
60,000
70,000
75,000
500,000
100,000
200,000
300,000
75,000
1,100,000
150,000
500,000
50,000
50,000
100,000
250,000
400,000
500,000
250,000
400,000
400,000
60,000
300,000
75,000
300,000
350,000
400,000
250,000
200,000
200,000
200,000
100,000
600,000
100,000
200,000
50,000
75,000
100,000
50,000
250,000
400,000
400,000
400,000
400,000
300,000

Flouridasi topikal/rahang
Desensitisasi/gigi
Fissure sealant/gigi
Cetak/study model
Tambalan sementara
Tambalan amalgam sedang
Tambalan amalgam besar
Tambalan Gic sedang
Tambalan Gic besar
Tambalan Mir Mix Sedang
Tambalan Mir Mix Besar
Tambalan Komposit Sedang
Tambalan Komposit Besar
Labial Veneer
Pit + Fissure Sealant
in lay/on lay comp R. Direc
in lay/onlay teragis/porcelain
in lay/on lay logam
Polesing tambalan
Endodontik
Perawatan pulp capping
Perawatan mummifikasi
Vital extirpasi 1 akar
Vital extirpasi 2 akar
Drainase pus 1 akar
Drainase pus 2 akar
Perawatan endo 1 akar
Perawatan endo 2 akar
Perawatan endo 3 akar
Perawatan endo 4 akar
Obturasi 1 akar
Obturasi 2 akar
Obturasi 3 akar atau lebih
Apeks reseksi anterior
Apeks reseksi posterior
Aplikasi Ca OH
Prosthodonti

75,000
75,000
60,000
75,000
25,000
50,000
60,000
60,000
70,000
70,000
80,000
80,000
100,000
250,000
60,000
450,000
1,000,000
600,000
50,000
75,000
80,000
100,000
150,000
50,000
60,000
80,000
90,000
100,000
100,000
60,000
120,000
170,000
300,000
400,000
50,000

Gigi Tiruan Lepasan:

Plat Akrilik + 1 elemen
Gigi Akrilik per Gigi
Plat Logam + 1 elemen
Gigi Akrilik per Gigi
Valplast + 1 elemen
Gigi berikutnya per Gigi
Gigi Tiruan Penuh:
Full Denture Akrilik per Rahang
Kasus Flabby
Kasus Flat
Reparasi
Rebasing
Relining
Retak per patah
Obturator
Feeding plate
Gigi Tiruan Cekat :
Akrilik
Akrilik Backing Logam
Ceramic
Ceramic + pin
All Ceramic
Cetak alginet
Bongkar/pelepasan crown per element
pasak inti logam tuang
pasak/pin ready made
crown/brige sementara/gigi
crown/brige metal/gigi
crown/brige metal porcelain/gigi
crown porcelain fused metal
crown porcelain dengan logam titanium
crown all porcelain
crown porcelain dengan logam semi precious
Tambahan porcelain di ginggival margin
Stainless steel crown/gigi
Bleaching Internal/visit
Bleaching external/visit
recementasi restorasi/gigi
Bongkar gigi tiruan/crown
Sendok cetak perseorangan/rahang
cetak + study model
Orthodonti

400,000
50,000
800,000
100,000
800,000
100,000
1,500,000
600,000
700,000
200,000
250,000
175,000
175,000
400,000
400,000
400,000
500,000
550,000
600,000
700,000
75,000
100,000
300,000
100,000
150,000
500,000
800,000
1,000,000
1,250,000
1,500,000
1,250,000
250,000
250,000
125,000
300,000
100,000
125,000
75,000
75,000

Orthodonti Alat Cekat 2 rahang

Orthodonti Alat Lepasan/rahang
Retainer Akrilik/rahang
Retainer Bening/rahang
Kontrol
Ganti Kawat
Reparasi ortho/plat patah
Space mainttrainer
cetak konsultasi ortho
lip bumper
rebonding, bracet lepas
bracket lepas&hilang + rebonding/unit
band lepas, sementasi ulang
band hilang, sementasi
buka bracket
Head gear
Chin cap
Face mask
nance holder
Trans palatal bar
Lingual arch
Quad helix
Rapid palatal expander
Tindakan Instalasi Gawat Darurat

