LAPORAN JAGA

Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM

Telp. (022) 2034953-55

Nama : Ari Suryadi No. RM 0 0 0 1 8 0 9 4 0 1

ANAMNESIS
Umur : 27 tahun JK L Ruang Emergensi Medik
Jam: Jaga 1 AJ/ Jaga 2 Emergensi
Tanggal pemeriksaan : 14 Desember 2019
21.00 Ariseno, dr./ Martina, dr.
Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA : Lemah badan
Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh lemah badan yang memberat 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Lemah badan disertai penurunan nas]fsu makan, mual dan muntah. Muntah tiap kali masuk
makanan, isi cairan dan makanan. Buang air besar tidak ada gangguan. Tidak ada keluhan panas badan, tidak ada
keluhan batuk berdahak, batuk darah ataupun batuk lama yang disertai keringat malam. Tidak ada benjolan pada
bagian tubuh pasien. Tidak ada keluhan bercak putih pada rongga mulut pasien.

Pasien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus maupun tekanan darah tinggi. Tidak ada riwayat pengobatan
tuberkulosis. Pasien mengalami keluhan yang sama 2 minggu yang lalu dirawat di RS …. Cimareme, dikatakan
pasien termasuk pasien B20. Pasien memiliki riwayat sering bergonta-ganti pasangan dan berhubungan badan
dengan sesame jenis.

Tidak ada riwayat penggunaan …,penggunan jarum suntik maupun,obat-obatan terlarang. Tidak ada riwayat ….

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang Pernafasan : 20x/menit
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37,1o C
BB:34 kg
Tekanan darah : 90/60 mmHg Status Gizi : TB: 166 Cm
BMI 17
Nadi : 118x/menit
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mukosa oral kering , oral
hygene baik
Leher : Trakea di tengah, tekanan vena jugular (5 + 2) cm H2O, Kelenjar
getah bening tidak teraba membesar
Thoraks : Bentuk dan gerak simetris, batas paru hepar di ICS V dextra,
peranjakan 2 cm
Cor : Ictus cordis terlihat dan teraba pada ICS V linea midclavicularis
sinistra, tidak kuat angkat
Batas jantung kanan: linea sternalis dextra, kiri: ICS V linea
midclavicularis sinistra
Bunyi jantung S1 S2 regular, S3 (-), murmur (-)
Pulmo : Vocal fremitus kiri=kanan, perkusi sonor, vesicular breath sounds
kiri=kanan, vocal resonans kiri=kanan. Ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, lembut. Nyeri tekan (+) epigastrium. Hepar dan lien tidak
teraba membesar, ruang Traube kosong. Pekak samping (-). Bising
usus (+) normal. Fenomena papan catur (-), Cullen sign (-), grey
turner (-)
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2s, edema -/-, turgor kembali
lambat

DIAGNOSIS KLINIS
 Gastropati HIV DD/ Gastroesophageal reflux disease
 LAPORAN JAGA
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

Chronic pancreatitis
 HIV Stadium IV dengan malnutrisi berat
Dehidrasi berat ec hiponatremia ec GI loss diperberat intake kurang
 Anemia inflamasi diberberat defisiensi fe ec susp. Chronic occult GI bleeding

TATALAKSANA SEMENTARA
 Bedrest
 Diet rendah serat 1500 kkal/hari, KH:L 60:40%, protein 1 g/kgBB/hari
 IVFD Nacl 0.9% 1500 dalam 6 jam (I)
Nacl 0.9% 1500 dalam 18 jam (II)
 Omeprazole 3 x 1 amp IV
 Metroclorpropamide 3 x 1 amp IV
 Cotrimoxazole 1 x 400 mg PO
 Periksa CD4, viral load
 Periksa amilase , lipase , SGOT , SGPT
 Periksa VDRL, TPHA
 R/ARV
 USG Acute abdomen
Rawat ruang biasa

JAWABAN JAGA 2 EMERGENSI

DIAGNOSIS KLINIS
 Gastropati HIV DD/ Gastroesophageal reflux disease
Chronic pancreatitis
 HIV Stadium IV dengan malnutrisi berat
Dehidrasi berat ec hiponatremia ec GI loss diperberat intake kurang
 Anemia inflamasi diberberat defisiensi fe ec susp. Chronic occult GI bleeding

