Laporan Kasus DOPS I Nama NIM Stase Tempat Tanggal Kasus Penilai : Rieswadek Muhammad : 09711323 : Ilmu Obstetri

dan Ginekologi : Ruang Cempaka : 29 Agustus 2013 : Partus spontan dan pimpinan persalinan normal : dr. Dian Ika Putri, Sp.OG

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No RM : Ny S : 27 th : Perempuan : Dalangan RT 11 Kulonprogo : 378815

Masuk Rumah Sakit : 22 Agustus 2013

1. KEADAAN SEKARANG PERAWATAN ANTENATAL G2P1A0 9 bln, tidak haid Tanggal 22 Agustus 2013 Jam 21.00 WIB pasien datang kiriman dokter dengan ketuban pecah dini. Ketuban rembes pada tanggal 22 Agustus 2013 jam 05.00 WIB. Pasien sudah mengeluhkan kenceng-kenceng pertama kali pada tanggal 21 Agustus 2013 jam 21.00 WIB dan kencengkenceng sering dirasakan pada saat yang sama. Pasien merasakan gerak anak aktif.

2. HAID Menarche Lama haid : : 14 tahun 7 hari Siklus : 28 hari Hari Pertama Haid Terakhir : 10-11-2012 Dengan suami sekarang : 4 tahun

3. PERKAWINAN : 1 kali 4. RIWAYAT OBSTETRIK Keadaan kehamilan, No persalinan, keguguran dan nifas 1. Laki-laki, 2900 gram, spontan 2.. Hamil Sekarang Umur

Sekarang /Tanggal Lahir 3 th

Tempat Keadaan Anak perawatan dan No Daftar Sehat Bidan

5. PENYAKIT DAN OPERASI YANG PERNAH DIALAMI 6. KEHAMILAN SEKARANG : Taksiran Tanggal persalinan : 17-8-2013 Ya di Pengawasan kehamilan : ANC rutin di bidan Hal-hal yang penting dalam kehamilan ini : 7. KELUARGA BERENCANA SEBELUM KEHAMILAN INI : Ya Caranya : Suntik Keterangan Pendidikan Suami : SMA Pendidikan Isteri : SMK Ingin Anak Ingin KB :2 : IUD Lamanya : 2 tahun : No Klinik :

II.

PEMERIKSAAN 1. Status Preasens Keadaan umum Tanda Vital : Baik Tekanan Darah Nadi Respirasi : 110/70 mmHg : 86x/m : 20x/m

Suhu TB/BB Kepala Jantung Paru Hati Ekstremitas 2. Status Obstetrik a. Inspeksi : 153cm/50kg : Mesochepal,

: 36 0C

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : Oedema (- ), Varises (-), Reflek patella (+)

: Perut membuncit membujur, mengkilat (-), venetasi

(-), striae gravidarum (-), bundle ring (-) b. Palpasi LI L II : teraba bagian besar lunak : teraba bagian keras panjang sebelah kiri teraba bagian kecil-kecil janin sebelah kanan L III L IV Fundus Uteri : teraba bagian keras, balottement (-) : Sejajar : 30 cm tbj : 2945

His (+), 4-5/25-30, kuat Osborne Tes : tidak dilakukan Ukuran Panggul Luar : Tidak dilakukan c. Auskultasi : djj (+), reguler , 12/11/12 d. Perkusi : pekak alih - pekak sisi e. Pemeriksaan Dalam 1. Pembukaan 2 cm KK (-), eff 20% Bagian bawah, kepala turun di Hodge 1 UUK belum dapat dinilai 2. Ukuran panggul dalam: tidak dilakukan Kesan pangggul : tidak sempit 3. Septum Vagina (-), kondiloma akuminata (-), Myoma Servikalis (-), Kista Bartolini (-), Kista Gardner (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : AL :10,9 ribu/ul HB :12,6g/dl Proteinuria :Gol. darah : B HbsAG -

IV.

DIAGNOSIS Dx : G2P1A0, umur 27 tahun, umur kehamilan 40 minggu Janin tunggal hidup intrauterine Presentasi kepala puki Kala I fase laten KPD 16 jam Sikap : Observasi 10 Infus RL 20 tpm Evaluasi 4 jam (01.00) Injeksi cefotaxime 1 gram

V.

