Inform Consent

HANAYA BEAUTY
Jl. Pangeran Santri No.63 Sumedang

Instragram @ hanayabeautysmd No.Tlp 087820030087
BOTULINUM TOXIN A
Informed Consent
Indikasi :
Botox adalah toxin dalam bentuk cairan yang di suntikan dengan jarum kecil ke dalam otot
biasanya hasilnya akan bertahap selama 2-4 hari. Botox berfumgsi untuk mengurangi kerutan di
area indikasi atau mengecilkan otot atau merelaksasikan otot di area indikasi.
Efek samping yang biasa terjadi pusing kemerahan dana tau sedikit bengkak ditempat injeksi,
kelopak mata yang agak turun sementara dan mual atau biasanya ada memar di area injeksi,
konta indikasi jika ada infeksi di area penyuntikan, sifat botox adalah sementara dan memerlukan
beberapa sesi untuk mencapai hasil yang optimal
Saya bersedia dilakukan pengambilan foto untuk mengevaluasi keefektipan dari treatmen, untuk
edukasi medis untuk training untuk publikasi professional ataupun untuk penjualan. Foto tidak
akan membuka identitas pasien tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Foto tidak akan digunakan
dan didisplay disosial media tanpa permisi. Saya mengerti penjelasan yang telah dijelaskan dan
efek samping yang sudah dijelaskan dan saya tidak memiliki pertanyaan.
Post care
 Tidak boleh tidur atau telentang selama 3 jam setelah treatmen
 Tidak boleh membalikan posisi tubuh seperti di yoga selama 3 jam setelah treatmen
 Boleh melakukan senam wajah di area treatmen 10x setiap 15 menit selama 3 jam
 TIDAK memijat area yang telah di injeksi, tidak boleh dimanipulasi area setelah
prosedur dilakukan hal ini meminimalisir turunnya kelopak mata bila dilakukan diarea
dahi.
 Boleh memakai makeup dan skincare setelah 1 hari
Efek samping
 Kemerahan sementara di area injeksi
 Bengkak sementara di area injeksi
 Nyeri kepala
 Sedikit memar atau turunnya kelopak mata tapi jarang
Traetmen terlihat setelah 3-14 hari akan bertahan 3-6 bulan
Nama pasien :
Nomor hp:
Alamat :
Instragam \ email:
Tanggal Treatment:
Tanda tangan Pasien
Version 3.0 – August 2020 Page 1 of 7

HANAYA BEAUTY
Filler
Informed Consent
Indikasi :
Efek samping yang mungkin terjadi ringan sampai sedang biasanya berlangsung 7 hari atau
kurang paling sering efek samping yang terjadi sifat nya sementara diarea penyuntikan seperti
merah, nyeri atau nyeri saat ditekan sedikit, bengkak ada benjolan, memar, gatal, atau perubahan
warna. Infeksi dan kasus jarang dapat mengkompresi pembuluh darah menyebabkan memar, dan
bisa yang menjadi luka di area tersebut dan sangat jarang akan terjadi scar.
Kontra indikasi pasien yang memiliki alergi parah pasien yang pernah syok anafilasis atau
memperlihatkan beberapa alergi yang parah, pasien memiliki riwayat alergi atau reaksi terhadap
berbagai tipe filler yang diinjek, pasien yang sudah melakukan injeksi permanen filler seperti
silicon atau artefill
Pasien yang menggunakan obat tertentu dapat terjadi pendarahan yang cukup lama seperti pasien
yang meminum obat aspirin, ibu profen, dapat menyebabkan meningkatnya memar dan
pendarahan di area injek, harus diinfokan kepada dokter sebelum treatment pasien dengan
riwayat luka di bibir atau herpes simplexakan mengalami kekambuhan setelah injeksi maka dari
itu pasien harus menginformasikan kondisi tersebut. Pasien yang telah melakukan laser atau
peeling atau prosedur yang mengaktifkan respondermal harus dipertimbangkan kembali setelah
elakukan treatmen dermal filler karena memiliki kemungkinan resiko raeksi peradangan di
tempat injeksi, gunakan dermal filler dengan hati-hati jika pasien adalah penerima terapi
imunosupresan atau terapi yang berguna untuk menurunkan imun tubuh. Hal itu akan
meningkatkan resiko infeksi, keamanan dermal filler pada pasien dengan hypertropic scar atau
keloid atau pigmentasi belum di teliti, kramanan dermal filler saat hamil, menyusui, dan pasien
dibawah 18 tahun belum terpublis.
Tolong berikan informasi apabila terjadi kemerahan, bengkak, lebih dari beberapa hari
Post care
 Kompres dengan air dingin menurunkan bengkak
 Janagn menyentuh area yang di filler 6 jam sehabis treatment, jika tersentuh area tersebut
bisa cuci dengan sabun dan air dingin
 Selama 24 jam tidak boleh melakukan olahraga berat, konsumsi alcohol
 Selama masih ada merah dan bengkak jauhi terkena sinar matahari atau panas yang
berlebih
 Efek samping yang mungkin terjadi ringan sampai sedang biasanya berlangsung 7 hari
atau kurang paling sering efek samping yang terjadi sifat nya sementara diarea