TATALAKSANA SEMENTARA
 Bedrest
 Diet rendah serat 1500 kkal/hari, KH:L 60:40%, protein 1 g/kgBB/hari
 IVFD Nacl 0.9% 1500 dalam 6 jam (I)
Nacl 0.9% 1500 dalam 18 jam (II)
 Omeprazole 3 x 1 amp IV
 Metroclorpropamide 3 x 1 amp IV
 Cotrimoxazole 1 x 400 mg PO
 Periksa CD4, viral load
 Periksa amilase , lipase , SGOT , SGPT
 Periksa VDRL, TPHA
 R/ARV
 USG Acute abdomen
Rawat ruang biasa

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi 8 parameter Hitung jenis leukosit Urin rutin
Hemoglobin 8,9 Basofil 0 Warna Kuning
Hematokrit 23,9 Eosinofil 2 Kejernihan Agak keruh
Eritrosit 3,62 Batang 3 Berat Jenis 1.030
Leukosit 10/590 Segmen 84 pH 5,0
Trombosit 438.000 Limfosit 5 Nitrit +
 LAPORAN JAGA
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

MCV 71,5 Monosit 8 Protein -

MCH 24,6 Glukosa -
MCHC 34,4 Keton -
Urobilinogen Normal
Kimia darah Analisa gas darah Bilirubin ++
Kreatinin 3.17 pH Leukosit -
Esterase
Ureum 344 pCO2 Eritrosit -
GDS 121 pO2 Leukosit 0-2
Kalium 5,5 HCO3 Epitel 1-4
Natrium 120 tCO2 Bakteri -
BE Kristal -
SatO2 Silinder -
EKG : Irama sinus, HR 12 ?x/m, normo axis, P..? RR normal, ….,….,R/S di V1 < 1, LVH -
Diagnosis EKG: Sinus takikardia
Ro toraks : Tampak bercak lunak dilapang atas sampai bawah paru bilateral, tidak tampak kardiomegali
Kesan: suspek TBC paru aktif , tidak tampak kardiomegali

Morfologi E : normokrom, anisopoikilositosis (…)

darah tepi L : jumlah cukup, hipersegmen (+)
T : jumlah cukup, …

DIAGNOSIS KERJA
 Gastropati HIV DD/ Gastroesophageal reflux disease
Chronic pancreatitis
 HIV Stadium IV dengan malnutrisi berat
Dehidrasi berat ec hiponatremia ec GI loss diperberat intake kurang
 Anemia inflamasi diberberat defisiensi fe ec susp. Chronic occult GI bleeding

TATALAKSANA
 Bedrest
 Diet rendah serat 1500 kkal/hari, KH:L 60:40%, protein 1 g/kgBB/hari
 IVFD Nacl 0.9% 1500 dalam 6 jam (I)
Nacl 0.9% 1500 dalam 18 jam (II)
 Omeprazole 3 x 1 amp IV
 Metroclorpropamide 3 x 1 amp IV
 Cotrimoxazole 1 x 400 mg PO
 Periksa CD4, viral load
 Periksa amilase , lipase , SGOT , SGPT
 Periksa VDRL, TPHA
 R/ARV
 USG Acute abdomen
 Rawat ruang biasa

DIAGNOSIS KERJA
 Gastropati HIV DD/ Gastroesophageal reflux disease
Chronic pancreatitis
 HIV Stadium IV dengan malnutrisi berat
 LAPORAN JAGA
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU PENYAKIT DALAM
Telp. (022) 2034953-55

Dehidrasi berat ec hiponatremia ec GI loss diperberat intake kurang

 Anemia inflamasi diberberat defisiensi fe ec susp. Chronic occult GI bleeding

TATALAKSANA
 Bedrest
 Diet rendah serat 1500 kkal/hari, KH:L 60:40%, protein 1 g/kgBB/hari
 IVFD Nacl 0.9% 1500 dalam 6 jam (I)
Nacl 0.9% 1500 dalam 18 jam (II)
 Omeprazole 3 x 1 amp IV
 Metroclorpropamide 3 x 1 amp IV
 Cotrimoxazole 1 x 400 mg PO
 Periksa CD4, viral load
 Periksa amilase , lipase , SGOT , SGPT
 Periksa VDRL, TPHA
 R/ARV
 USG Acute abdomen
Rawat ruang biasa

KEPUTUSAN MORNING REPORT

Evaluator,

Andri Reza Rahmadi, dr., SpPD-KR, M. Kes

Mengetahui,
Jaga 2 Emergensi Jaga 1A Junior Supervisor on-site

Martina, dr. Ariseno, dr. Putri Vidyaniati, dr., SpPD

Mely Mudjahidah, dr., SpPD