Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth :
Kepala Dinas PMPTSP
Kota Bekasi
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : dr. TARASH BURHANUDDIN

Alamat : JL. MANYAR III BLOK O-3 NO.35 RT.005 RW.006
KEL. BINTARO KEC. PESANGGRAHAN – JAKARTA SELATAN
Tempat, tanggal lahir : JAKARTA, 08-12-1991
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tahun Lulusan : 2018
Nomor STR : 31.1.1.100.1.19.195279
Nomor Rekomendasi OP : 8522.1/1207/DU/Rek-CKB/I/2020-2023

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Praktek (SIP) dokter
Untuk di : Klinik Pratama LUXE DENTAL & AESTHETIC CENTER
Dengan alamat : Ruko SINPASA Blok SA/015 Summarecon Bekasi
Kel. Marga Mulya Kec. Bekasi Utara KOTA BEKASI

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan ;

a. Fotocopy Surat Tanda Registerasi (STR) Lembar ke-1

b. Fotocopy ijazah
c. Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
e. Pasfoto berwarna ukuran 4x6

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih

Bekasi, 4 Februari 2020

(dr. TARASH BURHANUDDIN)