HANAYA BEAUTY
penyuntikan seperti merah, nyeri atau nyeri saat ditekan sedikit, bengkak ada benjolan,
memar, gatal, atau perubahan warna. Infeksi dan kasus jarang dapat mengkompresi
pembuluh darah menyebabkan memar, dan bisa yang menjadi luka di area tersebut dan
sangat jarang akan terjadi scar.
 Dilarang tidur atau menekan area yang sudah diinjeksi selama 1 minggu
 Tidak boleh mengkonsumsi aspirin atau NSID Vitamin E selama 1 minggu setelah
treatment karena menyebabkan peningkatan memar dan pendarahan di area injeksi
 Lanjutkan pengobatan anti virus bagi pasie herpes simplex
Nama pasien :
Nomor hp:
Alamat :
Instragam \ email:
Tanggal Treatment:
Tanda tangan Pasien

HANAYA BEAUTY
Laser
Informed Consent
Indikasi :
Alat yang digunakan :
Area treatment:
Efek samping yang mungkin terjadi
 PIH, Hipopigmentasi, kemerahan, dan resiko rendah terbentuknya scar
 Hindari sinar matahari, gunakan moisturaizer dan sunscreen
 Tidak menggunakan krim malam selama 5hari
 Saya mengerti hasil hanya sementara dan membutuhkan beberapa kali sesi untuk hasil
optimal
Nama pasien :
Nomor hp:
Alamat :
Instragam \ email:
Tanggal Treatment:
Tanda tangan Pasien

HANAYA BEAUTY
Mesotherapy
Informed Consent
Indikasi :
Mesothetary adalah teknik injeksi dengan berbagai cara aplikasi untuk memasukan vitamin,
amino acid dan juga obat yang diletakan kedalam kulit, mesotherapy membantu merangsang
sirkulasi tubuh, limpatik, imun system untuk membuat respon biologis. Mesotherapy digunakan
untuk kebutuhan kosmetik seperti pengurangan lemak dititik tertentu, pengurangan
selulit,rejuvinasi wajah dan leher, rambut rontok dan kebotakan, efek samping yang mungkin
terjadi kebiruan, iritasi, tidak nyaman atau pendarahan di area treatmen, jarang tetapi diaporkan
resiko infeksi dan reaksi alergi seperti kemerahan, bengkak, dan ketiknyamaan di area injeksi,
saya memahami tidak ada garansi treatmen yang berhasil untuk saya, saya memahami treatmen
paling berhasil untuk lemak ketika dikomendasikan Dengan diet dan olahraga. Saya memahami
ada berbagai traetmen untuk kerutan , selulit, seperi sedot lemak, RF, LLT, face lift, dermabrasi,
peeling, dan kortisol injeksi.
Post care
 Krim yang mengandung vitamin A baru boleh 1 minggu
 Krim yang mengandung vitamin C baru boleh 3-4 hari
 Tidak boleh terkena sinar matahari selama 10 hari
 Diulangi sekitar 4-6 minggu
 24 jam pertama tidak boleh memakai makeup
Nama pasien :
Nomor hp:
Alamat :
Instragam \ email:
Tanggal Treatment:
Tanda tangan Pasien

HANAYA BEAUTY
Platelet Rich Plasma

Informed Consent
Indikasi :
Biorevitalisasi melalu injeksi autologous [platelet dilakukan untuk rejuvinasi, revitalisasi dan
menutrisi dermis dan subcutan layer. Prosedur ini untuk menangani area layer superficial dari
wajah leher dan tangan dan untuk alopecia androgenetic. Ini membantu untuk engembalikan
kondisi bialogis dan vital terbaik dari kulit. Autologous material tidak ada resiko alergi dan
sedikit reaksi infeksi karena injeksi dilakukan.
Metode dilakukan dengan mengambil 5-20 ml darah dari pasien kemudian diputar dimesin
sentripus ini memungkinkan untuk untuk mengekstraksi platelate pasien yang akan aktif lewat
cairan dan diinjek secara intra dermal dipasien yang sama. Pada dasarnya reaksi pisiologis tubuh
kita bermulai setelah perlukaan di stimulasi setelah injeksi kenugkina terjadi tetapi jarang yaitu
bengkak, kemerahan, hematoma, tapi akan menghilang secara spontan setah beberapa hari.
Rejuvinasi treatmen dapat dilakukan setiap 4-5 bulan, jika sesi yang berlebih yang diperlukan
maka bisa diulang setiap 1 tahun sekali, topical anastesi akan diberikan selama 30-40 menit.
 Saya tidak sedang hamil
 Saya alergi terhadap substansi :
Post care
 Krim yang mengandung vitamin A baru boleh 1 minggu
 Krim yang mengandung vitamin C baru boleh 3-4 hari
 Tidak boleh terkena sinar matahari selama 10 hari
 Diulangi sekitar 4-6 minggu
 24 jam pertama tidak boleh memakai makeup
Nomor hp:
Alamat :
Instragam \ email:
Tanggal Treatment:

HANAYA BEAUTY
Tanda tangan Pasien

Inform Consent

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Inform Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HANAYA BEAUTY

Jl. Pangeran Santri No.63 Sumedang

Traetmen terlihat setelah 3-14 hari akan bertahan 3-6 bulan

Version 3.0 – August 2020 Page 1 of 7

Version 3.0 – August 2020 Page 2 of 7

Tanda tangan Pasien

Version 3.0 – August 2020 Page 3 of 7

Tanda tangan Pasien

Version 3.0 – August 2020 Page 4 of 7

Tanda tangan Pasien

Version 3.0 – August 2020 Page 5 of 7

Platelet Rich Plasma

Version 3.0 – August 2020 Page 6 of 7

Tanda tangan Pasien

Version 3.0 – August 2020 Page 7 of 7

Anda mungkin juga menyukai