CAKUPAN LAYANAN & TARIF

DOKTER UMUM
KLINIK UMUM
No Jenis Kegiatan Tarif
1 Pemeriksaan Dokter Umum 25.000

2 Pemeriksaan kesehatan (keur) 25.000

TINDAKAN
No Jenis Tindakan Tarif
1 Wound Toilet & Ganti verband :

a. Ringan 25.000
b. Sedang 40.000
c. Berat 97.000
2 Buka Gips
a. Kecil 64.000
b. Sedang 90.000
c. Besar 120.000
3 Cateterisasi
a. Dengan kesulitan 50.000
b. Tanpa kesulitan 35.000
4 Corpus Alineum
a. Corpus alineum mata 60.000
b. Corpus alineum hidung 120.000
c. Corpus alineum
telinga/hidung/tenggorokan
- Ringan 31.000
- Sedang 46.000
- Besar 68.000
d. Corpus alineum jaringan lunak 87.000
5 Cross Incisi 71.000
 6 Debridemen Luka (Anestesi Lokal)
a. Ringan 67.000
b. Sedang 87.000
c. Berat 103.000
8 Eksterpasi Cor Alineum Jar Lunak

a. Otot Ringan 60.000

b. Otot Sedang 85.000
c. berat 127.000
9 Fixacie aff.:
a. Clavicula/skapula 40.000
b. Pelvis (Gurita) 40.000
c. Lumbal Korset 40.000
10 Combustio
Khusus Combustio ringan (<10%) 48.000
Khusus Combustio sedang (10% - 50%) 60.000
Khusus Combustio berat (>50%) 100.000
11 Heating Non Kepala
1 56.000
2-3 90.000
4-5 107.000
6-8 110.000
9-12 129.000
13-15 140.500
16-20 187.000
21-25 219.000
26-30 253.000
Lebih dari 30 heating ditambahkan sesuai
dengan kelebihan heating
12 Heating Dalam Non Kepala
1 45.000
 2 -3 83.000
4 -5 92.000
6 -8 121.000
9 - 12 147.500
13-15 174.500
16-20 199.000
13 Heating Kepala
1 45.000
2 -3 83.000
4 -5 92.000
6 -8 121.000
9 - 12 147.500
13-15 174.500
14 Heating Dalam Kepala
1 120.000

2 -3 145.000

4 -5 167.000

6 -8 170.000

9 - 12 182.000

15 Heating aff
1 20.500
2 -3 29.500
4 -5 39.000
6 -8 66.000
9 - 12 92.500
13-15 100.000
16-20 105.000
21-25 108.000
26-30 152.000
16 Incisi
 a. Ringan 56.000
b. Sedang 100.000
c. Besar 250.000 s.d 400.000
17 Excisi
a. Ringan 56.000
b. Sedang 100.000
c. Besar 250.000 s.d 400.000
18 Pemasangan Infus
a. Perawat 100.000
b. dokter umum 129.000
19 Injeksi 15.000
a. Non Hecting 93.000
b. Dengan Hecting 150.000
22 Nebulizer/tindakan 30.000
35 Pasang Cateter 35.000
36 Lepas Cateter 15.000
37 Fistel 78.000
38 Debridement/Pembersihan 52.000
39 Evacuasi Cerument Prop.1 telinga 53.000
40 Evacuasi Cerument Prop.2 telinga 86.000
41 Evacuasi Corpus Alienum
Telinga/Hidung/Tenggorokan
a. Kecil 31.000
b. Sedang 46.000
c. Besar 68.000
42 Evacuasi Granula 76.000
43 Hecting Aff
1 40.000
2–3 45.000
4–5 50.000
6–8 60.000
 9–12 80.000
13–15 100.000
16–20 110.000
21–25 125.000
26–30 150.000
48 Vulnus pectum
Scisum / luka sayat 40.000
Laseratum / luka robek 80.000
Pctum / luka tusuk 80.000
Morsum / gigitan Binatang 45.000

TARIF PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN MEDIS

DOKTER GIGI

N Jenis Tindakan Jasa

o
 Konsultasi Dokter Rp 30.000
Rp 50.000
A PENAMBALAN
1 Tambal sementara
2 Trepanasi + Tambal sementara Rp 60.000
3 Pengisian saluran akar + tambal tetap ( fuji) Rp 100.000
Pengisian saluran akar + tambal tetap ( light Rp 150.000
4 cure)
Rp 50.000
5 Perawatan syaraf gigi
Rp 40.000
B PENCABUTAN / EKSTRAKSI
Anak - anak
1 Tanpa suntikan
2 Dengan suntikan Rp 70.000
Dewasa Rp 75.000 -

1 Biasa 100.000
Rp 125.000 -
2 Dengan komplikasi 3 150.000
Alveolectomy Rp 200.000
Rp 100.000
C PEMBERSIHAN KARANG GIGI
1 Per 1 (satu) rahang
2 Rahang Atas dan Bawah Rp 200.000
Rp 100.000
D INCISI ABSES
1 Kuretase kecil
2 Kontrol + buka jahitan post Tindakan OD Rp 50.000
Rp 350.000
E GIGI TIRUAN
1 Acrilic
Gigi Pertama Gigi
selanjutnya Rp 50.000
2 Porslen / valplas Rp 750.000
Gigi Pertama dengan plat
Gigi selanjutnya Rp 100.000
Rp 1.500.000

3 Metal / frame denture

Gigi Pertama dengan plat
100.000
Gigi selanjutnya

4 Full denture / gigi tiruan lengkap

 Ra Rp 1.000.000
Rb Rp 1.000.000
5 Jacket crown acrilic Rp 400.000

6 Jacket crown Porcelen + backing Rp 750.000

Grending Rp 30.000 -

7 75.000