LAPORAN PERSALINAN Jam 01.00 (bayi belum lahir) KU: Baik Vital sign: Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu DJJ (+) reguler 12/12/12 HIS (+) 3-4/30-35, kuat Pemeriksaan dalam (indikasi waktu): Pembukaan 3 cm, KK (-), eff 30 % Bagian bawah kepala turun di Hodge I+ UUK belum dapat dinilai : 86x/m : 20x/m : 36 0C

Dx

: G2P1A0, umur 27 tahun, umur kehamilan 40 minggu Janin tunggal hidup intrauterine Presentasi kepala puki Kala I fase laten KPD 20 jam

Sikap : Observasi 10 Evaluasi 4 jam (05.00)

Jam 05.00 (bayi belum lahir) KU: Baik Vital sign: Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu DJJ (+) reguler 12/12/13 HIS (+) 1-2/35-40, kuat Pemeriksaan dalam (indikasi waktu): Pembukaan 6 cm, KK (+), eff 60 % Bagian bawah kepala turun di H II UUK kiri depan depan Dx : G2P1A0, umur 27 tahun, umur kehamilan 40 minggu Janin tunggal hidup intrauterine Presentasi kepala puki Inpartu Kala I fase aktif KPD 24 jam Sikap : Observasi 10 Evaluasi 1 jam 45 menit (06.45) : 80x/m : 24x/m : 36 0C

Jam 06.00 VT Pembukaan 10 cm, KK (-), eff 100% Perineum menonjol, vulva anus membuka, ibu sudah ingin mengejan

Sikap: Pimpin persalinan saat ada HIS

Jam 06.40 Bayi lahir spontan jenis kelamin laki-laki BB/PB : 3200 gram/47 cm AS: 7-9-10 Plasenta lahir lengkap Insersi IUD (+)

Pimpinan Persalinan Normal

KALA I 1. Menjelaskan dan mengajukan persetujuan tindakan medik kepada pasien dan suami 2. Membaca basmallah saat akan melakukan tindakan 3. Mempersiapkan dan menilai kondisi ibu (Mengosongkan kandung kemih, menilai keadaan umum, tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu respirasi), memeriksa anggota tubuh (kepala, leher, dada, perut, anggota gerak)). 4. Melakukan pemeriksaan leopold I-IV dan mengukur tinggi fundus uteri. 5. Meletakkan tangan di perut ibu serta melaporkan ada tidaknya HIS (frekuensi, lama kontraksi, simetrisitas, interval dan intensitas). 6. Memeriksa DJJ 1 menit sebelum, saat, dan sesudah HIS. 7. Mempersiapkan ibu pada posisi litotomi 8. Mempersiapkan alat dan bahan (sarung tangan, larutan antiseptik, kassa dan klem kassa) 9. Persiapan operator (melakukan cuci tangan dan memakai sarung tangan). 10. Melakukan inspeksi pada vulva dan perineum (Luka, massa, bercak darah, mekonium) 11. Desinfeksi vulva dan perineum. 12. Melakukan pemeriksaan dalam (tangan kiri membuka labia, ibu disuruh menarik nafas, jari tengah tangan kanan masuk menekan komisura posterior diikuti dengan jari telunjuk tangan kanan) 13. Melaporkan ada tidaknya tumor atau penghambat jalan lahir. 14. Melaporkan kondisi serviks (dilatasi, konsistensi, penipisan, kulit ketuban, presentasi, penurunan kepala, moulage) 15. Memberitahu pemeriksaan sudah selesai dan membersihkan genitalia ibu. 16. Melakukan tindakan dekontaminasi. 17. Menetapkan diagnosis inpartu (Jika dilatasi <4cm fase laten, jika dilatasi >3cm fase aktif).

18. Menilai kemajuan persalinan (Evaluasi vital sign tiap 4 jam, periksa His dan kondisi janin tiap 30 menit untuk fase laten dan tiap 15 menit untuk fase aktif, lakukan evaluasi pemeriksaan dalam 4 jam saat fase laten dan untuk fase aktif sesuai rumus friedman). 19. Tulis hasil pemantauan di laporan persalinan dan partograf. 20. Memberikan edukasi pada ibu. KALA II 1. Memeriksa tanda-tanda kala 2 (Ibu ingin meneran, pembukaan lengkap, vulva-anus membuka, perineum menonjol) 2. Persiapan alat dan operator Set partus (kassa steril, kocher setengah, gunting episiotomi, 2 klem tali pusat, gunting tali pusat, penjepit tali pusat, duk steril). Set jahit (2 klem arteri, jarum dan benang, needle holder, gunting benang). Operator (apron dan sarung tangan) Menyiapkan oksitosin 10 IU dan methylergometrin maleat 0,2 mg