5,000,000
500,000
500,000
600,000
75,000
60,000
250,000
400,000
75,000
400,000
50,000
150,000
50,000
150,000
200,000
1,500,000
1,250,000
2,000,000
600,000
600,000
600,000
600,000
850,000

Perawatan luka kecil/ringan

Kompres dingin
Pasang tonguespaste/guedel
pada pasien kejang, koma
pemberian obat per rectal
Pasang infus, pasang kateter
Luka bakar grade I/II < 5%
Pembersihan jalan nafas/suction
Jahit luka < 5cm
Injeksi IM/IV/SC
Ambu bag
Pengambilan sampel AGD
Luka bakar grade II 5-10%
Push back batu ureter
Pasang ransel verband
Extraksi korpus alienum hidung/telinga
Mengatasi alergi obat/makanan (injeksi)
Jahit luka 5 - 10cm
Pasang 2 infus pada dehidrasi berat
Pembilasan mata terkena bahan kimia
Reposisi hernia/hemorrhoid
Pencabutan kuku pada trauma
Pelepasan cincin & anting-anting
Pasang spalk/bidai, pasang NGT
Mengatasi kejang:stesolid rectal
Jahit luka 10-15 cm
Luka bakar grade II 10-15%
Tindakan kejengkolan
Bilas lambung
Tindakan pada gasuh gelisah
Psikosis
Reposisi dislokasi sendi rahang bawah
Pengambilan benda asing (jarum) - dalam jaringan tanpa
penyulit
Atasi epistaxis dengan tampon adrenalin
Tindakan luka gigitan binatang / peliharaan binatang
berbisa (cross insisi)
Jahit luka 10-15 cm
Luka bakar grade II 15-25%;
Pengeluaran jepritan pada jari dengan knabel tang
Jahit luka pada perdarahan post ekstarksi gigi
Perdarahan post ciscumsisi Venasectie
Atasi Syock
Pasang balon tampon
Blass pungsi
Pencabutan kuku tanpa trauma
Pengeluaran risleting pada kemaluan
Keracunan dan Over dosis obat
Luka bakar grade III > 25%
Jahit Luka > 25 cm
RJP Lengkap
Tindakan persalinan di IGD
Tindakan pasien dengan hyperglicernia
hipoglicernia
Amputasu/Flep 1 jari
Pengambilan benda asing (jarum) dalam jaringan tanpa
penyulit

24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
24,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
48,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
72,000
108,000
108,000
108,000
108,000
108,000
108,000
108,000
108,000
108,000
108,000
108,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000
240,000

Tarif Pelayanan Puskesmas

TARIF RETRIBUSI
Biaya
Operasional
Pelayanan

Jasa
Sarana

Jasa
Pelayanan

Tarif

Rawat Jalan

Rp5.950

Rp1.050

Rp2.500

Rp9.500

Rawat Inap

Rp46.000

Rp11.000 Rp25.000

Rp82.000

Rawat Inap Kelas

Rp46.000

Rp39.000 Rp35.000

Rp120.00
0

PHN (Home Care)

Rp15.000

Rp0

Rp10.000

Rp25.000

UGD

Rp7.500

Rp2.000

Rp5.000

Rp14.500

TINDAKAN MEDIS
1. Injeksi

Rp10.000

Rp500

Rp4.500

Rp15.000

2. Injeksi ATS

Rp95.500

Rp500

Rp4.500

Rp100.50
0

3. Injeksi ABU

Rp228.500

Rp500

Rp4.500

Rp233.50
0

4. Pasang Infus

Rp19.500

Rp1.000

Rp12.000

Rp32.500

5. Ganti cairan infuse

Rp7.500

Rp0

Rp4.000

Rp11.500

6. Lepas Infus

Rp4.500

Rp500

Rp2.000

Rp7.000

7. Perbaikan Infus

Rp4.500

Rp500

Rp2.000

Rp7.000

8. Pasang NGT

Rp22.000

Rp1.500

Rp12.000

Rp35.500

9. Oksigen Jam pertama

Rp16.500

Rp5.000

Rp5.000

Rp26.500

10. Oksigen per jam

berikutnya

Rp15.000

Rp1.000

Rp1.000

Rp17.000

11. Observasi pasien tiap 2

jam

Rp1.500

Rp1.000

Rp4.000

Rp6.500

12. Resusitasi

Rp1.500

Rp10.000 Rp25.000

Rp36.500

13. Ekstirpasi tumor jinak

Rp26.500

Rp10.000 Rp40.000

Rp76.500

14. Jahit luka 1-3

Rp23.000

Rp5.000

Rp15.000

Rp43.000

15. Jahit selanjutnya per

Rp1.000

Rp0

Rp2.500

Rp3.500

No.

