Oku Timur, Oktober 2021

Nomor : Kepada
Lampira : 1 (satu) bendel Yth. Bapak Bupati
n : Permohonan Izin Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Perihal Operasioanal klinik Cq.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Di-
Martapura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Operasional Klinik
Pratama( Perubahan ) dengan data sebagai berikut :

I. Data Pemohon
Nama : Sulilo Budi Utomo
Nomor KTP :1608070504770002
Alamat : Kutosari Rt.004 Rw.002 Kec.Belitang III
Nomor Telpon/ Hp : 081377851213
II. Data Klinik
Nama Klinik : Klinik Griya Sehat
Alamat Klinik : Jl. Raya Kutosari Rt.004 Rw.002 Kec.Belitang III
Nomor Telpon : 081377851213
Kepemilikan : Badan Usaha
Penyelenggaraan : Rawat Inap
III. Data badan Usaha
Nama Perusahaan : CV.KLINIK GRIYA SEHAT
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Kutosari Rt.004 Rw.002 Kec.Belitang III
Nomor telpon : 081377851213
NPWP : 41.636.296.0-302.000

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan persyaratan izin :

1. Surat permohonan
2. Foto copy Akte Notaris pendirian Klinik berbadan hukum
3. Rekomendasi Kepala Puskesmas Wilayah kerja Klinik
4. Foto copy KTP dan NPWP pemohon
5. Foto copy NPWP Klinik/CV
6. Surat keterangan domisili usaha dari desa
7. Foto copy izin mendirikan bangunan ( IMB )
8. Surat pernyataan pengelolaan air limbah
9. Profil Klinik
10.Surat pernyataan mematuhi Peraturan Perudang-undangan yang berlaku
11.Surat pernyataan sanggup melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan
peraturan Perudang-undangan yang berlaku
12.SK Penunjukan sebagai Dokter Penanggung Jawab
13.Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Oku Timur

Demikian surat permohonan ini, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih

Hormat Kami
Pemohoan

Susilo Budi Utomo

 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susilo Budi Utomo,S.Kep

Tempat/ Tanggal Lahir : Harjomulyo, 05 – 04 – 1977
Alamat : Kutosari Rt.004 Rw.002 Kec.Belitang III

Sebagai Pimpinan di Klinik :

Nama : Klinik Griya Sehat
Alamat : Jl. Raya Kutosari Rt.004 Rw.002 Kec.Belitang III

Dengan ini menyatakan akan mematuhi Peraturan dan Perundang – Undangan yang
berlaku. Dimulai sejak Klinik tersebut melaksanaka kegiatan/ operasional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Oku Timur, Oktober 2021
Yang membuat pernyataan

Susilo Budi Utomo,S.Kep

 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susilo Budi Utomo,S.Kep

Tempat/ Tanggal Lahir : Harjomulyo, 05 – 04 – 1977
Alamat : Kutosari Rt.004 Rw.002 Kec.Belitang III

Sebagai Pimpinan di Klinik :

Nama : Klinik Griya Sehat
Alamat : Jl. Raya Kutosari Rt.004 Rw.002 Kec.Belitang III

Dengan ini menyatakan akan Melaksanakan Kegiatan sesuai Peraturan dan

Perundang – Undangan yang berlaku. Dimulai sejak Klinik tersebut melaksanaka
kegiatan/ operasional.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Oku Timur, Oktober 2021
Yang membuat pernyataan

Susilo Budi Utomo,S.Kep