3. Persiapan operator (cuci tangan dan memakai pelindung diri). 4. Membaca basmalah. 5. Memposisikan ibu secara litotomi 6. Mengajari cara mengejan (mengajari ibu mengejan saat his, istirahat ketika his berkurang). 7. Memasang alas bokong dengan kain duk steril. 8. Melakukan tindakan aseptik pada vulva dan perineum. 9. Memimpin persalinan Memimpin mengejan saat his Melakukan pemantauan DJJ saat selesai meneran (tiap 1 menit) Menentukan kemajuan kala II (Jika bayi belum lahir 2 jam untuk primipara dan 1 jam untuk multipara). 10. Melakukan episiotomi jika kepala sudah membuka vulva dan dilakukan saat perineum menegang (saat ada his).

11. Melahirkan kepala bayi secara perasat Ritgen (meletakkan tangan kanan di bawah duk steril dan menahan perineum sedangkan tangan kiri menahan vulva, biarkan kepala bayi lahir secara bertahap). 12. Membersihkan lendir di mulut dan hidung bayi. 13. Memeriksa lilitan tali pusat 14. Menunggu hingga kepala bayi melakukan paksi luar 15. Melahirkan bahu (meletakkan kedua tangan di bahu, menarik ke bawah dan menarik keluar untuk melahirkan bahu anterior kemudian menarik bahu ke atas dan menarik ke luar untuk melahirkan bahu posterior). 16. Melahirkan badan dan tungkai 17. Memotong tali pusat (menjepit tali pusat dengan klem I berjarak 3-5cm dari perut bayi, mengurut darah tali pusat ke arah plasenta dan menjepit klem kedua sejarak 2cm, beri antiseptik dan dengan perlindungan tangan kiri potong tali pusat dengan gunting tali pusat, menjepit tali pusat dengan penjempit tali pusat). 18. Meletakkan bayi pada kain duk steril di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya. 19. Menilai bayi menggunakan APGAR score. 20. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala bayi kecuali bagian tali pusat. 21. Menyelimuti kepala bayi dan menganjurkan ibu memeluk bayi dan memulai pemberian asi. KALA III dan IV 1. Melakukan palpasi abdomen untuk memeriksa adanya bayi kedua. 2. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, suntik 10 IU oksitosin pada paha kanan ibu (dengan member tahu terlebih dahulu). 3. Peregangan tali pusat terkendali (memindahkan klem pada tali pusat, meletakkan satu tangan di atas perut ibu, dan tangan yang lain meregangkan tali pusat.

4. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian lakukan peregangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut. 5. Melahirkan plasenta dengan memutar secara hati-hati searah jarum jam. 6. Segera setelah plasenta lahir lakukan massase uterus. 7. Memeriksa sisi plasenta maternal dan fetal. 8. Jika plasenta tidak lengkap melakukan kelahiran plasenta dengan menggunakan kedua tangan (satu eksplorasi dan satu memijat fundus uterus). 9. Lakukan massage setelah plasenta lahir. 10. Melakukan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam. 11. Memberikan suntikan methylergometrin maleat 0,2 mg secara im jika kontraksi kurang baik. 12. Mengevaluasi adanya laserasi pada jalan lahir dan perineum 13. Menjahit luka dan perineum. 14. Membersihkan ibu dari cairan ketuban, lendir dan darah. 15. Melakukan tindakan dekontaminasi. 16. Mengevaluasi tekanan darah, nadi, kandung kemih, perdarahan, kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri 15 menit setelah 1 jam persalinan dan 30 menit setelah 2 jam persalinan. 17. Mencatat kondisi ibu pada partograf dan laporan pesalinan. 18. Memberikan edukasi (mengajarkan ibu dan keluarga melakukan rangsangan taktil dan massage uterus, mengajari perawatan post luka, mengajarkan ibu cara memberi ASI, mengosongkan kandung kemih dan BAB, melaporkan jika ada keluhan dan gangguan pasca persalinan).