Jenis Pelayanan

A.

PELAYANAN MEDIS DAN

PERAWATAN

1
2

jahitan
16. Off heacting

Rp4.000

Rp2.000

Rp3.000

Rp9.000

17. Perawatan luka ringan

Rp5.000

Rp2.000

Rp5.000

Rp12.000

18. Perawatan luka sedang

Rp7.500

Rp2.000

Rp7.500

Rp17.000

19.

Rp12.000

Rp2.000

Rp10.000

Rp24.000

20.
Perawatan luka bakar <
Rp12.250
10%

Rp2.000

Rp15.750

Rp30.000

21.
Perawatan luka bakar
> 10%

Rp14.500

Rp2.000

Rp18.000

Rp34.500

22.

Circumsisi

Rp25.000

Rp5.000

Rp75.000

Rp105.00
0

23.

Circumsisi dg penyulit

Rp25.000

Rp5.000

Rp100.000

Rp130.00
0

24.

Clorethyl spray

Rp21.500

Rp0

Rp5.000

Rp26.500

25.

Incisi/ Eksisi

Rp20.000

Rp2.000

Rp18.500

Rp40.500

26.

Kateterisasi Urine

Rp25.500

Rp1.500

Rp15.000

Rp42.000

27.
Kateterisasi dengan
urine Bag

Rp31.000

Rp1.500

Rp15.000

Rp47.500

28.

Pelepasan cateter

Rp8.500

Rp1.500

Rp7.000

Rp17.000

29.

Ekstraksi kuku

Rp13.000

Rp2.000

Rp15.000

Rp30.000

30.

Lavemen

Rp3.000

Rp5.000

Rp5.000

Rp13.000

31.

Rectal toucher

Rp5.000

Rp0

Rp5.000

Rp10.000

32.

Pasang Spalk

Rp8.000

Rp0

Rp7.500

Rp15.500

33.

Pasang Gibs Spalk

Rp50.000

Rp5.000

Rp10.000

Rp65.000

34.

Ekstraksi corpal telinga Rp4.500

Rp2.000

Rp20.000

Rp26.500

35.

Ekstraksi corpal hidung Rp4.500

Rp2.000

Rp20.000

Rp26.500

36.

Ekstraksi corpal mata

Rp4.500

Rp2.000

Rp30.000

Rp36.500

37.

Ekstraksi cerumen prop Rp4.500

Rp2.000

Rp20.000

Rp26.500

38.

Tindik telinga

Rp4.500

Rp2.000

Rp10.000

Rp16.500

39.

Persalinan Normal

Rp145.170

Rp110.58
Rp209.250
0

Rp465.00
0

40.

Persalinan Gemelli

Rp175.500

Rp165.50
Rp279.000
0

Rp620.00
0

41.

Persalinan dengan

Rp216.000

Rp183.00 Rp351.000

Rp750.00

Perawatan luka berat

Penyulit
42.
43.

Manual Placenta
Eksplorasi Placenta

Rp56.000

Rp70.000 Rp30.000

Rp156.00
0

Rp56.000

Rp70.000 Rp30.000

Rp156.00
0

44.

Kompresi Uterus

Rp56.000

Rp70.000 Rp30.000

Rp156.00
0

45.

Kontrol IUD

Rp10.250

Rp10.750 Rp10.000

Rp31.000

46.

Pemasangan IUD

Rp10.150

Rp16.350 Rp25.000

Rp51.500

47.

Pelepasan IUD

Rp10.150

Rp16.350 Rp25.000

Rp51.500

Rp10.150

Rp16.350 Rp35.000

Rp61.500

Rp8.205

Rp2.795

Rp3.500

Rp14.500

2) Pencabutan dengan Chlor

Rp8.205
etil Dengan Penyulit

Rp2.795

Rp5.000

Rp16.000

3) Pencabutan dengan
Lidocain

Rp6.865

Rp2.635

Rp10.000

Rp19.500

4) Pencabutan dengan
Lidocain Dengan Penyulit

Rp6.865

Rp2.635

Rp15.000

Rp24.500

5) Pencabutan dengan
Citoject

Rp11.415

Rp3.085

Rp15.000

Rp29.500

6) Pencabutan dengan Citijec

Rp11.415
Dengan Penyulit

Rp3.085

Rp20.000

Rp34.500

48.
Pelepasan IUD dengan
Penyulit
49.

Pencabutan Setiap Gigi

1) Pencabutan dengan
Chlor etil

50.

Tumpatan Setiap Gigi

1)

Tumpatan GIC kecil

Rp14.569

Rp3.431

Rp5.000

Rp23.000

2)

Tumpatan GIC besar

Rp14.569

Rp3.431

Rp10.000

Rp28.000

3) Tumpatan Light Cure

Rp34.130

Rp5.370

Rp15.000

Rp54.500

1)
Pembersihan Karang
Gigi USS

Rp10.877

Rp3.623

Rp10.000

Rp24.500

2)
Pembersihan Karang
Gigi Manual

Rp6.414

Rp2.586

Rp10.000

Rp19.000

52.

Rp5.469

Rp2.531

Rp5.000

Rp13.000

51.
Pembersihan Karang
Gigi Per Regio

Kaping Pulpa

53.
Perawatan Syaraf /
Devitalisasi Pulpa

Rp4.000

Rp2.500

Rp3.000

Rp9.500

54.

Trepanasi

Rp5.029

Rp2.471

Rp5.000

Rp12.500

55.
Gigi

Protesa Plat dan Satu

Rp90.000

Rp1.500

Rp50.000

Rp141.50
0

56.

Reposisi Mandibula

Rp6.500

Rp1.500

Rp20.000

Rp28.000

57.

Hecting Up

Rp3.229

Rp2.271

Rp5.000

Rp10.500

58.

Operculectomy

Rp8.689

Rp2.811

Rp25.000

Rp36.500

59.

Apical Penestrasi

Rp8.204

Rp2.796

Rp3.500

Rp14.500

Rp500

Rp500

Rp4.000

Rp5.000

Rp7.000

Rp1.000

Rp8.000

Rp16.000

2.
Faeces rutin
konsistensi

Rp4.000

Rp500

Rp8.000

Rp12.500

3.

Malaria

Rp9.500

Rp1.000

Rp8.000

Rp18.500

4.

TBC

Rp14.500

Rp1.500

Rp10.000

Rp26.000

5.
Tes Kehamilan latex
direct

Rp16.500

Rp2.000

Rp3.000

Rp21.500

6.

Tes Kehamilan rapid

Rp4.000

Rp500

Rp3.000

Rp7.500

7.

Sedimen Urin

Rp4.000

Rp500

Rp4.000

Rp8.500

8.

Urin Rutin

Rp9.000

Rp1.000

Rp3.000

Rp13.000

9.

Protein esbach

Rp11.000

Rp1.000

Rp3.000

Rp15.000

Golongan Darah anti D Rp3.500

Rp500

Rp3.000

Rp7.000

11.
Golongan Darah tanpa
Rp2.500
anti D

Rp500

Rp3.000

Rp6.000

12.

Rp5.000

Rp500

Rp3.000

Rp8.500

Rp2.500

Rp500

Rp3.000

Rp6.000

Rp1.400

Rp3.000

Rp18.000

KONSULTASI KESEHATAN

B.

PELAYANAN PENUNJANG
MEDIS DAN NON MEDIS

1.

LABORATORIUM
1.

10.

Faeces rutin preparat

Haemoglobine Sahli

13.
Haemoglobine
cyanmeth
14.

Haemoglobine Stanbio Rp13.600

15.
Haemoglobine
Haemocue

Rp10.000

Rp1.000

Rp3.000

Rp14.000

16.

Rp1.500

Rp500

Rp3.000

Rp5.000

Hematokrit

17.

Hitung Eritrosit

Rp4.500

Rp500

Rp4.000

Rp9.000

18.

HitungLeukosit

Rp4.000

Rp500

Rp4.000

Rp8.500

19.

Hitung Jenis Leukosit

Rp1.500

Rp500

Rp8.000

Rp10.000

20.

Hitung Trombosit

Rp3.500

Rp500

Rp8.000

Rp12.000

Rp3.000

Rp500

Rp4.000

Rp7.500

22.

Laju Endap Darah citras Rp2.500

Rp500

Rp4.000

Rp7.000

23.

Asam Urat strip

Rp11.000

Rp1.000

Rp2.000

Rp14.000

24.

Asam Urat clorimetri

Rp7.500

Rp1.000

Rp2.000

Rp10.500

25.

Cholesterol strip

Rp13.000

Rp1.000

Rp2.000

Rp16.000

26.

Cholesterol colorimetric Rp6.500

Rp1.500

Rp2.000

Rp10.000

27.

HDL Cholesterol

Rp36.000

Rp3.500

Rp2.000

Rp41.500

28.

HDL Cholesterol strip

Rp61.500

Rp6.500

Rp2.000

Rp70.000

29.

LDL Cholesterol strip

Rp65.500

Rp6.500

Rp2.000

Rp74.000

30.
LDL Cholesterol
colorimetric

Rp43.000

Rp4.500

Rp2.000

Rp49.500

31.

Tryglicerida strip

Rp14.000

Rp1.500

Rp2.000

Rp17.500

32.

Tryglicerida colorimetric Rp4.500

Rp1.000

Rp2.000

Rp7.500

33.

Glukosa strip

Rp8.000

Rp1.000

Rp2.000

Rp11.000

34.

Glukosa colorimetri

Rp4.500

Rp500

Rp2.000

Rp7.000

35.

Widal

Rp11.500

Rp1.500

Rp4.200

Rp17.200

36.

DHF rapid test

Rp78.500

Rp8.000

Rp3.000

Rp89.500

37.
DHF Rapid Test
Diagnostic

Rp125.000

Rp8.000

Rp3.000

Rp136.00
0

38.
Kanker leher rahim
metode IVA

Rp25.000

Rp5.000

Rp10.000

Rp40.000

39.

Rp150.000

Rp10.000 Rp15.000

Rp175.00
0

40.
Pengambilan spesimen
Rp7.000
papsmear

Rp3.000

Rp5.000

Rp15.000

41.

Rp74.000

Rp8.000

Rp3.000

Rp85.000

Rp14.000

Rp7.000

Rp10.000

Rp31.000

21.
Laju Endap Darah
wintrobe

2.

Creyoteraphy

HBs Ag rapid test

PELAYANAN ELEKTROMEDIK
DAN RADIO DIAGNOSTIK
1.

EKG

2.

USG

3.
Doppler

Rp10.000 Rp10.000

Rp34.000

Rp4.000

Rp2.500

Rp5.000

Rp11.500

4.

Nebulizer

Rp14.000

Rp5.000

Rp10.000

Rp29.000

5.

Spirometri

Rp1.500

Rp5.000

Rp8.000

Rp14.500

6.

Rontgen

Rp12.500

Rp6.000

Rp20.000

Rp38.500

Rp750

Rp29.250 Rp20.000

Rp50.000

Rp0

Rp7.500

Rp2.000

Rp9.500

1. Pelajar

Rp2.000

Rp1.200

Rp800

Rp4.000

2. Umum

Rp3.200

Rp1.600

Rp1.200

Rp6.000

3. Caten

Rp3.200

Rp1.600

Rp1.200

Rp6.000

1. Surat Rujukan

Rp3.200

Rp1.600

Rp1.200

Rp6.000

4. Surat Keterangan Sakit

Rp3.200

Rp1.600

Rp1.200

Rp6.000

a. Korban Hidup

Rp0

Rp0

Rp0

Rp0

b. Korban Mati

Rp0

Rp0

Rp0

Rp0

a. Korban Hidup

Rp0

Rp0

Rp0

Rp0

b. Korban Mati

Rp0

Rp0

Rp0

Rp0

Tarif Pelayanan Ambulance

a. Jarak tempuh 5 Km
pertama
b. Setiap tambahan 1 Km

C.

PELAYANAN NON MEDIK

Pemeriksaan Kesehatan untuk

Penerbitan Surat Keterangan

Rp14.000

Visum
Dalam Gedung

Di Lapangan/TKP